兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南

《兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南》2021年2月，中華醫(yī)學會兒科學分會護理學組（籌）與復旦大學附屬兒科醫(yī)院臨床指南制作和評價中心聯(lián)合發(fā)在為兒科人群的靜脈輸液相關問題提供指導意見?！吨改稀废嚓P要點解讀一、組建靜脈輸液治療團隊靜脈輸液治療團隊的建制《指南建議綜合性醫(yī)院若兒科床位<100張醫(yī)院靜脈輸液治療團隊中應包含兒科護士；若兒科床位≥100張，可建立獨立的兒科治療護士可為專職護士，也可由各科室的靜脈輸液治療骨干擔任。靜脈輸液治療團隊的職責《指南推薦從臨床操作質量控制和培訓教育3方面構建靜脈輸液治療團隊的完整職責體系。A臨床操作靜脈輸液治療團隊應能夠有效評估患兒的血管通路條件、留置導管功能、并發(fā)癥情況，以及患兒及其家長的相脈輸液治療團隊成員應能勝任外周靜脈留置針及PICC的管、維護和拔管，并能處理相關并發(fā)癥。B質量控制靜脈輸液治療團隊應對醫(yī)院和（或）科室的靜脈輸液治療質量進行監(jiān)督、考核，對靜脈輸液治療相關不良事件進行PDA改進，推進基于最佳實踐的靜脈輸液治療操作規(guī)范在臨床的實施。C培訓教育靜脈輸液治療團隊應能基于所在醫(yī)院具體情況，依據(jù)相關標準要求和指南推薦，制訂面向全院護士的靜脈輸液治療培訓方案?！吨改稀吠扑]，相關理論培訓應基于系統(tǒng)的課程教學，操作培訓則應提供表單式的操作流程?；純汉图议L教育方面，《指南》建議采用標準化的教育清單實施院內和居家健康教育。二、選擇靜脈輸液裝置原則物理化性質、治療時長等為其選擇合適的靜脈輸液裝置。A年齡階段或疾病狀況在進行輸液裝置選擇時，首先需考慮患兒的年齡階段及疾病狀況。按照年齡將接受靜脈輸液治療的住院患兒分為住腸外營養(yǎng)輸注）患兒。B外周可用藥物和非外周可用藥物在患兒年齡階段或疾病狀況確定后，下一步考慮所用藥物的《指南》中將pH<4.1或pH>9.0的藥物以及滲透濃度的靜脈用藥列為患兒非外周可用藥物，除此以外均為外周可用藥物。C治療時長治療時長為靜脈輸液裝置選擇的第3步考慮因素。根據(jù)患兒接受靜脈輸液治療的時間，將先天性心臟病患兒的治療時長分為短期（<15）和長期（≥15d）；將其余患兒的治療時長分為≤7d、8～14d和1～30三、靜脈輸液裝置的置入和拔除A置管技術推薦經(jīng)頸內靜脈及股靜脈置入中心靜脈導管時采用超聲引導，而在置入外周靜脈留置針時，則不推薦采用超聲引導。此外，為降低針刺操作相關的疼痛評分，為3～18生兒除使用局部麻醉劑外，還應同時給予蔗糖水口服。B穿刺部位選擇如僅考慮降低導管相關血流感染，《指南》建議在新生兒血流感染風險的可能性，非必要條件下，不建議在轉運途中經(jīng)頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等置入中心靜脈導管。C中心靜脈導管的拔除拔管時機《指南》推薦，NICU患兒若發(fā)生革蘭氏陽性或陰性菌所致的中心靜脈導管相關血流感染應盡早拔管；臍靜脈導管如無疑似導管相關血流感染征象最長可留置28d非NICU患兒若發(fā)生金黃色葡萄球菌屬所致的疑似導管相關血流感不建議立即拔管。