特殊人群的胰島素泵管理策課件

特殊人群的胰島素泵管理策略特殊人群的胰島素泵管理策略1CSII：模擬生理性胰島素分泌模式運動時使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要補充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會&中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會聯(lián)合制定.中國胰島素泵治療指南2014年版.CSII：模擬生理性胰島素分泌模式運動時使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)2胰島素泵治療的特點及收益減少胰島素吸收的變異使用速效或短效胰島素，變異性小不易產(chǎn)生胰島素池，吸收穩(wěn)定平穩(wěn)控制血糖，減少血糖波動根據(jù)血糖、運動、進餐結(jié)構(gòu)及時間靈活調(diào)整明顯減少低血糖發(fā)生風險靈活設(shè)置分段基礎(chǔ)劑量夜間和運動時可以調(diào)整基礎(chǔ)率更少的體重增加減少胰島素劑量，避免過大劑量導致體重增加改善糖尿病圍手術(shù)期血糖控制中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會&中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會聯(lián)合制定.中國胰島素泵治療指南2014年版.胰島素泵治療的特點及收益減少胰島素吸收的變異使用速效或短效胰3對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應(yīng)用及優(yōu)勢妊娠兒童圍手術(shù)期？對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應(yīng)用及優(yōu)勢？4對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應(yīng)用及優(yōu)勢妊娠兒童圍手術(shù)期？對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應(yīng)用及優(yōu)勢？5糖尿病合并妊娠及妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖妊娠期間的糖尿病妊娠糖尿病FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)糖尿病診斷之后妊娠糖尿病合并妊娠中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6:447-497.糖尿病合并妊娠及妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖妊娠6妊娠期血糖增高對母嬰的近期影響TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEngl

JMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEngl

JMed.2009;361:1339-48Crowther

CAetal.NEngl

JMed.2005;352:2477-86隨著血糖的升高，增加胎兒不良結(jié)局——HAPO研究，NEJM2008高血糖帶來37%的不良結(jié)局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖帶來4%的嚴重不良結(jié)局——Crowther

CAetal，NEJM2005FPG1小時血糖2小時血糖出生體重>90百分位發(fā)生率（%）302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）543210新生兒低血糖血糖分組1234567剖宮產(chǎn)發(fā)生率（%）35302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）35302520151050臍帶血C肽>90百分位血糖分組1234567妊娠期血糖增高對母嬰的近期影響TheHAPOstudy7GDM對胎兒的長期影響——增加糖尿病的發(fā)生單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風險為正常對照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風險增加4倍——ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab

2009GDM后代超重的風險增加2倍8歲時體重較正常水平增加30%——Dabelea

D.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea

D.DiabetesCare.2007;30Suppl

2:S169-74GDM對胎兒的長期影響——增加糖尿病的發(fā)生單純飲食治療的GD8GDM患者的長期不良預(yù)后隨訪時間（年）T2DM累積發(fā)病率（%）28個對GDM患者進行產(chǎn)后隨訪的研究顯示，GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安納瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人80706050403020100030252015105GDM患者的長期不良預(yù)后隨訪時間（年）T2DM累積發(fā)病率（%9妊娠前妊娠期間餐前3.9-6.5mmol/L空腹、餐前或睡前

3.3–5.3mmol/L餐后<8.5mmol/L餐后1h≤7.8mmol/L或餐后2h≤6.7mmol/L避免低血糖情況下盡量使HbA1c<6.5%，使用胰島素者HbA1c<7.0%HbA1c<6.0%妊娠期間的血糖控制目標更為嚴格中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6:447-497.妊娠前妊娠期間餐前空腹、餐前或睡前餐后餐后1h≤7.8m10妊娠糖尿病的代謝特點容易發(fā)生低血糖負擔胎兒代謝所需能量，母體的糖不斷被胎兒移用腎血流量、腎小球濾過率增加，腎小管重吸收率降低，腎排糖增加妊娠劇吐，進食減少拮抗胰島素激素增加，控糖需要的外源性胰島素增加，容易胰島素過量容易發(fā)生酮癥酸中毒對胰島素需求增加，原有胰島素用量不足疼痛、情緒激動、感染等易誘發(fā)低血糖導致脂肪分解增多分娩期血糖波動大，胰島素劑量不易掌握產(chǎn)褥期胰島素用量急劇減少或消失母義明等.胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版.妊娠糖尿病的代謝特點容易發(fā)生低血糖母義明等.胰島素泵胰島素11胰島素泵治療GDM的優(yōu)點母義明等.胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版1劑量調(diào)整方便，適合孕期的情況多變持續(xù)輸入小劑量胰島素有助于抑制酮體的產(chǎn)生基礎(chǔ)量可分時段設(shè)置更好的配合孕期糖代謝的特點餐前量機動靈活，與孕婦飲食次數(shù)多、不定時相適應(yīng)234胰島素泵治療GDM的優(yōu)點母義明等.胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療121型糖尿病妊娠期胰島素泵治療劑量設(shè)定方案中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會&中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會聯(lián)合制定.中國胰島素泵治療指南2014年版.

