繼發(fā)性閉經(jīng)課件

閉經(jīng)1.閉經(jīng)1.定義.原發(fā)性閉經(jīng)：年齡＞14歲，第二性征未發(fā)育；或者年齡＞16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來(lái)潮。繼發(fā)性閉經(jīng)：正常月經(jīng)周期建立后，月經(jīng)停止6個(gè)月以上，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上。2.定義.原發(fā)性閉經(jīng)：年齡＞14歲，第二性征未發(fā)育；或者年齡＞分類(lèi)按生殖軸病變和功能失調(diào)部位分下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)子宮性下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)3.分類(lèi)按生殖軸病變和功能失調(diào)部位分3.WHO分類(lèi)Ⅰ型無(wú)內(nèi)源性雌激素生成，F(xiàn)SH水平正?；虻拖?，PRL正常，無(wú)下丘腦-垂體器質(zhì)性病變證據(jù)Ⅱ型有內(nèi)源性雌激素生成，F(xiàn)SH水平正常，PRL正常Ⅲ型FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭4.WHO分類(lèi)4.下丘腦性閉經(jīng)下丘腦合成和分泌GnRH缺陷或者下降導(dǎo)致Gn，即LH和FSH下降，特別是LH分泌功能低下，屬低Gn性閉經(jīng)功能性閉經(jīng)應(yīng)激因素所致，治療及時(shí)可恢復(fù)基因缺陷和器質(zhì)性閉經(jīng)藥物性閉經(jīng)5.下丘腦性閉經(jīng)下丘腦合成和分泌GnRH缺陷或者下降導(dǎo)致Gn，即功能性閉經(jīng)應(yīng)激性閉經(jīng)

精神打擊環(huán)境改變所致的內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)、多巴胺和ACTH釋放激素水平應(yīng)激性升高，抑制GnRH的分泌運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)

運(yùn)動(dòng)員與心理、應(yīng)激反應(yīng)程度，體脂下降程度有關(guān)體質(zhì)量下降10-15%，體脂下降30%即可出現(xiàn)神經(jīng)性厭食癥所致閉經(jīng)

過(guò)度節(jié)食，體質(zhì)量過(guò)度下降，多種內(nèi)分泌激素水平下降，LH、FSH、ACTH水平均下降營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)

慢性消耗腸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良6.功能性閉經(jīng)應(yīng)激性閉經(jīng)精神打擊環(huán)境改變所致的內(nèi)源性阿片類(lèi)物基因缺陷和器質(zhì)性閉經(jīng)

基因缺陷性閉經(jīng)Kallmann綜合征（伴嗅覺(jué)障礙）特發(fā)性低Gn性綜合征器質(zhì)性閉經(jīng)下丘腦腫瘤創(chuàng)傷炎癥化療

7.基因缺陷和器質(zhì)性閉經(jīng)

基因缺陷性閉經(jīng)Kallmann綜合

藥物性閉經(jīng)

抑制中樞或者下丘腦的藥物抗精神病藥物抗抑郁藥物避孕藥胃復(fù)安鴉片8.

藥物性閉經(jīng)

抑制中樞或者下丘腦的藥物8.垂體性閉經(jīng)垂體腫瘤PRL瘤最多見(jiàn)空泡蝶鞍充滿(mǎn)腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔向垂體窩延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦分泌的GnRH和多巴胺沿垂體門(mén)脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，導(dǎo)致閉經(jīng)，可伴PRL的升高和溢乳先天性垂體病變單一的垂體Gn功能低下垂體生長(zhǎng)激素缺乏Sheehan綜合征9.垂體性閉經(jīng)垂體腫瘤PRL瘤最多見(jiàn)9.卵巢性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全染色體異常Turner綜合征染色體正常型單純性腺發(fā)育不全可能與染色體基因缺陷有關(guān)10.卵巢性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全10.酶缺陷17羥化酶或者芳香化酶缺陷，雌激素低，F(xiàn)SH升高，患者卵巢內(nèi)有許多始基卵泡和竇前卵泡和極少數(shù)小竇腔卵泡，原發(fā)閉經(jīng)，性幼稚11.酶缺陷11.卵巢早衰女性40歲之前的卵巢功能下降，伴雌激素下降癥狀，F(xiàn)SH明顯升高，>40u/l遺傳因素、創(chuàng)傷、免疫因素、病毒感染，特發(fā)性12.卵巢早衰女性40歲之前的卵巢功能下降，伴雌激素下降癥狀，子宮性下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)

