第4節(jié)骨腫瘤課件

第4節(jié)骨腫瘤贛醫(yī)三附院骨科胡超華1第4節(jié)骨腫瘤贛醫(yī)三附院骨科122骨腫瘤凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，不論是原發(fā)性，還是繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，均統(tǒng)稱為骨腫瘤。3骨腫瘤凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，不論是原發(fā)性發(fā)病情況發(fā)病年齡很有意義的骨肉瘤：多發(fā)生于兒童和青少年骨巨細(xì)胞瘤：主要發(fā)生于成人解剖部位也有重要意義多見于長骨的干骺端：股骨下端、脛骨上端、肱骨上端骨骺：通常很少受影響4發(fā)病情況發(fā)病年齡很有意義的4

骨腫瘤的發(fā)病率

38959例骨腫瘤發(fā)病率及性質(zhì)

原發(fā)良性骨腫瘤2169155.7%原發(fā)惡性骨腫瘤1079127.69%瘤樣病變436911.3%轉(zhuǎn)移瘤21085.4%5

原發(fā)良性骨腫瘤骨軟骨瘤（３８.５％）骨巨細(xì)胞瘤（１８.４％）軟骨瘤（１４.６％）6原發(fā)良性骨腫瘤骨軟骨瘤（３８.５％）6原發(fā)惡性骨腫瘤骨肉瘤44.6%軟骨肉瘤14.2%纖維肉瘤６.６％骨髓瘤６％尤文肉瘤４.６％惡性骨巨細(xì)胞瘤４％

7原發(fā)惡性骨腫瘤骨肉瘤44.6%7

部位

１股骨下端、脛骨上端（惡性）２脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性骨腫瘤）３膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼（良性）

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臨床表現(xiàn)疼痛與壓痛局部腫塊和腫脹功能障礙病理骨折9臨床表現(xiàn)疼痛與壓痛91．疼痛與壓痛

疼痛是生長迅速的腫瘤最顯著的癥狀良性腫瘤多無疼痛，例外：如骨樣骨瘤惡性腫瘤幾乎均有局部疼痛101．疼痛與壓痛102．局部腫塊和腫脹

良性腫瘤常表現(xiàn)為質(zhì)硬而無壓痛的腫塊，生長緩慢（以年為單位）惡性腫瘤多見腫脹迅速（以月為單位），局部血管怒張112．局部腫塊和腫脹111212良性骨腫瘤惡性骨腫瘤13良性骨腫瘤惡性骨腫瘤133．功能障礙和壓迫癥狀脊髓腫瘤不論是良、惡性，都可能引起截癱鄰近關(guān)節(jié)的腫瘤，由于疼痛和腫脹而使關(guān)節(jié)功能障礙若腫瘤有豐富的血管，局部皮膚可發(fā)熱，淺靜脈怒張143．功能障礙和壓迫癥狀144．病理性骨折輕微外傷引起病理性骨折。某些骨腫瘤的首發(fā)癥狀惡性骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移癌的并發(fā)癥154．病理性骨折1516165.全身癥狀晚期惡性骨腫瘤：貧血、消瘦、食欲差、體重下降、低熱。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移多見，淋巴轉(zhuǎn)移偶見（骨組織淋巴系統(tǒng)相對不發(fā)達(dá)）175.全身癥狀17骨腫瘤晚期，惡病質(zhì)病人18骨腫瘤晚期，惡病質(zhì)病人18診斷X線表現(xiàn)CT和MRI病理檢查生化測定19診斷X線表現(xiàn)19診斷骨腫瘤的診斷必須是臨床、影像和病理三結(jié)合此外，生化測定也是一種必要的輔助診斷手段20診斷骨腫瘤的診斷必須是臨床、影像和病理三結(jié)合201.影像學(xué)檢查X線表現(xiàn):骨與軟組織的X線表現(xiàn)往往反映了骨腫瘤的基本病變。

骨破壞：溶骨型、成骨型、混合型Codman三角

“蔥皮”現(xiàn)象

“日光射線”