1型糖尿病患者妊娠期胰島素總量設(shè)定

（基礎(chǔ)和餐時劑量各50%）孕期U/kg孕前0.6孕早期（1~3個月）0.7孕中期（4~6個月）0.8孕晚期（7~9個月）0.9足月妊娠（>38孕周）1.0注：孕中期后，須選擇其他安全部位置泵，如臀部上方、上臂外側(cè)等1型糖尿病妊娠期胰島素泵治療劑量設(shè)定方案中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代13每日總量：0.6-0.8U/Kg隨妊娠周數(shù)增加，胰島素用量增加孕后期（約20周后）增加1/2甚至達3-4倍基礎(chǔ)量占總量40-50%凌晨（0-5時或0-6時）時段劑量較小，占基礎(chǔ)量10-15%白天占基礎(chǔ)量60-70%17-24時占基礎(chǔ)量20-25%餐前量占總量50-60%，均分三餐前，或按40%-30%-30%分配GDM胰島素泵治療劑量設(shè)定母義明等.胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版每日總量：0.6-0.8U/KgGDM胰島素泵治療劑量設(shè)定母14對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應(yīng)用及優(yōu)勢妊娠兒童圍手術(shù)期？對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應(yīng)用及優(yōu)勢？15兒童糖尿病控制不佳可出現(xiàn)

血糖波動、持續(xù)的高血糖和嚴重的低血糖陳蘭英,等.醫(yī)學理論與實踐.2013;26(5):599-600.參比血糖胰島素飲食標志2011年11月21日2011年11月20日2011年11月19日2011年11月22日1例兒童糖尿病患者動態(tài)血糖圖譜頻繁的低血糖：低血糖時間比達12%高血糖占據(jù)的時間多：血糖＞11.1mmol/L的時間比達45%血糖波動大：波動系數(shù)為5.2，平均血糖波動幅度為11.9mmol/L，與其頻繁的低血糖和高血糖相關(guān)兒童糖尿病控制不佳可出現(xiàn)

血糖波動、持續(xù)的高血糖和嚴重的低16高血糖將導致兒童患者過早出現(xiàn)各種并發(fā)癥50%半數(shù)患兒在病程12年左右出現(xiàn)各種并發(fā)癥和合并癥1糖尿病兒童血糖控制不佳成年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生風險增加2吳薇,羅小平.中華兒科雜志.2011;49(11):872-874.SamuelssonU,etal.PediatrDiabetes.2013Sep30.[Epubaheadofprint].出現(xiàn)并發(fā)癥和合并癥未出現(xiàn)并發(fā)癥和合并癥n=1543，1型糖尿病兒童≤6.7%6.8%-8.5%≥8.6%1.4(1.1–1.9)2.0(1.2–3.1)＜0.01＜0.01HbA1c水平視網(wǎng)膜病變相對危險(95%CI)P值1231高血糖將導致兒童患者過早出現(xiàn)各種并發(fā)癥50%半數(shù)患兒在病程117高血糖和低血糖均損害T1DM患兒的認知功能<3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-22.1>22.155.060.065.070.075.080.0血糖水平(mmol/L)時間(秒)22.522.021.521.020.520.019.519.018.5血糖水平(mmol/L)Gonder-FrederickLA,etal.DiabetesCare.

