人衛(wèi)第三版第十六章-危重患者感染控制課件

危重患者的感染控制人衛(wèi)第三版第十六章

危重患者的感染控制人衛(wèi)第三版第十六章本章重點(diǎn)危重患者感染的原因醫(yī)院獲得性肺炎導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防中導(dǎo)尿后的護(hù)理血管內(nèi)相關(guān)性感染的預(yù)防本章重點(diǎn)危重患者感染的原因第一節(jié)概述醫(yī)院感染：是指患者在住院期間獲得的感染。第一節(jié)概述一、危重癥患者感染的分類(lèi)（一）按照感染源進(jìn)行分類(lèi)1、外源性感染：是指感染源來(lái)自其他患者或帶菌者，或來(lái)自醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療儀器設(shè)備、醫(yī)療用品、血制品或醫(yī)院環(huán)境。2、內(nèi)源性感染：是指感染的病原體來(lái)自患者本身，是患者體內(nèi)正常菌群或條件致病菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下及機(jī)體防御機(jī)制受損時(shí)發(fā)病一、危重癥患者感染的分類(lèi)（一）按照感染源進(jìn)行分類(lèi)一、危重癥患者感染的分類(lèi)(二)按照病原微生物進(jìn)行分類(lèi)1、格革蘭陽(yáng)性菌2、革蘭陰性菌3、真菌4、其他病原微生物感染：支原體、衣原體、病毒一、危重癥患者感染的分類(lèi)(二)按照病原微生物進(jìn)行分類(lèi)一、危重癥患者感染的分類(lèi)（三）按照感染部位進(jìn)行分類(lèi)1、呼吸道感染2、泌尿道感染3、血液感染4、消化道感染5、其他部位感染：切口感染、顱內(nèi)感染一、危重癥患者感染的分類(lèi)（三）按照感染部位進(jìn)行分類(lèi)二、危重癥患者感染的原因1、機(jī)體解剖屏障受損及保護(hù)機(jī)制減弱或消失⑴嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是多見(jiàn)于空腔臟器的創(chuàng)傷⑵管道系統(tǒng)梗阻⑶長(zhǎng)時(shí)間臥床引起壓力性潰瘍⑷昏迷患者咳嗽反射受抑制，易發(fā)生誤吸⑸休克、胃腸缺血再灌注及常時(shí)間的禁食或腸外營(yíng)養(yǎng)支持使胃腸粘膜保護(hù)屏障受損二、危重癥患者感染的原因1、機(jī)體解剖屏障受損及保護(hù)機(jī)制減弱或二、危重癥患者感染的原因2、免疫機(jī)能低下3、醫(yī)療和環(huán)境因素⑴診療操作與藥物使用⑵病原體的醫(yī)源性傳播二、危重癥患者感染的原因2、免疫機(jī)能低下第二節(jié)危重癥患者常見(jiàn)的感染及預(yù)防與防控一、醫(yī)院獲得性肺炎HospitalAcquiredPneumonia(HAP)入院時(shí)不存在；也不處于潛伏期；在住院后發(fā)生的肺部感染（入院48小時(shí)之后）；住院期間獲得感染，已處于潛伏期，出院后發(fā)病者也列入HAP中.第二節(jié)危重癥患者常見(jiàn)的感染及預(yù)防與防控一、醫(yī)院獲得性肺炎重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）：患病率與患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)，常可導(dǎo)致患者病情加重，甚至死亡。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：是指在氣管插管機(jī)械通氣48-72小時(shí)后發(fā)生的肺內(nèi)感染，其病死率超過(guò)50%一、醫(yī)院獲得性肺炎重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）：患病率與患概述發(fā)病率：國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP的發(fā)病率為0.5-5.0%，ICU內(nèi)可高達(dá)15～20％，在我國(guó)是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染，醫(yī)院越大發(fā)病率越高。病死率：高，20-50%，明顯高于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。概述發(fā)病率：國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP的發(fā)病率為0.5-5.0%，發(fā)病率增加的原因危重、高齡患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、惡性腫瘤、糖尿病和腎功不全等。侵入性治療：如機(jī)械通氣、氣管插管等。器官移植：移植后應(yīng)用免疫抑制藥物?？鼓[瘤藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用?？股氐臑E用。