211.影像學(xué)檢查X線表現(xiàn):骨與軟組織的X線表現(xiàn)往往反映了骨腫瘤溶骨性破壞：有些生長迅速的惡性腫瘤很少有反應(yīng)骨，X線片表現(xiàn)為溶骨性缺損，骨質(zhì)破壞。22溶骨性破壞：22成骨性改變:有一些原發(fā)性腫瘤，如前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，可激發(fā)骨的成骨性反應(yīng)。

23成骨性改變:23Codman三角：惡性骨腫瘤的病灶不規(guī)則，呈蟲蛀樣，密度不規(guī)則，界限不清，若骨膜被腫瘤頂起，骨膜下產(chǎn)生新骨，呈現(xiàn)出三角形的骨膜反應(yīng)陰影，稱為Codman三角，多見于骨肉瘤。

24Codman三角：24Codman三角日光射線25Codman三角日光射線25“蔥皮”現(xiàn)象：若骨膜的掀起呈階段性，可形成同心圓或板層排列的骨沉積，X線平片表現(xiàn)為“蔥皮”現(xiàn)象，多見于尤因肉瘤。26“蔥皮”現(xiàn)象：26蔥皮樣改變27蔥皮樣改變27“日光射線”：若惡性腫瘤生長迅速，超出骨皮質(zhì)范圍，同時血管隨之長入，腫瘤骨與反應(yīng)骨沿放射狀血管方向沉積，表現(xiàn)為“日光射線”形態(tài)。

28“日光射線”：28日光射線29日光射線29良性骨腫瘤X線表現(xiàn)1.局限性、邊緣整、界限清，常有硬化圈2.囊性骨破壞3.皮質(zhì)一般不受累，可壓迫變薄4.鄰近骨骼受壓、凹陷、彎曲5.一般無骨膜反應(yīng)6.骨破壞區(qū)內(nèi)可有不規(guī)則鈣化影響7.軟組織不受侵犯30良性骨腫瘤X線表現(xiàn)1.局限性、邊緣整、界限清，常有硬化圈3惡性X線表現(xiàn)1.骨破壞、不規(guī)則、邊緣模糊不清2.軟骨破壞、關(guān)節(jié)脫位3.瘤骨形成，瘤軟組織形成（放射狀）4.皮質(zhì)變薄、中斷、消失5.骨膜反應(yīng)：78%惡性腫瘤有骨膜反應(yīng)6.Codman三角（并非惡性專有）31惡性X線表現(xiàn)1.骨破壞、不規(guī)則、邊緣模糊不清31X線平片:正、側(cè)位X線平片是不可缺少的診斷手段之一。惡性骨腫瘤常規(guī)拍胸片，了解有無肺轉(zhuǎn)移。CT:可提供病損的橫斷面影像，因而對骨腫瘤可確定瘤骨以及軟組織病變的范圍。核磁共振（MRI）:能更清楚反映軟組織的累及范圍。ECT:99m锝骨顯像,可明確病損范圍以及轉(zhuǎn)移病灶。32X線平片:32CT顯示腫瘤與骨髓腔的關(guān)系33CT顯示腫瘤與骨髓腔的關(guān)系33MRI顯示骨巨細(xì)胞瘤的病變范圍及軟組織侵犯程度34MRI顯示骨巨細(xì)胞瘤的病變范圍及軟組織侵犯程度34前列腺癌轉(zhuǎn)移灶平片僅表現(xiàn)為局部的骨質(zhì)硬化35前列腺癌轉(zhuǎn)移灶平片僅表現(xiàn)為局部的骨質(zhì)硬化352．病理檢查

這是骨腫瘤最后確診的唯一可靠檢查，分為穿刺活檢和切開活檢兩種。（1）穿刺活檢：此法簡單、出血少、正常間室屏障受干擾小、瘤細(xì)胞不易散落、較少造成病理性骨折，多用于脊柱及四肢的溶骨性病損。（2）切開活檢：分為切取式和切除式兩種。軟組織的腫瘤可在術(shù)中作冰凍切片，立即得出病理報告；帶骨的硬標(biāo)本需經(jīng)脫鈣后石蠟包埋再作切片（石蠟切片）。362．病理檢查這是骨腫瘤最后確診的唯一可靠檢查，分為穿刺活檢37373.生化測定