2009;32:1001–6.時間(秒)61例6-11歲1型糖尿病兒童，進行2項簡單的認知功能測試(心算和選擇反應(yīng))，隨后檢測血糖水平，利用計算機記錄完成每項測試的時間和正確答案的數(shù)目，評估血糖對兒童認知能力的影響心算時間反應(yīng)時間<3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-22.1>22.1高血糖和低血糖均損害T1DM患兒的認知功能<3.03.0-318兒童/青春期正常理想一般HbA1c(%)<6.1<7.57.5~9.0血糖(mmol/L)空腹或餐前3.9~5.65~8>8餐后4.5~7.05~1010~14睡前4.0~5.66.7~1010~11或<6.7凌晨3.9~5.64.5~9>9或<4.2兒童T1DM治療的血糖控制目標中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會&中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會聯(lián)合制定.中國胰島素泵治療指南2014年版.兒童/青春期正常理想一般HbA1c(%)<6.1<7.5719選擇平穩(wěn)安全降糖的胰島素治療方案降低高血糖減少低血糖選擇平穩(wěn)安全降糖的胰島素治療方案降低減少20胰島素泵治療兒童糖尿病，降低HbA1c，減少低血糖HbA1c(%)P=0.001SzypowskaAetal.PediatrDiabetes.2016Oct;17Suppl23:38-45.JohnsonSRetal.Diabetologia.2013Nov;56(11):2392-400.嚴重低血糖發(fā)生率（例/100患者-年）P<0.05P=0.001P=0.001病例對照研究，其中345例兒童患者接受胰島素泵治療研究數(shù)據(jù)源于SWEET（前瞻性、多中心、標準化糖尿病患者注冊研究），共16570例T1DM兒童患者，其中44.4%患者接受胰島素泵治療胰島素泵治療兒童糖尿病，降低HbA1c，減少低血糖HbA1c21T2DM患者采用胰島素泵可顯著減少胰島素用量0-<6歲6-<12歲12-18歲每日胰島素用量(U/kg/d)P=0.0001P=0.0001一項前瞻性研究，共納入16570名T1DM兒童患者，隨機分為進行胰島素泵治療和每日多次注射治療胰島素泵每日多次注射Szypowska

Aetal.Pediatr

Diabetes.2016Oct;17Suppl

23:38-45.T2DM患者采用胰島素泵可顯著減少胰島素用量0-<6歲6-<22兒童糖尿病應(yīng)用胰島素泵的劑量設(shè)定母義明等.胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版T1DM：全天總量(U)=體重(Kg)×(0.5-1.0)T2DM：全天總量(U)=體重(Kg)×(0.5-0.8)基礎(chǔ)輸注量和基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定原則同成人但由于嬰幼兒生理胰島素基礎(chǔ)分泌不同于成人，基礎(chǔ)輸注率與時間段應(yīng)根據(jù)患兒血糖波動情況及生活狀況設(shè)定兒童糖尿病應(yīng)用胰島素泵的劑量設(shè)定母義明等.胰島素泵胰島素泵23對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應(yīng)用及優(yōu)勢妊娠兒童圍手術(shù)期？對有特殊需要的糖尿病患者，胰島素泵的應(yīng)用及優(yōu)勢？2420%的非糖尿病患者圍手術(shù)期出現(xiàn)高血糖2

禁食(導致機體分解代謝旺盛)、麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷可造成圍手術(shù)期血

糖急劇升高，大型手術(shù)帶來的代謝應(yīng)激可能導致應(yīng)激性高血糖1約25%糖尿病患者會接受如清創(chuàng)、截肢、白內(nèi)障摘除等手術(shù)

隨糖尿病患病率的增加，需要接受手術(shù)治療的糖尿病患者人數(shù)也相應(yīng)增加11.中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會.中華內(nèi)分泌代謝雜志2013.29(3):189-195.2.MahidSS,etal.AnnSurg.2008;247:380-388.接受手術(shù)的住院患者高血糖發(fā)生比例高20%的非糖尿病患者圍手術(shù)期出現(xiàn)高血糖2約25%糖尿病患血糖每升高1mmol/L，圍手術(shù)期患者病死率增加19%3術(shù)前未確診的糖尿病患者，由于未及時有效控糖，其術(shù)后死亡率較正常人群高18倍2，術(shù)前已確診糖尿病者其術(shù)后死亡率較正常人群高2.7倍2圍手術(shù)期高血糖危害1,2住院時間延長感染傷口延遲愈合死亡李強,等.中國實用內(nèi)科雜志.2010;30:782-784.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.NoordzijPG,etal.EurJEndocrinol.2007;156;137-142.高血糖直接影響圍手術(shù)期患者預(yù)后血糖每升高1mmol/L，術(shù)前未確診的糖尿病患者，由于未及病情分類擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)重癥監(jiān)護(ICU)大中小手術(shù)器官移植手術(shù)精細手術(shù)(如整形)大中小手術(shù)器官移植手術(shù)精細手術(shù)(如整形)胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)外科ICU(SICU)內(nèi)科ICU(MICU)寬松控制√

