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文檔簡介
基于快速康復外科理論的多模式鎮(zhèn)痛在胸科手術中的應用侯傳新基于快速康復外科理論的多模式鎮(zhèn)痛在胸科手術中的應用侯傳新1丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念,其本人被譽為“快速康復外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本2加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)指為使患者快速康復,在圍手術期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施,以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應,從而減少并發(fā)癥,縮短住院時間,降低再入院風險及死亡風險,同時降低醫(yī)療費用。
。加速康復外科(enhancedrecoveryafter3ERAS術前宣教禁食要求預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛預防VTE體溫控制手術徑路和切口引流麻醉術后鎮(zhèn)痛早期活動防治惡心嘔吐術后營養(yǎng)支持術前術后圍手術期ERAS術前禁食預防性預防鎮(zhèn)痛預防體溫手術徑路引流麻醉術后鎮(zhèn)4ERAS
standsfor
Enhanced
Recovery
After
Surgery采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施,以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激,達到快速康復術后快速康復ERAS
standsfor
Enhanced
Recov5慢性疼痛胸科手術肺炎術后并發(fā)癥肺不張呼吸衰竭低氧血癥47%中度疼痛31%重度和極重度疼痛慢性疼痛胸科手術肺炎術后并發(fā)癥肺不張呼吸衰竭低氧血癥47%中6ERAS能為胸科手術帶來什么?術程非氣管插管全麻無留置尿管、胸管手術(如自發(fā)性氣胸)日間化,24小時出入院術后恢復更快更舒適,安全有效ERAS能為胸科手術帶來什么?術程非氣管插管全麻7加速康復外科研究現(xiàn)狀術后住院時間結腸切除2-4天乳腺部分切除1天膽囊切除手術當日出院髖關節(jié)置換3-4天前列腺切除1-2天肺葉切除1-2天已在許多擇期手術中取得成功加速康復外科研究現(xiàn)狀術后住院時間結腸切除2-4天乳腺部分切除8多模式鎮(zhèn)痛在胸科手術中的應用ppt課件9ERAS的實施離不開麻醉的配合麻醉方法的改進液體治療圍術期疼痛治療預防性鎮(zhèn)痛包括術前、術中和術后多模式鎮(zhèn)痛以局部麻醉技術為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療ERAS的實施離不開麻醉的配合麻醉方法的改進10術后疼痛管理:ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術后病生和康復》中,認為ERAS包括如下要素:BrJAnaesth1997;78:606-17.術后疼痛管理:ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet11預防性鎮(zhèn)痛是多模式康復方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術中和術后是整體“多模式康復方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術后應激和機體消耗,減輕負氮平衡促進腸蠕動恢復……預防性鎮(zhèn)痛是多模式康復方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前12ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;14913什么是“預防鎮(zhèn)痛”
術前
術中
術后
為防止痛覺過敏的發(fā)生,在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生,即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”;早進行術后鎮(zhèn)痛圍手術期預防性鎮(zhèn)痛是通過對患者術前、術中和術后全程的疼痛管理,達到預防中樞和外周敏化的效果,從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉化什么是“預防鎮(zhèn)痛”術前術中14薈萃分析:
使用NSAIDs預防鎮(zhèn)痛圍手術期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對術前采取鎮(zhèn)痛措施進行術后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs(3261位患者)進行薈萃分析;薈萃分析:
使用NSAIDs預防鎮(zhèn)痛圍手術期獲益明確Anes15NSAIDs:預防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.
2003;63(24):2709-23.NSAIDs:預防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.
