上消化道癌機(jī)會性篩查及早診早治技術(shù)方案（2023年試行版）

〔2023版〕時(shí)機(jī)性篩查是將日常的醫(yī)療效勞與目標(biāo)疾病〔即食管癌、賁門癌、胃癌和十二指腸癌〕患者的篩查和早診早治結(jié)合起來，在患者就醫(yī)和體檢過程中進(jìn)展目標(biāo)疾病篩查及早診早治的一種疾病篩查方式，其優(yōu)點(diǎn)是無需額外的檢查與費(fèi)用，被檢查人群順應(yīng)性好，是快速擴(kuò)大我國上消化道癌早期覺察、早期診斷、早期治療的重要途徑。以我國縣級醫(yī)院為根底，在標(biāo)準(zhǔn)診療流程的根底上，嚴(yán)格培訓(xùn)與準(zhǔn)入，在日常醫(yī)療效勞中標(biāo)準(zhǔn)開展上消化道癌篩查及早診早治，提高我國農(nóng)村地區(qū)上消化道癌早診率，有效降低死亡率。上消化道癌時(shí)機(jī)性篩查及早診早治篩查方案適用于在我國開展上消化道癌時(shí)機(jī)性篩查及早診早治的地區(qū)。技術(shù)方案的核心內(nèi)容是，針對來自基層/社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)院就診的上消化道癌高危人群進(jìn)展內(nèi)鏡檢查，對覺察的可疑病變進(jìn)展活體組織病理學(xué)檢查，在一次內(nèi)鏡檢查中可覺察上消化道不同部位〔食管、賁門、胃和十二指腸〕的病變，使篩查及診斷一步完成。內(nèi)鏡檢查前必需做好充分預(yù)備，去除黏液與氣泡，必要時(shí)輔以色素內(nèi)鏡、電子增加內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡等檢查。對覺察的上消化道高級別上皮內(nèi)瘤變及早期癌患者行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，對癌前病變及內(nèi)鏡微創(chuàng)治療后的患者應(yīng)定期進(jìn)展隨訪，全部病變診斷及轉(zhuǎn)歸的判定均以組織病理學(xué)檢查為依據(jù)。本技術(shù)方案的重點(diǎn)是針對上消化道高危人群進(jìn)展篩查及早診，對覺察可干預(yù)的癌前病變及早期癌準(zhǔn)時(shí)予以內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。技術(shù)方案的工作目標(biāo)為：圍繞上消化道癌高危人群內(nèi)鏡檢查率、高危人群內(nèi)鏡檢查年增長率、內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)檢查達(dá)標(biāo)率、診療時(shí)效達(dá)標(biāo)率、工程檢出率、早診率、治療率及癌前病變與早期癌內(nèi)鏡微創(chuàng)治療率等核心指標(biāo)，建立試點(diǎn)工作效果綜合評價(jià)體系。利用根本公共衛(wèi)生效勞平臺、醫(yī)院信息化系統(tǒng)、腫瘤隨訪登記系統(tǒng)、死因監(jiān)測系統(tǒng)等，收集上消化道癌發(fā)病及死亡數(shù)據(jù)，做好上消化道癌患者及高危人群流行病學(xué)調(diào)查及時(shí)機(jī)性篩查工作相關(guān)信息的收集、整理、分析和對患者的篩查依從性、篩查效果及干預(yù)措施等進(jìn)展評價(jià)。技術(shù)方案工作考核指標(biāo)為：針對來自基層/社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)院就診的上消化道內(nèi)鏡診治人數(shù)中隨機(jī)抽查至少5%，要求上消化道內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)檢查達(dá)標(biāo)率≥95%。第一節(jié)篩查人群一、時(shí)機(jī)性篩查人群選擇針對來自基層/社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)院就診的上消化道癌高危人群進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)的上消化道內(nèi)鏡檢查。