子宮性閉經(jīng)原發(fā)性苗勒管發(fā)育異常綜合癥（MRKH綜合征)卵巢發(fā)育正常，但由于胎兒期雙側(cè)

副中腎管形成的子宮段位融合導(dǎo)致先天無(wú)子宮，或者副中腎管形成的子宮段位融合后停止發(fā)育，子宮極小，常伴泌尿道畸形雄激素不敏感綜合癥染色體核型46

XY,性腺為睪丸，雄激素水平男性水平，由于雄激素受體不敏感，使男性?xún)?nèi)外生殖器發(fā)育異常，分為完全性和不完全性，完全性外生殖器女性型，發(fā)育幼稚，無(wú)陰毛；不完全性，外生殖器性別不清，可有陰毛腋毛。13.子宮性下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)

子宮性閉經(jīng)13.宮腔粘連反復(fù)人流術(shù)后刮宮放療子宮內(nèi)膜結(jié)核導(dǎo)致子宮內(nèi)膜無(wú)反應(yīng)或者子宮內(nèi)膜破壞14.宮腔粘連反復(fù)人流術(shù)后刮宮放療子宮內(nèi)膜結(jié)核導(dǎo)致子宮內(nèi)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)宮頸閉鎖陰道閉鎖陰道橫隔處女膜閉鎖15.下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)15.其他原因雄激素升高的疾病PCOS分泌雄激素的卵巢腫瘤卵泡膜細(xì)胞增殖癥CAH

21-羥化酶和11B羥化酶16.其他原因雄激素升高的疾病16.甲狀腺疾病橋本病、Graves病所致的甲亢或甲減，抑制GnRH，或者交叉的免疫的免疫反應(yīng)破壞卵巢組織17.甲狀腺疾病17.診斷病史體格檢查智力身高體脂量狀態(tài)第二性征發(fā)育狀況有無(wú)發(fā)育畸形有無(wú)甲狀腺腫大溢乳皮膚色澤毛發(fā)分布嗅覺(jué)等婦科檢查18.診斷病史18.診斷輔助檢查第一步孕激素實(shí)驗(yàn)檢測(cè)內(nèi)源性雌激素水平及生殖通道的功能狀態(tài)藥物藥量時(shí)間黃體酮針劑20mg/次，1次/天，肌注

5天醋酸甲羥孕酮10mg/次，1次/天，口服8-10天地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天微?；S體酮200mg/次，1次/天，口服（睡前）10天19.診斷輔助檢查藥物藥量時(shí)間黃體酮針劑20mg/次，1次/天，肌孕激素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性撤退性出血（停藥后2-7天）說(shuō)明下生殖道通暢，子宮對(duì)內(nèi)源性雌激素反應(yīng)良好，存在內(nèi)源性雌激素分泌，但下丘腦-垂體-卵巢功能減退，如PRL及TSH正常，則無(wú)需再檢查

孕激素實(shí)驗(yàn)最晚為14天無(wú)出血證實(shí)為陰性如小量點(diǎn)滴出血，說(shuō)明內(nèi)源性雌激素處于臨界水平，應(yīng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)，因會(huì)進(jìn)展為孕激素陰性結(jié)果，需進(jìn)一步檢查20.孕激素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性撤退性出血（停藥后2-7天）20.特殊情況體內(nèi)存在雌激素分泌，孕激素實(shí)驗(yàn)陰性，原因?yàn)樽訉m內(nèi)膜蛻膜化反應(yīng)，一種情況無(wú)排卵性高雄激素血癥引起（如PCOS）,另一種腎上腺特異酶缺陷所致的高孕激素血癥引起21.特殊情況21.第二步雌激素試驗(yàn)（足夠量雌激素后加用孕激素）有撤退性流血→排除子宮及下生殖道病變，體內(nèi)缺乏內(nèi)源性雌激素分泌無(wú)撤退性流血→確定子宮及下生殖道病變性閉經(jīng)（少見(jiàn)，往往婦科檢查可查到，如查到，可不行第二步檢查）22.第二步22.第三步雌激素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，須行性激素測(cè)定須在雌激素試驗(yàn)2周后進(jìn)行