若置入分體式、硅膠材質PIC，當發(fā)生導管體外斷裂時，可先進行剪管修復，而非立即拔管。拔管相關技術《指南》推薦了中心靜脈導管拔管的標準流程：①拔管前需評估患兒血常規(guī)和凝血功能確認血小板計（PL>×109/<1.的完整性；⑥如導管留置期間曾發(fā)生疑似導管相關血流感染，應做導管頭端培養(yǎng)；⑦拔管過程中如出現(xiàn)拔管困難，應暫停拔管，立即聯(lián)系血管外科和介入專家以尋求幫助。四、靜脈輸液裝置的使用和維護A沖管為降低中心靜脈導管相關血流感染的發(fā)生率，《指南》推薦使用一次性預充式注射器沖管。為延長外周靜脈留置0.5～10U/mL肝素間歇沖管。對留置中心靜脈導管并持續(xù)輸液的患兒，建議采用肝素或低分子肝素（0.～3U/mL）持續(xù)輸注，以降低堵管的發(fā)生率及預防導管相關性血栓發(fā)生。B封管針對兒科重癥監(jiān)護室（PIC期使用腸外靜脈營養(yǎng)的腸衰竭人群可選用?；橇_定乙醇、抗生素或尿激酶封管，以預防中心靜脈導管相關血流感染。其預防效果由好到差依次為?；橇_定、乙醇、抗生素和尿激酶。C相關耗材的選擇靜脈過濾器《指南》推薦在置入中心靜脈導管的NIU人群中使用靜脈過濾器，以減少血栓、敗血癥或新生兒壞死性小腸結腸炎的發(fā)生。導管敷貼《指南》不推薦使用含銀敷貼固定導管來預防導管相關血流感染。使用思樂扣配合聚氨酯透明敷貼、組織粘合劑配影響。導管涂層《指南推薦可選用抗生素涂層導管以降低導管相關血流感染：①活動性全身感染（血培養(yǎng)結果陽性或系統(tǒng)的感染癥狀和體征）；②有病歷記載的中心靜脈狹窄或閉塞，或既往發(fā)生過導管相關血流感染；③收治于重癥監(jiān)護病房；④診斷為腸功能衰竭、復雜性先天性心臟病或腎功能衰竭；⑤接受小腸、肝臟、多臟器或骨髓移植。五、靜脈輸液裝置相關并發(fā)癥A中心靜脈導管相關血流感染危險因素了PICU患兒NICU患兒以及普通患兒發(fā)生中心靜脈導管相關血流感染的危險因素。①PICU患兒：體質量8，診斷為心臟疾病、腫瘤或外營養(yǎng)，使用體外膜肺氧合(ECMO)、機械通氣，存在股靜脈置管、留置中心靜脈導管數(shù)１根或長期置管。②NICU患兒：使用腸外營養(yǎng)，經(jīng)股靜脈置管及置管時間>21③血液腫瘤患兒：化療期間中性粒細胞絕對值<0.5×109/L輸注血制品靜脈導管④普通患兒：有血流感染史，有上肢靜脈或下肢靜脈置管。預防措施《指南》推薦采取以下集束化措施以有效降低中心靜脈導管相關血流感染的發(fā)生率：①執(zhí)行手衛(wèi)生；②置管過程中實施最大無菌屏障；③采用濃度>0.2%、70%的酒精、碘或碘伏作為皮膚消毒劑；④每日評估導管留置的必要性，及時拔除不必要的導管；⑤根據(jù)患兒情況選擇最佳置管部位（非股靜脈）。B導管相關性血栓危險因素患兒診斷為急性白血病、膿毒癥、單心室，使用腸外營能障礙（導管堵塞，無法經(jīng)導管抽出回血），導管留置時間長等均是導管相關性血栓的重要危險因素。預防措施 相關證據(jù)顯示，選擇左側或右側肢體置管對深靜脈血栓的發(fā)生并無影響?！吨改稀吠扑]在置入中心靜脈導管時可按照頸內靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及股靜脈的順序選擇置入導管。處理措施 《指南》建議，根據(jù)影像學檢查診斷的無癥狀血栓無需特殊治療，僅