二、時(shí)機(jī)性篩查高危人群評估符合以下第1條和第2-7條中任一條者屬于，上消化道癌高危人群，建議進(jìn)展時(shí)機(jī)性篩查：年齡≥40歲，男女不限；上消化道癌高發(fā)地區(qū)人群；幽門螺桿菌感染者；有上消化道病癥，如惡心、嘔吐、進(jìn)食不適、腹痛、腹脹、反酸、燒心等；患有上消化道癌前疾病的〔如食管低級別上皮內(nèi)瘤變、Barrett’s食管：賁門腸上皮化生、低級別上皮內(nèi)瘤變；胃重度慢性萎縮性胃炎、重度腸上皮化生和低級別上皮內(nèi)瘤變、慢性胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜巨大皺褶征、良性疾病術(shù)后殘胃10年、胃癌術(shù)后6〕；有明確的上消化道癌家族史者；具有上消化道癌高危因素如重度吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌、惡性貧血者等。三、適應(yīng)癥身體安康，無心，腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病的患者。正在服用抗凝血藥物者須停藥一周后檢查出凝血功能正常者方可進(jìn)展內(nèi)鏡檢查。四、禁忌癥〔一〕嚴(yán)峻心臟病，心力衰竭；〔二〕重癥呼吸道疾病，呼吸困難，哮喘持續(xù)狀態(tài)；〔三〕咽后壁膿腫，嚴(yán)峻脊柱畸形，或主動脈瘤患者；〔四〕身體虛弱不能耐受內(nèi)鏡檢查，或難以冷靜自控者；〔五〕上消化道腐蝕性炎癥急性期，或疑為上消化道穿孔者；〔六〕大量腹水、嚴(yán)峻腹脹，或有重度食管靜脈曲張者；〔七〕妊娠期婦女；〔八〕有出血傾向者〔出凝血功能不正?！?。其次節(jié)篩查程序一、知情同意來自基層/社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)院就診的上消化道癌高危人群承受內(nèi)鏡檢查，都必需參與知情同意程序，由經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)達(dá)標(biāo)的工作人員向參與篩查的對象介紹篩查的目的、意義以及參與篩查的獲益和可能的危急，宣讀知情同意書〔附表1〕，答復(fù)對象提出的問題，在自愿的原則下簽署知情同意書。如有心、肝、肺、腎等特別的，應(yīng)具體詢問病史，以排解禁忌證，并將檢查結(jié)果填入體格檢查表中〔附表2〕。二、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查的具體操作流程見第四節(jié)。三、活檢病理檢查1、假設(shè)在食管黏膜、賁門區(qū)黏膜、胃黏膜和十二指腸粘膜覺察任何陽性或可疑病灶，應(yīng)在相應(yīng)區(qū)域分別咬取活檢，咬取活檢的塊數(shù)，視病灶大小及多少而定?；顧z標(biāo)本經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)處理后，送病理檢查，并出具病理診斷報(bào)告。2。假設(shè)經(jīng)白光內(nèi)鏡、電子增加內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)檢查后食管未覺察任何可疑區(qū)域，不取活檢；對賁門、胃、十二指腸球部及十二指腸局部降部全部黏膜標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真觀看后，如未覺察任何可疑形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)變，可不取活檢。四、臨床治療與隨訪依據(jù)臨床治療及隨訪原則，對患者進(jìn)展治療及隨訪?；颊叱惺芘R床治療后應(yīng)填寫治療狀況登記表。應(yīng)當(dāng)治療的患者假設(shè)拒絕臨床治療，請患者簽署拒絕治療知情同意書。第三節(jié)上消化道癌時(shí)機(jī)性篩查流程圖第四節(jié)內(nèi)鏡檢查技術(shù)說明一、內(nèi)鏡檢查前預(yù)備1、應(yīng)充分向受檢者解釋內(nèi)鏡檢查的重要性，以及操作過程中可能的不適和協(xié)作的方法。2、具體詢問病史和服藥史，推斷有無禁忌證或相對禁忌證。36小時(shí)以上。4、檢查前20分鐘口服去泡劑及去黏液劑〔如西甲硅油、二甲硅油及鏈霉蛋白酶等〕，以去除上消化道內(nèi)黏液與氣泡。二、麻醉選擇1。檢查前 5分鐘賜予 1%利多卡因 5ml〔或利多卡因膠漿10ml〕含服，或咽部噴霧麻醉。2、有條件的地區(qū)，在麻醉醫(yī)師協(xié)作下可以使用冷靜麻醉下內(nèi)鏡檢查〔無痛胃鏡〕。三、消毒內(nèi)鏡消毒程序?yàn)樗?、酶洗、清洗?