糖尿病患者的圍術(shù)期管理課件

糖尿病患者的圍術(shù)期管理河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院宋子賢糖尿病患者的圍術(shù)期管理河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院糖尿病是以高血糖為特征的碳水化合物異常代謝的數(shù)種綜合征。它與胰島素分泌的相對(duì)或絕對(duì)不足有關(guān)。糖尿病是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，有25％～50％的糖尿病患者一生中由于各種原因需手術(shù)治療，外科手術(shù)的老年患者10％～15％合并糖尿病。糖尿病是以高血糖為特征的碳水化合物異常代謝的數(shù)種綜合征。它與一、糖尿病的分型目前，糖尿病按病因分為1型和2型，而不是按發(fā)病年齡或治療方法來(lái)分型。1型糖尿病特點(diǎn)是胰島β細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，這種破壞主要是自身免疫所介導(dǎo)。1型糖尿病患者絕對(duì)需要胰島素治療，否則會(huì)出現(xiàn)酮癥酸中毒。2型糖尿病約占糖尿病患者的90％，其特點(diǎn)是不同程度的胰島素分泌不足和胰島素抵抗。一、糖尿病的分型目前，糖尿病按病因分為1型和2型，而不是按發(fā)二、診斷空腹（8h）血糖水平＞126mg/dl(7.0mmol/L)；糖尿病癥狀（多飲、多尿、不明原因體重減輕）；伴有隨機(jī)血糖水平＞200mg/dl(11.1mmol/L)或口服糖耐量（相當(dāng)于75g無(wú)水葡萄糖溶于水中）2h后血糖水平＞200mg/dl(11.1mmol/L)。空腹血糖100～125mg/dl（5.6～6.9mmol/L）之間定義為“受損”。二、診斷空腹（8h）血糖水平＞126mg/dl(7.0mmo三、治療從1型和2型糖尿病患者的研究提示，血糖控制與微血管并發(fā)癥：如視網(wǎng)膜病變，腎病和神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展之間存在因果關(guān)系。三、治療從1型和2型糖尿病患者的研究提示，血糖控制與微血管并促胰島素分泌劑分類常用藥品備注磺脲類第一代甲苯磺丁脲（D860）第二代格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列吡嗪控釋片（瑞易寧）、格列齊特（達(dá)美康）、格列齊特緩釋片（達(dá)美康緩釋片）、格列喹酮（糖適平）、格列美脲（亞莫利）非磺脲類瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（唐力）雙胍類苯乙雙胍（降糖靈*）、二甲雙胍（格華止）等*：基本不用α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平、拜唐蘋）、伏格列波糖（倍欣）噻唑烷二酮類羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾可拓、艾?。?促胰島素分泌劑分類常用藥品備注磺脲類第一代甲苯磺丁脲（D8胰島素分類分類常用藥品動(dòng)物胰島素速效普通胰島素中效低精蛋白鋅胰島素長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素人胰島素速效生物合成人胰島素（R）（諾和靈R）、重組人胰島素（優(yōu)泌林R）中效精蛋白人胰島素（N）（諾和靈N）、精蛋白鋅重組人胰島素（優(yōu)泌林N）預(yù)混精蛋白人胰島素（30R）（諾和靈30R）、精蛋白人胰島素（50R）（諾和靈50R）、精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（優(yōu)泌林70/30）胰島素類似物速效門冬胰島素（諾和銳）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）長(zhǎng)效甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）、地特胰島素（諾和平）預(yù)混門冬胰島素30（諾和銳30）、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（優(yōu)泌樂(lè)25）腸促胰素-艾塞那肽（百泌達(dá)）、利拉魯肽（諾和力）、磷酸西格列汀（捷諾維）7胰島素分類分類常用藥品動(dòng)物胰島素速效普通胰島素中效低精蛋白鋅四、糖尿病患者的終末器官功能障礙心血管疾?。弘m然許多代謝性疾病合并心血管疾病，但是以糖尿病最為常見(jiàn)。它增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如高血壓、冠心病、充血性心衰、腦血管疾病和外周血管疾病，患者在臨床上呈“靜息性”心肌缺血或梗死。四、糖尿病患者的終末器官功能障礙心血管疾病：雖然許多代謝性疾圍術(shù)期臨床危險(xiǎn)因素包括糖尿病、缺血性心臟病史、代償性或既往有心力衰竭、腦血管疾病或肝、腎功能不全，遇此情況，必須進(jìn)行嚴(yán)格的心臟檢查。圍術(shù)期臨床危險(xiǎn)因素包括糖尿病、缺血性心臟病史、代償性或既往有腎臟?。禾悄虿』颊叱３霈F(xiàn)腎臟功能障礙。在臨床工作中盡量避免使用有潛在腎毒性的藥物。其他：糖尿病患者常見(jiàn)周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。周圍神經(jīng)病變?nèi)缒┥倚陨窠?jīng)類。自主神經(jīng)病變可能減弱機(jī)體對(duì)低血壓的代償性心血管反應(yīng)，易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。自主神經(jīng)病變也可能導(dǎo)致胃輕癱，使糖尿病患者易發(fā)生肺誤吸。腎臟?。禾悄虿』颊叱３霈F(xiàn)腎臟功能障礙。在臨床工作中盡量避免使五、糖尿病的急性并發(fā)癥