凡患有惡性腫瘤的病人，除全面化驗檢查，包括血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能等外，還必須對血鈣、血磷、堿性磷酸酶和酸性磷酸酶進行測定。凡骨有迅速破壞時，如廣泛溶骨性轉(zhuǎn)移，血鈣往往升高;血清堿性磷酸酶反映成骨活動，故成骨性腫瘤；如骨肉瘤，有明顯升高；男性酸性磷酸酶的升高提示轉(zhuǎn)移瘤來自晚期的前列腺癌。尿Bence－Jones蛋白陽性可能為漿細(xì)胞骨髓瘤。383.生化測定凡患有惡性腫瘤的病人，除全面化驗檢查，包括血、良性與惡性骨腫瘤的鑒別良性骨腫瘤惡性骨腫瘤病史成年，生長慢，無癥狀青少年，腫塊生長極快，疼痛嚴(yán)重、發(fā)熱、消瘦

局部癥狀腫塊無壓痛、皮膚正常、無轉(zhuǎn)移

腫塊有壓痛，皮膚發(fā)熱，

靜脈怒張，晚期有轉(zhuǎn)移X線所見

邊緣清楚，無骨膜反應(yīng)

邊緣不清楚，骨質(zhì)有破壞，骨膜反應(yīng)明顯化驗正常貧血，堿性磷酸酶可增高等細(xì)胞形態(tài)近乎正常異型的多，大小不等核大深染，有核分裂39良性與惡性骨腫瘤的鑒別良性骨腫瘤惡性骨腫瘤病史成年，生長外科分期外科分級（grade，G）：G指組織學(xué)分級

良性（G0）；低度惡性（G1）；高度惡性（G2）。

外科區(qū)域（territory，T）：T是指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為分界。TO：囊內(nèi)；T1:間室內(nèi)；T2：間室外。區(qū)域性或遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移（metastasis，M）：M是指腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。M0：無轉(zhuǎn)移；M1：轉(zhuǎn)移。按G、T、M所組成的外科分期系統(tǒng)，可以分出良、惡性骨腫瘤的不同程度，指導(dǎo)治療。40外科分期外科分級（grade，G）：40治療刮除植骨術(shù)切除術(shù)截除術(shù)截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)41治療刮除植骨術(shù)41治療

良性骨腫瘤：手術(shù)治療惡性骨腫瘤：以手術(shù)為主的綜合治療術(shù)前與術(shù)后

化療放療免疫治療中藥熱療（包括微波、超聲治療）手術(shù)原則應(yīng)按外科分期來選擇手術(shù)界限和方法，盡量達(dá)到既切除腫瘤，又保全肢體。42治療良性骨腫瘤：手術(shù)治療42腫瘤反應(yīng)區(qū)局部術(shù)式的Enneking分類43腫瘤反應(yīng)區(qū)局部術(shù)式的Enneking分類43良性骨腫瘤的治療依據(jù)分期分級部位轉(zhuǎn)移治療要求1G0T0M0

囊內(nèi)手術(shù)2G0T1M0

邊緣或囊內(nèi)手術(shù)+有效輔助治療3G0T2M0

廣泛或邊緣手術(shù)+有效輔助治療44良性骨腫瘤的治療依據(jù)分期分級部位轉(zhuǎn)移惡性骨腫瘤的治療依據(jù)分期分級部位轉(zhuǎn)移治療要求ⅠAG1T1M0