%堿性戍二醛等消毒滅菌劑浸泡消毒和清洗枯燥五個步驟，具體應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)國家衛(wèi)生安康委員會公布的《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕》進(jìn)展。其它附件如噴管和牙墊等亦需經(jīng)過清洗和消毒才可使用?；顧z鉗等配件必需滅菌前方可使用，或者使用一次性物品。四、內(nèi)鏡檢查受檢者左側(cè)臥位，醫(yī)生同受檢者簡短而親切地交談，安撫和鼓舞受檢者，以期協(xié)作檢查。然后經(jīng)口緩慢插入內(nèi)鏡。從口腔、口咽、下咽及喉部開頭觀看，漸漸地推動內(nèi)鏡，認(rèn)真觀看每1cm的食管黏膜狀態(tài)。觀看未經(jīng)內(nèi)鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀態(tài)，謂之“進(jìn)鏡觀看”。內(nèi)鏡進(jìn)入賁門時(shí)，肯定要對賁門癌的高發(fā)位點(diǎn)〔賁門嵴根部黏膜胃體側(cè)區(qū)域，食管胃交界限下2厘米內(nèi)，10點(diǎn)至3點(diǎn)處〕黏膜狀態(tài)進(jìn)展認(rèn)真的觀看。胃黏膜要留意觀看黏膜色澤、隆起凹陷、光滑度、黏液附著、自發(fā)出血、黏膜蠕動及內(nèi)腔的外形等。再推動內(nèi)鏡至十二指腸降部后緩慢退出，邊退鏡邊認(rèn)真標(biāo)準(zhǔn)觀看，認(rèn)真觀看整個上消化道黏膜，謂之“退鏡觀看”。如覺察病變則需確定病變的具體部位、形態(tài)及范圍等，并具體描述，同時(shí)拍照記錄。檢查過程中，如有黏液和氣泡應(yīng)用清水或去泡劑和去黏液劑準(zhǔn)時(shí)沖洗，再連續(xù)觀看。上消化道內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)化檢查操作示意圖?！?〕1、食管觀看從食管入口到食管胃交界限處，食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài)：紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦；糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶；斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；結(jié)節(jié)，直徑在1cm以內(nèi)，隆起的外表黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶；黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)章、無明確邊界的狀態(tài)；局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截?cái)嗟忍攸c(diǎn)。2、賁門觀看內(nèi)鏡達(dá)賁門時(shí)，肯定要對賁門癌的高發(fā)位點(diǎn)進(jìn)展認(rèn)真的觀看，觀察該處胃黏膜狀態(tài)。特別黏膜表現(xiàn)主要為充血、出血、粗糙、不規(guī)章、皺縮、糜爛、隆起、凹陷和斑塊狀等。全部病例除進(jìn)展正位觀看外還均須進(jìn)展內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)觀看賁門，即內(nèi)鏡進(jìn)入胃內(nèi)反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡從胃內(nèi)逆向觀察賁門，較簡潔暴露和覺察賁門病灶。須具體記錄賁門病灶距齒狀線的距離、時(shí)鐘方位、大小和形態(tài)。由于賁門部位的病變簡潔漏診，因此強(qiáng)調(diào)全部病人除正位觀看賁門外均需進(jìn)展賁門反轉(zhuǎn)位的觀看，同時(shí)對可疑病灶處進(jìn)展準(zhǔn)確活檢。3、胃部觀看插入胃腔后，內(nèi)鏡直視下對胃底、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及局部降部依次全面觀看，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，認(rèn)真觀看黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動及內(nèi)腔的外形等。