疑難病例討論課件

疑難病例討論2020年03月10日疑難病例討論2020年03月10日1病史簡(jiǎn)介患者,男性,26歲,因“腹痛20天”入院。

患者20天前飲酒后出現(xiàn)劍突下疼痛,2~3小時(shí)后轉(zhuǎn)移至臍周痛,呈持續(xù)性脹痛,無放射痛,伴有噯氣、惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物),進(jìn)食后腹痛加重。腹痛與排便、體位無關(guān);無排氣、排便停止;伴低熱,體溫最高37.4℃。既往史:患者有間斷劍突下疼痛7~8年,自服雷尼替丁可以緩解。門診查體:心肺(-),腹軟,下腹壓痛、反跳痛,以右下腹為著,未觸及包塊,移動(dòng)性濁音(-)。血常規(guī)WBC10.7×109/L,N71.8%。

病史簡(jiǎn)介患者,男性,26歲,因“腹痛20天”入院。

2患者于發(fā)病第5天,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗炎治療后體溫降至正常,但腹痛無緩解;以“急性闌尾炎”行“闌尾切除手術(shù)”,術(shù)中見闌尾炎癥不明顯,回腸末端約80cm長(zhǎng)的腸管壁散在充血點(diǎn),似呈炎癥表現(xiàn)。腸系膜散在腫大淋巴結(jié),病理顯示慢性炎癥。術(shù)后3日患者再次出現(xiàn)腹痛,性質(zhì)同前,并伴有腹瀉約10次/日,每次約50ml褐色稀水樣便,帶有紅色絮狀物。多次查便常規(guī)有紅、白細(xì)胞,潛血(OB)(+),血沉7mm/第1h末。腹平片(-),腹部CT示:上部小腸擴(kuò)張,壁厚?；颊哂诎l(fā)病第5天,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗炎治療后體溫降至正常,但腹痛3予禁食水、多種抗生素抗感染和整腸生治療后,病人大便減至3~4次/日,呈紅褐色糊狀便,便常規(guī)仍有大量紅、白細(xì)胞。病程中曾使用氫化可的松100mg×3d,地塞米松2~4mg×5d,患者自覺腹痛較前有所緩解,大便減至1~2次/日,為成形紅褐色軟便。予禁食水、多種抗生素抗感染和整腸生治療后,病人大便減至3~44入院查體:生命體征平穩(wěn),全身皮膚未見皮疹,無口腔潰瘍,心肺(-)。腹部可見臍周部隆起,未見胃腸型及蠕動(dòng)波;臍周部壓痛、反跳痛,無肌緊張,肝脾肋下未及,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音活躍,偶有高調(diào)腸鳴音。關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛,外生殖器無潰瘍,肛查(-)。患者平素易發(fā)生口腔潰瘍,約8次/年,為痛性潰瘍,易愈合。否認(rèn)外陰潰瘍。否認(rèn)結(jié)核病史,其母親在30年前曾患結(jié)核病。入院查體:生命體征平穩(wěn),全身皮膚未見皮疹,無口腔潰瘍,心肺(5討論1.造成該患者反復(fù)腹痛的原因？2.需要進(jìn)一步完善哪些檢查以輔助診療？3.如何防范誤診？討論1.造成該患者反復(fù)腹痛的原因？6反復(fù)腹痛的原因？手術(shù)所見回腸末端病變,排除了急性闌尾炎。考慮診斷有以下可能:(1)Crohn病(2)淋巴瘤(3)血管炎(4)腸結(jié)核(5)感染性腹瀉反復(fù)腹痛的原因？手術(shù)所見回腸末端病變,排除了急性闌尾炎。考慮7進(jìn)一步檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查血沉16mm/第1h末,CRP2.89mg/dl,ASCA、ANCA(-),HLA-B5(-),TB-AB(-),PPD(-),針刺試驗(yàn)(-)。多次尿常規(guī)檢查(-)。結(jié)腸鏡示:進(jìn)鏡達(dá)回腸末端25cm處,見回腸腸壁彌漫性充血水腫,有散在條索和片狀糜爛,有淺潰瘍形成,部分覆暗紅色血痂?；孛ぐ瓿溲[,結(jié)腸黏膜未見異常。診斷:回腸末端彌漫性病變,血管炎?外院病理會(huì)診:(1)闌尾纖維化;(2)符合淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。進(jìn)一步檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查8患者入院后第6天(發(fā)病第26天),相繼于上臂伸側(cè)、雙足踝部出現(xiàn)紫癜樣皮疹,無瘙癢、脫屑。結(jié)腸鏡病理：回腸末端小腸黏膜顯急慢性炎癥,小血管內(nèi)皮腫脹,血管內(nèi)及血管壁見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),符合小血管炎改變。胃鏡:胃竇黏膜花斑;十二指腸球部散在斑片狀充血,球后及降部黏膜未見異常,診斷:慢性淺表性胃炎,十二指腸球部炎。小腸鏡:見片狀充血、水腫,有糜爛,與回腸末端改變相似。診斷:小腸黏膜糜爛性病變,符合過敏性紫癜小腸表現(xiàn)。小腸和皮膚活檢IgA免疫熒光(-)。小腸氣鋇造影:回腸病變,黏膜增厚,蠕動(dòng)差,腸壁欠光整,盲腸充盈欠佳?；颊呷朐汉蟮?天(發(fā)病第26天),相繼于上臂伸側(cè)、雙足踝部出9患者起病后26天出現(xiàn)皮膚紫癜,結(jié)合患者胃鏡、腸鏡表現(xiàn)以及病理結(jié)果,考慮診斷為過敏性紫癜。