代謝改變的高血糖及低血糖是嚴(yán)重并發(fā)癥，重者可危及生命。血糖過(guò)高可能與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和非酮癥高滲狀態(tài)（NKHS）有關(guān)。五、糖尿病的急性并發(fā)癥代謝改變的高血糖及低血糖（一）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

是一種危及生命的并發(fā)癥（死亡率5～10％）主要見(jiàn)于1型糖尿病患者，由胰島素缺乏引起，以高血糖、脫水、高滲以及繼發(fā)酮體為臨床癥狀。誘因如感染、手術(shù)應(yīng)激、創(chuàng)傷和缺乏胰島素治療。

酮體產(chǎn)生常引起大潮氣量的過(guò)度通氣“水果香味”的呼吸惡心嘔吐。（一）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是一種危及生命存在大量液體不足（＞5升），不能進(jìn)食，惡心嘔吐，出汗，過(guò)度通氣引起隱性丟失，滲透性利尿。低血壓：常常是脫水所致。血鉀增高：酸中毒時(shí)與血鉀向外轉(zhuǎn)移和組織分解有關(guān)。及時(shí)監(jiān)測(cè)鈉、磷、和鎂離子變化，及時(shí)補(bǔ)充。存在大量液體不足（＞5升），不能進(jìn)食，惡心嘔吐，出汗，過(guò)度通DKA的治療：處理重點(diǎn)是清除誘因，液體復(fù)蘇，控制糖代謝和補(bǔ)充電解質(zhì)。常規(guī)監(jiān)測(cè)，建立動(dòng)脈通路用于適時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，抽取血?dú)?。中心靜脈置管，用于補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。DKA的治療：處理重點(diǎn)是清除誘因，液體復(fù)蘇，控制糖代謝和補(bǔ)充積極補(bǔ)充液體，第一小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)充1～3升，開(kāi)始可用生理鹽水，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整電解質(zhì)用量，適時(shí)補(bǔ)充膠體。根據(jù)血糖結(jié)果，調(diào)整胰島素用量。在血糖接近200mg/dl輸注葡萄糖。積極補(bǔ)充液體，第一小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)充1～3升，開(kāi)始可用生理鹽水，根（二）非酮癥高滲狀態(tài)（NKHS）

非酮癥性高滲狀態(tài)主要發(fā)生于應(yīng)激、感染或其它疾病的2型糖尿病患者。與DKA患者相比，其脫水、高滲和高血糖更為明顯。一般可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)改變，意識(shí)不清、昏迷、癲癇發(fā)作等。雖沒(méi)有酮體產(chǎn)生，但嚴(yán)重脫水可致明顯低血壓，從而導(dǎo)致酸中毒。（二）非酮癥高滲狀態(tài)（NKHS）非酮癥性高滲狀態(tài)