觀看時(shí)可應(yīng)用反轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)鏡身等方法。胃鏡檢查正常部位的觀看及拍照記錄請參照正常胃部內(nèi)鏡所見及標(biāo)準(zhǔn)照片。4、十二指腸觀看進(jìn)鏡到十二指腸降部，退鏡觀看十二指腸乳頭、十二指腸球部降部交界部、十二指腸球部前壁、十二指腸球部后壁、十二指腸球部小彎側(cè)、十二指腸球部大彎側(cè)并拍照。5、上消化道早期癌內(nèi)鏡關(guān)心診斷技術(shù)碘液染色〔食管癌高危人群：40歲以上，食管癌高發(fā)區(qū)，重度吸煙飲酒者，具有食管癌家族史的原則上必需進(jìn)展碘染色〕。當(dāng)“進(jìn)鏡觀看”和“退鏡觀看”完成后，將內(nèi)鏡置于距門齒20cm左右處。經(jīng)活檢管道插入噴管，自上而下或自下而上從噴管注入1.2%~1.5%碘液20ml，使碘液均勻噴灑在全食管黏膜上，染色前應(yīng)留意清洗食管黏膜外表的黏液。噴完碘液后馬上用10-20ml清水沖洗食管壁，沖洗和吸凈食管內(nèi)殘留的碘液和黏液，進(jìn)入胃腔吸凈碘液，從而削減碘液給病人帶來的不適感，然后退鏡至食管腔，觀看食管黏膜染色情況。假設(shè)染色不滿足，可再注入10ml碘液，強(qiáng)化染色。食管碘染色是碘與食管鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原結(jié)合后的表現(xiàn)。正常食管黏膜被染成棕褐色〔稱之為著色〕；病變處黏膜因異型增生細(xì)胞內(nèi)糖原被不同程度地消耗，與碘結(jié)合削減，呈現(xiàn)不同程度的黃色〔稱之為不著色〕；而含有大量糖原細(xì)胞的糖原棘皮癥被染成深棕色〔即過染〕。對碘染色后的食管黏膜，應(yīng)認(rèn)真觀看，尤其留意邊界清楚的不著色區(qū)。具體記錄不著色區(qū)距門齒的距離、大小、時(shí)鐘方位和狀態(tài)。然后，依據(jù)病灶的大小對不著色區(qū)域進(jìn)展多點(diǎn)活檢。靛胭脂染色常規(guī)胃鏡檢查完成后，如覺察可疑病變，進(jìn)鏡至胃竇部位，用0.2%靛胭脂，由胃竇至胃體、賁門依次噴灑，進(jìn)展染色關(guān)心觀看。染色前應(yīng)留意清洗胃黏膜外表黏液，噴灑時(shí)盡量使染色劑在胃黏膜上涂布均勻，沖洗后進(jìn)展觀看。正常胃黏膜的小區(qū)清楚可見，胃底腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：規(guī)章、厚、有光澤、淡紅色。幽門腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：不規(guī)章、薄、暗淡黃色。特別胃黏膜區(qū)域，染色劑將消滅特別沉積，使得該部位染色加重〔即陽性所見〕，病變區(qū)域與四周正常組織境地明顯。當(dāng)視野不清或病變部位染色效果不佳時(shí)，可以即刻沖洗后再次染色，以獲得抱負(fù)的染色效果。對病變部位進(jìn)展拍照記錄后，活檢。操作完畢前吸凈殘留靛胭脂。窄帶成像技術(shù)〔NarrowBandImaging，NBI〕NBI技術(shù)是利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜。它利用波長390~445nm的藍(lán)光可被黏膜毛細(xì)血管吸取、530~550nm的綠光可被黏膜毛細(xì)血管下的血管吸取的原理，能夠突出顯示黏膜外表的微血管，增加病灶與背景之間的比照效果，提高微小和淺表病灶的檢出力量，使內(nèi)鏡下對早期癌的檢出率和正確診斷率明顯提高。放大內(nèi)鏡〔有條件者可使用〕放大內(nèi)鏡直接觀看食管及胃黏膜外表形態(tài)，依據(jù)食管上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管袢的分型及胃黏膜外表微構(gòu)造及微血管形態(tài)可進(jìn)一步鑒別病變良惡性及食管病變可能的浸潤深度，可指導(dǎo)靶向活檢及推斷是否符合治療適應(yīng)癥，與染色劑協(xié)作使用效果更好。