發(fā)病率增加的原因危重、高齡患者增加，尤其存在慢性疾病，如CO（一）感染途徑1、口咽部定植菌吸入2、胃腸道定植菌逆行胃液PH＞4、0，消化道細(xì)菌過(guò)度繁殖危重癥患者氣管插管時(shí)，抑制患者的吞咽動(dòng)作3、醫(yī)源性途徑環(huán)境中的空氣污染、呼吸機(jī)管路污染、醫(yī)務(wù)人員接觸（一）感染途徑1、口咽部定植菌吸入（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀：發(fā)熱、呼吸困難、喘息或有膿痰2、體征：呼吸頻率增快、發(fā)紺、病變部位有濕羅音、胸腔積液、胸膜摩擦音3、胸部X線：浸潤(rùn)陰影；老年不典型（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀：發(fā)熱、呼吸困難、喘息或有膿痰（三）診斷1.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；2.發(fā)熱；3.白細(xì)胞以中性粒細(xì)胞升高；4.痰呈膿性；5.新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加；6.X線顯示新的肺炎性改變；

符合第六條加1-5中任何一條（三）診斷1.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；（四）感染控制1、支持治療：維持液體出入量、通氣支持、營(yíng)養(yǎng)支持2、抗生素治療（四）感染控制1、支持治療：維持液體出入量、通氣支持、營(yíng)養(yǎng)支治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌☆哌拉西林+阿米卡星☆頭孢他定+阿米卡星☆頭孢吡肟+阿米卡星☆環(huán)丙沙星☆亞胺培南☆美羅培南☆哌拉西林/他唑巴坦☆頭孢哌酮/舒巴坦治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌☆哌拉西林+阿米卡星治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌☆治療中再發(fā)生耐藥的機(jī)會(huì)多；☆主張聯(lián)合治療；☆劑量要充足：哌拉西林12-20g/d頭孢他啶6g/d☆清除十分困難，療程要足夠長(zhǎng)。治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌☆治療中再發(fā)生耐藥的機(jī)會(huì)多；醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：MRSA（E）耐甲氧西林金葡菌：MRSA耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE對(duì)所有β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，包括泰能；治療首選萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、環(huán)丙沙星敏感性<50%。醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：MRSA（E）耐甲氧西林金葡菌：MRSA醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：腸桿菌屬細(xì)菌有肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌、變形桿菌等。產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）比例約有10-20%，對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌首選碳青霉烯類(lèi)抗生素；未產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌以哌拉西林、Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素和氟喹諾酮類(lèi)均可。醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：腸桿菌屬細(xì)菌有肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌、（五）預(yù)防減少致病菌定植切斷傳播途徑提高免疫機(jī)能（補(bǔ)充白蛋白及球蛋白；胸腺肽；細(xì)菌疫苗）（五）預(yù)防減少致病菌定植（五）預(yù)防1、空氣消毒：空氣流通是關(guān)鍵2、人員管理：患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員3、呼吸道管理：溫度18-20℃；濕度60-70%4、防止誤吸：體位、喂食速度5、口腔護(hù)理：PH高用2-3%硼酸；PH低1-3%過(guò)氧化氫6、機(jī)械通氣護(hù)理：呼吸機(jī)管路、積液瓶、加濕液（五）預(yù)防1、空氣消毒：空氣流通是關(guān)鍵二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CA-UTICA-UTI:特指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔出導(dǎo)尿管48小時(shí)之內(nèi)發(fā)生的尿路感染革蘭陰性桿菌：大腸桿菌泌尿道感染占醫(yī)院感染總數(shù)的40%以上，每年約有60萬(wàn)例據(jù)