低血容量、血液高粘滯度及低血壓可誘發(fā)血栓形成。

液體復(fù)蘇是治療關(guān)鍵。最好在24小時(shí)內(nèi)糾正高血糖及高滲狀態(tài)。低血容量、血液高粘滯度及低血壓可誘發(fā)血栓形成。（三）低血糖癥低血糖定義為血糖＜50mg/dl(2.8mmol/L)。常表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變，重者昏迷致死亡。病人常處于兒茶酚胺升高的應(yīng)激狀態(tài)，在全麻下不易識(shí)別，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖。（三）低血糖癥低血糖定義為血糖＜50mg/dl(2.8mmo其因，胰島素應(yīng)用不足，適量或長(zhǎng)效胰島素殘余作用，熱量攝入過(guò)少等。先靜脈輸50％葡萄糖25～50ml，連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整用量。其因，胰島素應(yīng)用不足，適量或長(zhǎng)效胰島素殘余作用，熱量攝入過(guò)少六、重癥患者圍術(shù)期血糖控制回顧性研究結(jié)果顯示，高血糖患者預(yù)后差。對(duì)26項(xiàng)成人中風(fēng)患者研究的系統(tǒng)性回顧分析，高血糖可使病人術(shù)后死亡率增加。高血糖與預(yù)后不良存在著因果關(guān)系六、重癥患者圍術(shù)期血糖控制回顧性研究結(jié)果顯示，高血糖患者預(yù)后VandenBergne及其同事在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中比較了成年危重患者靜脈內(nèi)強(qiáng)化胰島素與常規(guī)療法的效果。強(qiáng)化組死亡率、血液感染率顯著降低（P＜0.04）（目標(biāo)血糖80～110mg/dl）。VandenBergne及其同事在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一項(xiàng)3500多例接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的糖尿病患者的研究顯示，通過(guò)實(shí)施靜脈內(nèi)胰島素管理策略，血糖控制得以改善，死亡率絕對(duì)下降37％，并且感染并發(fā)癥降低。一項(xiàng)3500多例接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的糖尿病患者的研究顯示，通血糖控制不滿意的糖尿病患者，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率是正常人群的5倍。糖尿病患者圍術(shù)期的應(yīng)激狀態(tài)和藥物使用會(huì)加重代謝紊亂。血糖控制不滿意的糖尿病患者，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率是正常人群的在應(yīng)激狀態(tài)下，患者體內(nèi)兒茶酚胺、胰高糖素、生長(zhǎng)激素及糖皮質(zhì)激素等胰島素拮抗激素分泌會(huì)增多，從而抑制了胰島素的分泌，降低了胰島素的敏感性，促進(jìn)糖原分解和糖異生，脂肪與蛋白質(zhì)分解增加，游離脂肪酸水平升高，使血糖控制更困難。在應(yīng)激狀態(tài)下，患者體內(nèi)兒茶酚胺、胰高糖素、生長(zhǎng)激素及糖皮質(zhì)激

加上術(shù)后禁食狀態(tài)、系統(tǒng)性感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)以及使用影響血糖藥物等，使術(shù)后血糖調(diào)控難度更大，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致低血糖、糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷。加上術(shù)后禁食狀態(tài)、系統(tǒng)性感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)以及使用中小手術(shù)可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手術(shù)可使血糖升高2.05～4.48mmol/L；麻醉劑可使血糖升高0.55～2.75mmol/L。血糖高于11.1mmol/L將影響傷口愈合。中小手術(shù)可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手術(shù)可使血圍手術(shù)期的糖尿病患者血糖值應(yīng)控制在5.6～11.2mmol/L，尿糖（+）～（++）。對(duì)于危重患者，強(qiáng)化胰島素治療、嚴(yán)格的血糖控制目前尚有爭(zhēng)議。當(dāng)前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，危重患者需維持血糖在合適的水平（7.8～10.0mmol/L），并應(yīng)盡量減少血糖波動(dòng)。圍手術(shù)期的糖尿病患者血糖值應(yīng)控制在5.6～11.2mmol七、三階段控制血糖手術(shù)前處理術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)及胰島素應(yīng)用術(shù)后處理