五、早期食管癌、胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)及分型1、早期食管癌內(nèi)鏡下分型依據(jù)食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢〔IPCL〕進(jìn)展分型，IPCL形態(tài)可反映組織的異型增生和腫瘤浸潤的深度，IPCL分型可參考井上分型、AB井上分型IPCL常見特別包括擴(kuò)張〔延長〕、蛇形、直徑不同、外形不均一IPCLI〔正?！矷PCL〔碘染色著色〕IPCLII型〔食管炎癥〕IPCL擴(kuò)張或延長〔碘染輕度不染〕IPCL1II型〔低級別上皮內(nèi)瘤變〕IPCL稍微轉(zhuǎn)變〔碘染色不著色〕IPCLIV〔高級別上皮內(nèi)瘤變〕IPCL〔延長〕、蛇形、23〔碘染色不著色〕IPCLV〔癌〕IPCL〔延長〕、蛇形、直徑不同、外形不均一這四種變化〔碘染色不著色〕IPCLV4IPCLV-1型〔EP〕IPCL消滅擴(kuò)張〔延長〕、蛇形、直徑不同、外形不均一IPCLV-2〔LPM〕在IPCLV-1IPCLV-3型〔mm/sml〕IPCL形態(tài)在上述根底上進(jìn)一步破壞IPCLVn〔sm2〕生腫瘤血管形成有馬分型Typel〔正常〕細(xì)的、線性的乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢Type2〔炎癥或異型增生〕擴(kuò)張的血管伴有樹枝樣或螺旋型擴(kuò)大，乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢構(gòu)造保存完好，排列比較規(guī)章。Type3〔EP、LPM〕乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢的破壞，不規(guī)章的螺旋型血管，點(diǎn)狀的裂開的血管，血管排列不規(guī)章。Type4〔LPM-SM〕不規(guī)章的或多層網(wǎng)狀血管Type4MLIB不規(guī)章分枝血管RAVAABTypeA〔7-10μm〕血管形態(tài)沒有變化或變化稍微正常TypeBSCCB1〔20-30μm〕擴(kuò)張、蛇行、直徑不同、外形不均一的環(huán)狀血EP、LPMB2MN、SM1B3〔>60μm〕高度擴(kuò)張形態(tài)不整的血管〔四周B2的約3倍〕SM2Avasculararea〔AVA〕typeBAVA-small<0。5mmEP、LPMAVA-middle。5mm-3。0mm浸潤深度MM、SM1AVA-large>3。0mmSM22、早期胃癌內(nèi)鏡下分型依據(jù)2023年巴黎分型，早期胃癌即type-0型胃癌，依據(jù)病變的形態(tài)特征可分為息肉狀及非息肉狀兩大類。息肉狀病變在內(nèi)鏡中表現(xiàn)為形態(tài)隆起高于其四周黏膜，手術(shù)標(biāo)本顯示其隆起高度超過四周黏膜厚度的兩倍〔>2。5mm〕。此型尚可分為有蒂及無蒂兩類，通常以0-Ip及0-Is表示。非息肉狀病變可分為平坦型和凹陷型兩大類，分別以0-Ⅱ和0-Ⅲ表示，依據(jù)病變與四周黏膜的凹凸差異0-Ⅱ型可進(jìn)一步區(qū)分為：0-Ⅱa，淺表隆起型；0-Ⅱb，淺表平坦型；0-Ⅱc，淺表凹陷0-lla+lle依據(jù)日本國立癌中心數(shù)據(jù)，臨床常見的早期胃癌多表現(xiàn)為0-Ⅱ型，而0-Ⅱ型中又以0-Ⅱc及0-Ⅱc為主的混合型最為多見〔78%〕，而0-Ⅱa與0-Ⅱb少見〔17%〕，而0-Ⅰ型與0-Ⅲ型最少見〔分別占3%5%〕。0-Ⅰ型與0-Ⅱa型的區(qū)分在于病變隆起的高度不同，以2.5mm為界區(qū)分，可參考活檢鉗閉合時(shí)的厚度〔約2.5mm〕進(jìn)展推斷。0-Ilc型與0III型的區(qū)分在于病變凹陷深度不同，以1.2mm為界區(qū)分，可參考活檢鉗翻開時(shí)一個鉗瓣的高度〔1.25mm〕，最終診斷需要依據(jù)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)展病理診斷才能準(zhǔn)確推斷。3、早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)依據(jù)內(nèi)鏡下觀看，早期胃癌多為隆起型胃癌與凹陷型胃癌。隆起型早期胃癌〔0-Ⅰ型、0-Ⅱa型〕內(nèi)鏡下表現(xiàn)：多為單發(fā)境地明顯的隆起性病變；亞蒂或無蒂，有蒂者較少見；外表黏膜充血、發(fā)紅，外表黏膜粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)變，外表黏膜的轉(zhuǎn)變是診斷隆起性早期胃癌的要點(diǎn)；判定病變浸潤深度：據(jù)日本學(xué)者統(tǒng)計(jì)，1cm以下病灶100%是黏膜內(nèi)癌，而1-3cm之間80%為黏膜內(nèi)癌；直徑較大的病變可依據(jù)病灶的側(cè)面和非癌黏膜間的角度和外表形態(tài)進(jìn)展輔。