2003;6316(一)口服給藥:常用口服藥物有對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物、可待因、曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮,丁丙諾啡速釋制劑、控釋制劑和緩釋制劑,以及對乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥考酮的復合制劑等。適用于:①術前口服給藥預防性鎮(zhèn)痛;②清醒、非胃腸道手術、術后胃腸功能恢復良好患者的術后輕中度疼痛控制;③靜脈鎮(zhèn)痛后口服給藥延續(xù)鎮(zhèn)痛;④其他途徑鎮(zhèn)痛的補充。(二)皮下或肌肉注射給藥:常用藥物包括非甾體類抗炎藥物、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮的注射劑。適用于門診和短小手術后單次給藥,連續(xù)使用不超過5d。(三)切口局部浸潤:采用長效局部麻醉藥物羅哌卡因可達到術后12h的切口鎮(zhèn)痛效果,常和其他方式復合使用。
(一)口服給藥:常用口服藥物有對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物17優(yōu)化麻醉方法在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術后早期活動。神經(jīng)阻滯是術后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術引起的神經(jīng)及內分泌代謝應激反應。術后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術后的應激反應。BMJ2001;322:473–6優(yōu)化麻醉方法在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、18優(yōu)化麻醉方式麻醉(外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外)的優(yōu)點有利于保護肺功能減少心血管負擔減少術后腸麻痹更有效地止痛減輕應激,保護免疫功能優(yōu)化麻醉方式有利于保護肺功能19疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導致慢性痛疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClin20ASGBI《快速康復方案實施指南》對術后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多,僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外,應用阿片類藥物時,應注意預防惡心和嘔吐反應,規(guī)律給予止吐藥處方治療。術后,如無治療禁忌癥,應對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。ASGBI《快速康復方案實施指南》對術后鎮(zhèn)痛藥物的建議Gui21NSAIDs用于術后鎮(zhèn)痛:越早越好!SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術后鎮(zhèn)痛:越早越好!NSAIDs用于術后鎮(zhèn)痛:越早越好!Soonerisbe22美國各指南推薦NSAIDs為基礎用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術后疼痛治療指南/pop/pop_fulltext.pdf美國各指南推薦NSAIDs為基礎用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南23NSAIDs類藥物貫穿圍手術期全程術前預防鎮(zhèn)痛術中麻醉術后鎮(zhèn)痛NSAIDs類藥物NSAIDs類藥物貫穿圍手術期全程術前術中術后NSAIDs24胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(Thoracicepiduralanalgesia,TEA):TEA是胸科手術鎮(zhèn)痛的“金標準”,鎮(zhèn)痛效果確切,有利于改善肺功能、促進腸道排氣和縮短下地時間。TEA可減少患者肺不張、低氧血癥和肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生,為高危胸科手術患者術后首選鎮(zhèn)痛方法。
胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(Thoracicepiduralanal25椎旁神經(jīng)阻滯(Paravertebralnerveblock,PVB):PVB是在手術切口對應的椎旁間隙置管或直接穿刺給藥。1905年,Hugo教授開展了第一例PVB,后逐漸應用到分娩鎮(zhèn)痛中。至1950年,挪威已經(jīng)將PVB廣泛應用于胸廓成形術。