七、三階段控制血糖手術(shù)前處理（一）手術(shù)前處理1.擇期性手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3-7天入院，常規(guī)檢查入院后1-2天內(nèi)完成。已知糖尿病者，內(nèi)分泌科會(huì)診：①糖尿病病程②血糖控制情況③是否并有DM并發(fā)癥，尤其是冠心病、高血壓、神經(jīng)病變、腎病等29（一）手術(shù)前處理1.擇期性手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備29血糖正?；虼笾抡Ｊ莾?nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因素，血糖過(guò)高或過(guò)低及不穩(wěn)定均不利于病情的恢復(fù)。④營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)⑤爭(zhēng)取在術(shù)前3日內(nèi)控制血糖在6.1-8mmol/L水平、尿糖、尿酮（一）。30血糖正常或大致正常是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因素，血糖過(guò)高或過(guò)低及不血糖的控制方法個(gè)體化原則：根據(jù)血糖水平、手術(shù)大小及手術(shù)的急迫程度，選擇不同的方案。（1）若空腹血糖＜8mmol/L，中、小手術(shù)者可不必改變既往的控制方案，只要手術(shù)前嚴(yán)密觀察血糖變化及其代謝改變即可；31血糖的控制方法個(gè)體化原則：根據(jù)血糖水平、手術(shù)大小及手術(shù)的急迫（2）若術(shù)前病人需要經(jīng)非腸道途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持者，可按營(yíng)養(yǎng)液中含糖量的多少，按比例給予相應(yīng)劑量的短效胰島素（1u:2-6g）（無(wú)糖尿病者無(wú)需胰島素），并進(jìn)行血糖監(jiān)控、及時(shí)調(diào)整短效胰島素的用量；32（2）若術(shù)前病人需要經(jīng)非腸道途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持者，可按營(yíng)養(yǎng)液中（3）較大手術(shù)（擇期）：一般均應(yīng)于術(shù)前3天改用基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素10u起）加短效胰島素（4-8u起），將血糖控制至目標(biāo)水平。手術(shù)當(dāng)日將短效胰島素改為靜脈應(yīng)用。33（3）較大手術(shù)（擇期）：一般均應(yīng)于術(shù)前3天改用基礎(chǔ)胰島素（甘（4）有條件者可選用胰島素泵治療，使血糖控制在正?；蚪咏Ｋ健＃?）對(duì)于危重癥及皮下循環(huán)不良者，應(yīng)選擇靜脈滴注。34（4）有條件者可選用胰島素泵治療，使血糖控制在正?；蚪咏？诜幏诸愃幬锓N類代表藥物磺脲類格列美脲(亞莫利)、格列齊特(達(dá)美康)、格列吡嗪(瑞易寧)、格列喹酮(糖適平)噻唑烷二酮類羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾可拓）α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜唐蘋）、伏格列波糖（倍欣）格列奈類瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（唐力）雙胍類二甲雙胍（格華止）35口服藥分類藥物種類代表藥物磺脲類格列美脲(亞莫利)、胰島素分類胰島素種類代表藥物動(dòng)物胰島素豬和牛胰島素人胰島素短效胰島素正規(guī)胰島素（諾和靈R、優(yōu)泌林R）中效胰島素低精蛋白鋅胰島素（諾和靈NPH、優(yōu)泌林NPH）預(yù)混胰島素短效+中效（諾和靈30R、優(yōu)泌林50R）人胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）超短效胰島素谷賴胰島素門冬胰島素（諾和銳）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）預(yù)混胰島素諾和銳30、優(yōu)泌樂(lè)25/7536胰島素分類胰島素種類代表藥物動(dòng)物胰島素豬和牛胰島素來(lái)得時(shí)?簡(jiǎn)單的階梯式劑量調(diào)整方案1、2、3起始劑量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2IUA1C<7%首先鎖定空腹血糖目標(biāo)：FBG<100mg/dl(5.5mmol/L)Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,2001FBG到100mg/dl每次增加2個(gè)單位每3天一次10IU37來(lái)得時(shí)?簡(jiǎn)單的階梯式劑量調(diào)整方案1、2、3起始劑量3天＋2（6）加強(qiáng)心理調(diào)理，緩解及消除應(yīng)激。如術(shù)前給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，減少對(duì)病人的不良刺激等。并爭(zhēng)取備皮等術(shù)前準(zhǔn)備工作安排在術(shù)前晨進(jìn)行，以縮短手術(shù)與備皮間隔。38（6）加強(qiáng)心理調(diào)理，緩解及消除應(yīng)激。如術(shù)前給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物2.急診病人的術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查血糖、電解質(zhì)以免漏診判斷糖尿病的程度及并發(fā)癥的情況（1）