廣泛手術(shù):廣泛局部切除ⅠBG1T2M0

廣泛手術(shù):截肢ⅡAG2T1M0

根治性整塊切除+其他治療ⅡBG2T2M0

根治性截肢+其他治療ⅢAG1~2T1M1

根治切除或姑息手術(shù)+其他治療ⅢBG1~2T2M1

根治解脫或姑息手術(shù)+其他治療45惡性骨腫瘤的治療依據(jù)分期分級部位轉(zhuǎn)移一、骨樣骨瘤（osteoidosteoma）一個孤立性、圓形的、成骨性的良性腫瘤。少見、良性，屬G0T0M0；好發(fā)兒童和少年，好發(fā)部位以下肢長骨為主；病理特征是有一個圓或卵圓的瘤巢，被反應(yīng)骨包圍，生長潛能有限，直徑很少超過1cm；疼痛是主要癥狀，可用阿司匹林止痛應(yīng)手術(shù)治療，將瘤巢及其外圍的骨組織徹底清除，效果好。46一、骨樣骨瘤（osteoidosteoma）一個孤立性、圓47474848

骨樣骨瘤上圖：脛骨干前方骨皮質(zhì)內(nèi)有一直徑約lcm之瘤巢，周圍骨質(zhì)致密、硬化，且局部骨皮質(zhì)增生。下圖：成骨細(xì)胞圍繞范圍大小不等的成片骨樣組織，其間散在多核巨細(xì)胞?！?0049骨樣骨瘤下圖：成骨細(xì)胞圍繞范49505019歲，男性，大腿痛瘤巢5119歲，男性，大腿痛瘤巢51二、骨巨細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)治療52二、骨巨細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)52二、

骨巨細(xì)胞瘤

（giantcelltumor）

很可能起源于骨髓結(jié)締組織間充質(zhì)細(xì)胞一種潛在惡性或介于良惡之間的溶骨性腫瘤好發(fā)年齡20～40歲，性別差異不大好發(fā)部位為股骨下端和脛骨上端53二、

骨巨細(xì)胞瘤

（giantcelltumor）骨巨細(xì)胞瘤的分級

Jaffe按分化程度分為三級：I級：基質(zhì)細(xì)胞稀疏，核分裂少，多核巨細(xì)胞甚多；II級：基質(zhì)細(xì)胞多而密集，核分裂較多，多核巨細(xì)胞數(shù)目減少；III級：以基質(zhì)細(xì)胞為主，核異形性明顯，分裂極多，多核細(xì)胞很少。

54骨巨細(xì)胞瘤的分級Jaffe按分化程度分為三病理Ⅱ級

中圖：多核巨細(xì)胞體

小，其間單核基質(zhì)細(xì)胞量多而致密。有的部位細(xì)胞呈梭形，束狀排列。×l00病理I級下圖：多核巨細(xì)胞量多，中等大小、核少，基質(zhì)細(xì)胞較疏松。

×100病理Ⅲ級上圖：基質(zhì)細(xì)胞致密多呈梭形，核肥大而淡染，常見異形核、巨核。核分裂多見。多核巨細(xì)胞少，體小而核少?！?0055病理Ⅱ級

中圖：多核巨細(xì)胞體

小，其間單核基質(zhì)細(xì)胞量多而致密臨床表現(xiàn)主要的癥狀為疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)活動受限；X線表現(xiàn)：骨端偏心性溶骨性破壞而無骨膜反應(yīng)，骨皮質(zhì)膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變；56臨床表現(xiàn)主要的癥狀為疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)活動受限；56骨巨細(xì)胞瘤上圖：股骨下端呈偏心性之卵園形透光區(qū)，其中可見少許殘留骨嵴。破壞區(qū)之邊界清晰，骨皮質(zhì)尚完整。下圖：橈骨遠(yuǎn)端呈膨脹性、皂泡狀透光區(qū)，其中有多數(shù)殘留骨嵴。因膨脹顯著而骨皮質(zhì)菲薄，部分缺損。57骨巨細(xì)胞瘤57585859596060616162626363治療切刮術(shù)加滅活切除或節(jié)段截除術(shù)假體植入術(shù)64治療切刮術(shù)加滅活64656566666767預(yù)后-有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者68預(yù)后-有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者68696970707171三、骨肉瘤（osteosarcoma）一種最常見的惡性骨腫瘤特點：惡性瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織，故也稱為成骨肉瘤好發(fā)于青少年，好發(fā)于干骺端（股骨遠(yuǎn)端、股骨近端和肱骨近端）72三、骨肉瘤（ost