FSH、LHFSH>40IU/L(相隔一月，兩次以上)→卵巢功能衰竭；FSH>20IU/L→卵巢功能減退LH<5IU/L或者正常→病變環(huán)節(jié)在下丘腦或者垂體其它激素的測(cè)定胰島素、雄激素(T、DHEAS)、孕酮和17-羥孕酮染色體檢查（高Gn性閉經(jīng)及性分化異常者）

23.第三步23.高雄激素血癥閉經(jīng)的實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室結(jié)果相關(guān)病因血睪酮(正常：20～80ng/dL[0.7～2.8nmol/L])≤200ng/dL(6.9nmol/L)考慮高雄激素持續(xù)性無(wú)排卵a(bǔ)＞200ng/dL考慮分泌雄激素性腫瘤血硫酸脫氫表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8μmol/L])≤700ng/dL(1.9μmol/L)考慮高雄激素慢性無(wú)排卵a(bǔ)＞700ng/dL考慮腎上腺或卵巢腫瘤血17-羥孕酮：(正常：＜2ng/mL[6.1nmol/L])b＞4ng/mL(12.1nmol/L)促腎上腺皮質(zhì)刺激試驗(yàn)以確定先天性腎上腺皮質(zhì)增生地塞米松抑制試驗(yàn)(有臨床適應(yīng)證時(shí)使用)c晨血?dú)浠傻乃桑?μg/dL(138nmol/L)d考慮Cushing綜合征a此臨界值不是判斷高雄激素性持續(xù)性性無(wú)排卵的特異指標(biāo)。b月經(jīng)卵泡期晨間取血。c過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)：第一天晚上11～12點(diǎn)口服1mg地塞米松，第二天早晨8點(diǎn)取血測(cè)氫化可的松濃度。d5μg/L是具有完整下丘腦-垂體軸的健康病人的血?dú)浠傻乃蓾舛取Ｔ囼?yàn)陽(yáng)性的病人應(yīng)接受其它檢查以進(jìn)一步確診。24.高雄激素血癥閉經(jīng)的實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室結(jié)果相關(guān)病因血睪酮(原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查有無(wú)子宮及子宮內(nèi)膜情況無(wú)原發(fā)性閉經(jīng)第二性征是否存在有測(cè)血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內(nèi)外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等苗勒管發(fā)育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內(nèi)分泌病因下丘腦-垂體性閉經(jīng)FSH＞40IU/L卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發(fā)育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L25.原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查無(wú)原發(fā)性閉經(jīng)第二性繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗(yàn)有撤退性出血雌/孕激素試驗(yàn)有撤退性出血無(wú)撤退性出血子宮性閉經(jīng)測(cè)FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性閉經(jīng)下丘腦-垂體性閉經(jīng)排除中樞器質(zhì)性病變LH<5IU/LMRI酌情繼發(fā)性閉經(jīng)；除外妊娠測(cè)血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常，PRL＞100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL≤100ng/mL無(wú)撤退性出血26.繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗(yàn)有撤退性出血雌/治療閉經(jīng)的治療須關(guān)注的生殖健康問(wèn)題精神心理問(wèn)題；低雌激素血癥引起的健康問(wèn)題；對(duì)有內(nèi)源性雌激素的閉經(jīng)患者的子宮內(nèi)膜保護(hù)；排卵功能障礙引起的不育問(wèn)題；27.治療閉經(jīng)的治療須關(guān)注的生殖健康問(wèn)題27.神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng)精神心理疏導(dǎo)，消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)；