血糖＜13.9mmol/L者控制血糖同時(shí)，立即手術(shù)（2）

血糖≥13.9mmol/L及并有酮癥酸中毒者，應(yīng)積極應(yīng)用短效胰島素靜脈點(diǎn)滴，應(yīng)用胰島素50u加入500ml生理鹽水中，以0.5-5u/h速度，使血糖每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到安全范圍。（3）

嚴(yán)重外傷，大出血立即手術(shù)同時(shí)控制血糖392.急診病人的術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查血糖、電解質(zhì)以免漏診393.手術(shù)方案的制定選擇損傷小、簡(jiǎn)單快捷而又能達(dá)到治療目的的手術(shù)方案，爭(zhēng)取在90分鐘內(nèi)完成手術(shù)。麻醉選擇腰硬，盡量不選全麻，全麻對(duì)病人血糖影響最大，且由于全麻病人意識(shí)不清，低血糖或高滲性昏迷并發(fā)癥不宜被覺(jué)察，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。必須選擇全麻方式方能配合完成手術(shù)者，應(yīng)選擇那些對(duì)血糖影響較小的麻醉劑不用電刀403.手術(shù)方案的制定選擇損傷小、簡(jiǎn)單快捷而又能達(dá)到治療目的的（二）術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)及胰島素應(yīng)用

術(shù)前血糖平穩(wěn)：手術(shù)較小，給無(wú)糖液體即可；大手術(shù)尤其全麻者，GIK液術(shù)前血糖高者：鹽水加胰島素術(shù)中血糖檢測(cè)：每小時(shí)一次快速血糖檢測(cè)：血糖儀41（二）術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)及胰島素應(yīng)用

術(shù)前血糖平穩(wěn)：手術(shù)較小，給無(wú)（三）術(shù)后處理目標(biāo)2周血糖控制達(dá)標(biāo)血糖目標(biāo)水平與術(shù)前基本相同，限于安全范圍目標(biāo)是減低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率2周后繼續(xù)要求達(dá)標(biāo)42（三）術(shù)后處理目標(biāo)42方法術(shù)后2-3小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次術(shù)后禁食者（大、中復(fù)雜手術(shù)，腹部手術(shù)），每日150-250g葡萄糖供能，并適當(dāng)補(bǔ)鉀。胰島素（諾和靈R）按1:3-4供給，靜脈輸入。要檢測(cè)血糖，隨時(shí)調(diào)整劑量，切勿生搬硬套。43方法術(shù)后2-3小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次43腹部手術(shù)，胃腸功能恢復(fù)較慢，應(yīng)等待胃腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。非腹部手術(shù)，盡早恢復(fù)胃腸進(jìn)食。進(jìn)食后胰島素的供給可靜脈應(yīng)用或皮下應(yīng)用。44腹部手術(shù)，胃腸功能恢復(fù)較慢，應(yīng)等待胃腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。4嚴(yán)重感染者，胰島素拮抗，比例提高1:2。感染控制后，調(diào)整至正常比例（一定不可忘記）。血糖較高或不穩(wěn)定者，先調(diào)基礎(chǔ)