過敏性紫癜病理表現(xiàn)為小血管,尤其是毛細(xì)血管后小靜脈血管炎(白細(xì)胞破碎性),免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgA沉積可確診。本患者以腹痛為首發(fā)癥狀,起病后4周左右出現(xiàn)皮膚紫癜,內(nèi)鏡活檢提示符合血管炎,雖然免疫熒光未發(fā)現(xiàn)IgA沉積,但考慮到IgA臨床檢測(cè)假陰性率高,因此過敏性紫癜診斷可以成立。

給予病人潑尼松40mgqd,氯雷他定(開瑞坦)10mg每晚1次后,患者腹痛癥狀逐漸緩解,皮疹消退,復(fù)查糞便潛血多次陰性。患者起病后26天出現(xiàn)皮膚紫癜,結(jié)合患者胃鏡、腸鏡表現(xiàn)以及病理10IgA血管炎IgA血管炎[IgAvasculitis,IgAV；舊稱過敏性紫癜(Henoch-Sch?nleinpurpura,HSP)]過敏性紫癜好發(fā)于3～15歲兒童，是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的過敏性血管炎。本病根據(jù)臨床癥狀分為單純性、腹型(胃腸型)、關(guān)節(jié)型、腎型及混合型5型。通常情況下，腹型過敏性紫癜診斷和治療均不困難，但是如果皮膚紫癜未出現(xiàn)，而腹部癥狀又比較嚴(yán)重，其診斷和治療相當(dāng)棘手。正因?yàn)槿绱?，無皮膚表現(xiàn)的腹型過敏性紫癜，臨床易誤診誤治，被稱為腹痛鑒別診斷中的“幽靈”。IgA血管炎IgA血管炎[IgAvasculitis,I11本病因同源于胚胎發(fā)育的外胚層，可能與變應(yīng)性皮膚血管炎屬于同一個(gè)譜系疾病，其特征為含IgA免疫復(fù)合物的組織沉積，病變活檢顯示小血管炎癥，尤其以毛細(xì)血管后微靜脈最為明顯。本病因同源于胚胎發(fā)育的外胚層，可能與變應(yīng)性皮膚血管炎屬于同一12IgA免疫復(fù)合物沉積IgA免疫復(fù)合物沉積13免疫熒光檢查免疫熒光檢查14皮膚紫癜是診斷腹型過敏性紫癜的重要指標(biāo)，有25.9%的腹型過敏性紫癜以消化道癥狀首發(fā)。皮疹→胃腸道癥狀（

一般8日內(nèi)發(fā)生，可數(shù)周至數(shù)月）胃腸道癥狀→皮疹（最長(zhǎng)可40d，或無皮疹）（更難診斷）如果在發(fā)病后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物，有可能延緩皮膚紫癜的出現(xiàn)，甚至有可能導(dǎo)致皮膚紫癜不出現(xiàn)。皮膚紫癜是診斷腹型過敏性紫癜的重要指標(biāo)，有25.9%的腹型15疑難病例討論ppt課件16疑難病例討論ppt課件17如何防范誤診誤診原因：1.缺乏對(duì)過敏性紫癜復(fù)雜多樣表現(xiàn)認(rèn)識(shí)2.問診及體格檢查不細(xì)致3.缺乏特異性癥狀和體征4.其他原因?qū)е抡`診如何防范誤診誤診原因：18預(yù)防措施1.深化對(duì)過敏性紫癜臨床特