肋間神經(jīng)阻滯(Intercostalnerveblockade,INB):1907年由Braun等首次應用于臨床。Hsieh等在單孔胸腔鏡手術中通過肋間置管進行術后鎮(zhèn)痛,隨訪結果顯示連續(xù)INB有較好的鎮(zhèn)痛效果,患者滿意度高,但易發(fā)生氣胸,且由于肋間隙血管豐富,容易穿刺誤入血管發(fā)生局麻藥中毒。但隨著近年來超聲技術的發(fā)展、腔鏡手術的增多和麻醉科醫(yī)師與外科醫(yī)師的緊密配合,使INB在可視化下進行操作,不良事件發(fā)生率降低,鎮(zhèn)痛效果顯著提高。鞘內鎮(zhèn)痛(Intrathecalanalgesia,IT):IT通過鞘內注射阿片類藥物,是開胸術后鎮(zhèn)痛的一種輔助手段。鞘內給藥操作簡單,少量阿片類藥物即可產(chǎn)生強久的鎮(zhèn)痛效果,并能減少全身阿片類藥物的使用和不良反應。嗎啡是常用的藥物,屬于親水性阿片類藥物,其作用時間久(可長達24h),但是起效慢(45~60min)。另外,嗎啡容易向頭部擴散并且透過血腦屏障在腦室部分腦脊液蓄積,且消除時間較慢,有遲發(fā)型呼吸抑制(給藥6~12h后)的危險。神經(jīng)阻滯椎旁神經(jīng)阻滯(Paravertebralnerveblo26前鋸肌平面阻滯(Serratusplaneblock,SPB):SPB是一種新型肌肉筋膜平面阻滯方法,阻滯范圍可以達到T2—T9平面。2013年,Blanco等在多根肋骨骨折患者中使用前鋸肌阻滯技術,表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛效果,后逐漸用到乳腺術后鎮(zhèn)痛和肋骨骨折鎮(zhèn)痛治療中。Barbera等對經(jīng)胸食管切除術患者各種原因引起的硬膜外穿刺失敗轉用連續(xù)SPB的研究結果顯示,SPB技術能夠帶來良好的鎮(zhèn)痛效果,同時也能彌補胸段硬膜外阻滯引起的尿潴留、低血壓、穿刺難度大等不足。豎脊肌平面阻滯(Erectorspinaeplane,ESP):ESP是另外一種新興的超聲引導下筋膜間平面阻滯技術。新鮮尸體上已證明ESP能覆蓋胸段脊神經(jīng)背側支和腹側支支配范圍。Feroro等分別于2016和2017年成功將ESP應用于嚴重神經(jīng)病理性疼痛的治療和開胸術后硬膜外鎮(zhèn)痛失敗的補救治療。馬丹旭等通過超聲引導下單次ESP聯(lián)合PCIA觀察胸腔鏡下肺葉切除患者術后的鎮(zhèn)痛效果,指出超聲引導下單次ESP聯(lián)合PCIA的胸科手術輔助鎮(zhèn)痛方式較單純PCIA方式鎮(zhèn)痛效果更為確切。局部肌肉筋膜阻滯前鋸肌平面阻滯(Serratusplaneblock,S27目前我國胸科術后鎮(zhèn)痛最常用的方法是阿片類藥物PCIA,優(yōu)點:患者可以根據(jù)自身疼痛耐受程度進行鎮(zhèn)痛藥物劑量調節(jié)。由于胸科手術產(chǎn)生的疼痛刺激大,所以患者對阿片類鎮(zhèn)痛藥物需求量較大,藥物不良反應如呼吸抑制、惡心嘔吐、腹脹腹痛、皮膚瘙癢和嗜睡等發(fā)生率高。Wu等指出,新型阿片類受體激動-拮抗劑地佐辛復合阿片類藥物(地佐辛∶嗎啡=1∶20)有效好鎮(zhèn)痛效果,減少呼吸抑制。目前我國胸科術后鎮(zhèn)痛最常用的方法是阿片類藥物PCIA,優(yōu)點:28藥物選擇:多種藥物聯(lián)合使用應遵循個體化原則。不同藥物的作用機制不同,藥物聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同或相加作用,減少各個藥物的劑量和不良反應,達到最大效應-不良反應比。局部麻醉藥推薦使用中長效藥物,如羅哌卡因和布比卡因。弱阿片類藥物主要用于輕中度急性疼痛的治療;強阿片類藥物可用于中重度疼痛的治療,如舒芬太尼、嗎啡、羥考酮等,建議小劑量分次滴定使阿片類藥物,以使用最少的藥物得到最好的鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應的發(fā)生。非甾體類抗炎藥物與選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑,可用于:①術前預防性鎮(zhèn)痛;②減少阿片類藥物的用量,進而減少其不良反應,改善鎮(zhèn)痛效果;③治療鎮(zhèn)痛泵停止使用后的殘余痛;④阻止痛敏感形成,預防術后慢性疼痛。藥物選擇:多種藥物聯(lián)合使用應遵循個體化原則。不同藥物的作用機29鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用方案:①阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合應用,對乙酰氨基酚每日用量1.5~2.0g,可減少20%~40%的阿片類藥物用量;②對乙酰氨基酚與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應用,兩者各使用常規(guī)劑量的1/2,可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用;③阿片類藥物或曲馬多與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應用,可減少20%~50%的阿片類藥物用量,并可抑制中樞和外周敏化,降低術后疼痛轉化成慢性疼痛的發(fā)生率;④阿片類藥物與局部麻醉藥聯(lián)合用于硬膜外鎮(zhèn)痛;⑤氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類藥物聯(lián)合應用,實施多靶點鎮(zhèn)痛。
鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用方案:30有研究分析目
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