低體重或消瘦原因調(diào)整飲食和營(yíng)養(yǎng)；對(duì)進(jìn)食障礙型的閉經(jīng)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度，或供給足夠營(yíng)養(yǎng)及糾正激素失衡；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術(shù)去除腫瘤；含Y染色體的高促性腺性激素閉經(jīng)其性腺具惡性潛能，一旦確診應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)；生殖道畸形經(jīng)血引流障礙手術(shù)矯正使經(jīng)血流出道暢通；其它原因引起的閉經(jīng)根據(jù)患者的病因處理和治療；病因治療28.神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng)精神心理疏導(dǎo)，消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)雌激素替代或/及孕激素治療

適用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血癥用藥原則：對(duì)青春期性幼稚患者，以小劑量起始，達(dá)到預(yù)期身高后加量；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。成人低雌激素血癥則先采用雌激素制劑促進(jìn)和維持全身健康和性征發(fā)育；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。青春期女孩建議選用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖軸功能的恢復(fù)。有雄激素過(guò)多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。有內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者則應(yīng)定期采用孕激素，使子宮內(nèi)膜定期撤退。對(duì)子宮內(nèi)膜已發(fā)生嚴(yán)重增生病變的閉經(jīng)患者，如復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生及不典型增生則應(yīng)采用高效孕激素全周期療法。29.雌激素替代或/及孕激素治療適用人群：青春期性幼稚患者及成人身高尚未達(dá)到預(yù)期身高

起始劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始，17-β雌二醇0.5mg/日戊酸雌二醇0.5mg/日結(jié)合型雌激素0.3mg/日身高達(dá)到預(yù)期身高可增加劑量，促進(jìn)性征發(fā)育,17-β雌二醇1mg/日戊酸雌二醇1mg/日結(jié)合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

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EP序貫治療聯(lián)合治療雌激素替代或/及孕激素治療

30.身高尚未達(dá)到預(yù)期身高EP+--+--+--+--+--+-P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

孕激素周期治療（周期/1~2個(gè)月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

P雌激素替代或/及孕激素治療

地屈孕酮20mg/天×10~14天微?；S體酮300mg/天×10~14天甲羥孕酮8~10mg/天×10~14天甲羥孕酮10mg~20mg/天×20~28天31.P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療

病理情況治療方案先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）糖皮質(zhì)激素治療Cushing’s綜合征根據(jù)類(lèi)型內(nèi)科處理甲狀腺功能減退治療性甲狀腺素補(bǔ)充高泌乳素血征多巴胺受體激動(dòng)劑（溴隱亭）多囊卵巢綜合征

1.合并胰島素抵抗控制體重，調(diào)整生活方式；胰島素增敏劑；

2.高雄激素血征和座瘡OC32.針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療病理情況治療方案先天性腎上誘發(fā)排卵

適用人群：有生育要求的閉經(jīng)患者使用原則：

1.對(duì)于FSH和PRL正常的閉經(jīng)患者，首選氯米芬作為促排卵藥物.2.對(duì)于FSH升高≥20U/L的閉經(jīng)患者，由于其卵巢功能衰竭，不建議采用促排卵藥物治療。3.使用促性腺素誘發(fā)排卵必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在有B超和激素水平監(jiān)測(cè)的條件下用藥。因可引起卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS)CC50mg~150mg/天×5天CC50mg~150mg/天×5天+FSH/HMGLA2.5mg~5mg/天×5天LA2.5mg~5mg/天×5天+FSH/HMGFSH/HMG50~75U/隔天或每天×12~14天，每一周逐漸遞增33.誘發(fā)排卵適用人群：有生育要求的閉經(jīng)患者CC50mg~15誘發(fā)排卵

WHO根據(jù)內(nèi)源性雌激素水平及促性腺激素水平將閉經(jīng)分為以下三類(lèi)

I型下丘腦-垂體衰竭

促性腺激素水平低下，缺乏內(nèi)源性雌激素；泌乳素水平正常，未見(jiàn)下丘腦-垂體區(qū)域有占位性病變

II型下丘腦-垂體功能失調(diào)有一定的內(nèi)源性雌激素，泌乳素和FSH水平正常

III型卵巢功能衰竭FSH水平升高，但泌乳素水平正常屬低促性腺