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)2000年資料顯示：我國(guó)泌尿道感染僅次于呼吸道感染、消化道感染之后居醫(yī)院感染第三位，約10.9%其中66%—86%發(fā)生在泌尿道器械操作，主要是導(dǎo)尿管的插入術(shù)后二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CA-UTICA-UTI:特指患者留（一）感染途徑逆行性感染1、導(dǎo)尿時(shí)帶入細(xì)菌2、細(xì)菌逆行侵入導(dǎo)尿管與尿道粘膜之間空隙逆行進(jìn)入膀胱導(dǎo)尿管與集尿袋的連接或經(jīng)集尿袋的放尿口侵入（一）感染途徑逆行性感染（二）臨床表現(xiàn)尿道刺激癥狀膀胱區(qū)不適尿道口周?chē)t腫、少量分泌物腰痛、低熱尿液檢查：白細(xì)胞、血尿、膿尿（二）臨床表現(xiàn)尿道刺激癥狀（三）診斷1、有癥狀的尿路感染尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，包括下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野（三）診斷1、有癥狀的尿路感染（三）診斷1、有癥狀的尿路感染在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：中段尿或?qū)蛄羧∧驑泳囵B(yǎng)G+球菌菌落數(shù)≥104cfc/ml、G-桿菌菌落數(shù)≥105cfc/ml恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿樣菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥103cfc/ml新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的（三）診斷1、有癥狀的尿路感染（三）診斷2、無(wú)癥狀性菌尿患者沒(méi)有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)G+球菌菌落數(shù)≥104cfc/ml、G-桿菌菌落數(shù)≥105cfc/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無(wú)癥狀性菌尿癥（三）診斷2、無(wú)癥狀性菌尿（四）感染控制大部分泌尿道感染病例臨床上呈良性經(jīng)過(guò)。通?；颊邿o(wú)明顯臨床癥狀，在導(dǎo)尿管拔除后即可自然痊愈在高危病人中持續(xù)的感染可導(dǎo)致前列腺炎、附睪炎、膀胱炎、腎盂腎炎和革蘭陰性菌血癥等反復(fù)的尿道損傷和感染，可導(dǎo)致尿道嚴(yán)重器質(zhì)性狹窄膀胱的反復(fù)感染可導(dǎo)致嚴(yán)重的腺性與間質(zhì)性膀胱炎，并最終導(dǎo)致癌變（四）感染控制大部分泌尿道感染病例臨床上呈良性經(jīng)過(guò)。通?；颊撸ㄎ澹╊A(yù)防1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥2、選擇適宜的導(dǎo)尿管3、導(dǎo)尿后護(hù)理⑴尿管應(yīng)妥善固定⑵維持通暢的無(wú)菌密閉引流⑶保持尿道口清潔⑷長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的患者不要頻繁更換尿管（五）預(yù)防1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染CRBSICRBSI:是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有查出其他明顯的感染源三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染CRBSICRBSI:是指帶有血管內(nèi)（一）感染途徑1、導(dǎo)管外途徑2、導(dǎo)管內(nèi)途徑（一）感染途徑1、導(dǎo)管外途徑（二）臨床表現(xiàn)不典型、缺少特異性不同程度發(fā)熱、膿毒血癥靜脈炎、心內(nèi)膜炎、遷徙性膿腫（二）臨床表現(xiàn)不典型、缺少特異性（三）診斷1、拔除導(dǎo)管后的診斷：取導(dǎo)管間斷5厘米進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，如果定值菌與血培養(yǎng)為同一菌株即可診斷2、保留導(dǎo)管時(shí)診斷⑴陽(yáng)性時(shí)間差法⑵定量法（三）診斷1、拔除導(dǎo)管后的診斷：取導(dǎo)管間斷5厘米進(jìn)行病原菌培（四）感染控制1、導(dǎo)管的保留與拔出⑴需要保留導(dǎo)管情況①患者僅有發(fā)熱癥狀②不能證實(shí)患者有持續(xù)的血液感染③使用隧道型導(dǎo)管④靜脈通道依賴(lài)性導(dǎo)管，如果定植菌類(lèi)明確，且非金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌與真菌，聯(lián)合應(yīng)用抗生素病情平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)時(shí)（四）感染控制1、導(dǎo)管的保留與拔出（四）感染控制⑵需要拔除導(dǎo)管情況①穿刺部位皮膚有明顯感染征象②能夠證實(shí)導(dǎo)管接口處有病原菌定植