√√一般控制√√√√嚴格控制√√外科手術(shù)和重癥監(jiān)護住院患者血糖控制目標中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.病情分類擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)重27胰島素泵控制圍手術(shù)期血糖的優(yōu)勢母義明等.胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版控制高血糖更迅速、平穩(wěn)且安全縮短待手術(shù)期、減少住院日、減輕經(jīng)濟負擔急診手術(shù)：迅速扭轉(zhuǎn)代謝紊亂，促進創(chuàng)面愈合術(shù)中血糖波動小、術(shù)后血糖穩(wěn)定、低血糖發(fā)生概率小手術(shù)風險減少不易出現(xiàn)傷口感染、不愈合等優(yōu)勢胰島素泵控制圍手術(shù)期血糖的優(yōu)勢母義明等.胰島素泵胰島素泵規(guī)胰島素泵治療圍手術(shù)期患者，

血糖達標時間更短，胰島素用量更少血糖達標時間（天）多次注射組胰島素泵組胰島素用量（U）多次注射組胰島素泵組牛學琴等.中華糖尿病雜志2004.12:267-8.需手術(shù)治療的住院T2DM患者，多次注射組n=58，胰島素泵組n=60P<0.01P<0.01胰島素泵治療圍手術(shù)期患者，

血糖達標時間更短，胰島素用量更少胰島素泵治療圍手術(shù)期患者，

低血糖更少，術(shù)后并發(fā)癥更少牛學琴等.中華糖尿病雜志2004.12:267-8.需手術(shù)治療的住院T2DM患者，多次注射組n=58，胰島素泵組n=60低血糖發(fā)生率（%）多次注射組胰島素泵組P<0.05術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）切口感染切口愈合障礙P<0.05P<0.05胰島素泵治療圍手術(shù)期患者，

低血糖更少，術(shù)后并發(fā)癥更少牛學圍手術(shù)期胰島素泵的劑量設(shè)定中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會&中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會聯(lián)合制定.中國胰島素泵治療指南2014年版.１日胰島素用量=用泵前總量×80%1型糖尿病:

1日總量（U）=體重(kg)×(0.4~0.5)2型糖尿病:

1日總量（U）=體重(kg)×(0.5~0.8)未接受過胰島素治療的患者已經(jīng)使用胰島素的患者應(yīng)激情況下酌情增加胰島素用量擇期手術(shù)，術(shù)前3-5天開始裝泵總劑量50%為基礎(chǔ)量，分6個時段：0-3點，3-9點，9-12點，12-16點，16-20點，20-24點其余50%為餐前大劑量，平均分配三餐前圍手術(shù)期胰島素泵的劑量設(shè)定中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會&31門冬胰島素：

廣泛的適用人群驗證其卓越的安全性及有效性門冬胰島素說明書門冬胰島素：

廣泛的適用人群驗證其卓越的安全性及有效性門冬胰32應(yīng)用胰島素泵存在的機械問題輸注失?。狠斪⒀b置堵塞和漏液胰島素沉淀和結(jié)晶輸注部位的感染和炎癥胰島素泵故障胰島素沉淀和結(jié)晶被認為是堵塞和感染導致的輸注失敗的促成因素最常見的機械問題GuilhemI,etal.DiabetesMetab.2006;32(3):279-84.GrunbergerG,etal.EndocrPract.2010;16(5):746-62應(yīng)用胰島素泵存在的機械問題輸注失?。狠斪⒀b置堵塞和漏液胰島素33胰島素泵堵管的主要風險主要風險血糖增高甚至有出現(xiàn)DKA風險低血糖，若因為導管扭轉(zhuǎn)或受壓導致堵管，在堵管解除后可能有大量堵管時未輸注的胰島素突然輸注，引起低血糖Klonoff

DC,et

al.JDiabetesSci

Technol.2017May;11(3):451-454.馬建華等,.中國糖尿病雜志,2007,15(6):380-381.胰島素泵堵管的主要風險主要風險血糖增高低血糖，Klonoff34門冬胰島素等電點低穩(wěn)定性良好，不易形成沉淀人胰島素門冬胰島素賴脯胰島素谷賴胰島素等電點5.45.15.655.1PoulsenCetal.DIabTechnolTher2005;7:142-150.PoulsenCetal.DiabetesTechnolTher.2007;9:26-35.pH沉淀(%)門冬胰島素人胰島素賴脯胰島素谷賴胰島素胰島素類似物分子和不同的制劑組成共同決定溶解性特點，研究表明，由于胰島素制劑分子結(jié)構(gòu)和制劑的差異，雖然門冬胰島素與谷賴胰島素的等電點相同，但是門冬胰島素發(fā)生沉淀的環(huán)境PH值更低，所以更不易形成沉淀而發(fā)生堵管門冬胰島素等電點低