助診斷，角度越銳其浸潤深度越淺，而角度越鈍其浸潤深度越深；病變浸潤較深時(shí)，其活動性較差，即伸展性差〔可在胃內(nèi)反復(fù)充氣、抽氣進(jìn)展病變部位空氣動力學(xué)觀看推斷〕凹陷型早期胃癌〔0-Ⅱc型、0-Ⅲ型〕內(nèi)鏡下表現(xiàn)：病變凹陷面內(nèi)黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜構(gòu)造消逝，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，局部病變可見凹陷面中心有散在的正常胃黏膜結(jié)構(gòu)，而這種表現(xiàn)往往預(yù)示為分化差的癌；凹陷外表黏膜可表現(xiàn)為充血、發(fā)紅，亦可表現(xiàn)為黏膜褪色，或者紅白相間，偶而有出血；病變部位僵硬，伸展性較差。病變四周黏膜凹凸不平，可有“蠶食樣轉(zhuǎn)變”四周黏膜可有隆起，隆起四周黏膜皺襞肥大，中斷甚至融合。胃的NBI及放大的分型早期胃癌NBI及放大觀看主要應(yīng)用VS分類，MV〔microvascularpattern〕 ：微血管結(jié)構(gòu)、MS〔microsurfacepattern〕：外表微細(xì)構(gòu)造。MV包括上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)〔SECN〕、集合靜脈 〔CV〕、微血管。MS包括隱窩開口〔CO〕、隱窩邊緣上皮〔MCE〕、中間區(qū)域〔IP〕、白色不透光物質(zhì)〔WOS〕、亮藍(lán)嵴〔LBC〕等。當(dāng)存在邊界十不規(guī)章外表微構(gòu)造或微血管構(gòu)造時(shí)，考慮為早期胃癌，文獻(xiàn)報(bào)道97%胃早癌會有上述表現(xiàn)。六、慢性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)參考“中國慢性胃炎共識意見”〔2023年，上海〕。第五節(jié)標(biāo)本處理與病理診斷一、標(biāo)本處理〔一〕活檢標(biāo)本處理1。標(biāo)本前期處置：活檢標(biāo)本離體后，馬上將活檢組織展平，使黏膜均勻開放并貼附在濾紙上。2。標(biāo)本固定：馬上置于10%福爾馬林緩沖液中固定；固定時(shí)間6~723。石蠟包埋：去除濾紙，將組織片垂直定向包埋。4。HE制片標(biāo)準(zhǔn)：修整蠟塊，要求連續(xù)切6到8個組織面，撈取HE〔二〕內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)〔EMR〕/內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)〔ESD〕標(biāo)本處理1、大體檢查及記錄：測量并記錄標(biāo)本大小〔最大徑×最小徑×厚度〕，食管胃交界部標(biāo)本要分別測量食管和胃的長度和寬度。記錄黏膜外表的顏色，是否有肉眼可見的明顯病變，病變的輪廓是否規(guī)章，有無明顯隆起或凹陷，有無糜爛或潰瘍等，記錄病變的大小〔最大徑×最小徑×厚度〕、大體分型〔附錄C〕以及病變距各切緣的距離〔至少記錄病變與黏膜側(cè)切緣最近距離〕。多塊切除的標(biāo)本宜由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)內(nèi)鏡下病變的輪廓/碘不染色輪廓〔食管鱗狀上皮病變〕在標(biāo)本固定前進(jìn)展重建。2、取材：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)〔 EMR〕/內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)〔ESD〕標(biāo)本應(yīng)全部取材。宜涂碘識別病變〔碘不染色區(qū)〕和最近側(cè)切緣，垂直于最近側(cè)切緣取材。黏膜側(cè)切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標(biāo)記。食管胃交界部標(biāo)本宜沿口側(cè)-肛側(cè)的方向取材。每間隔2--3mm平行切開，全部取材，按同一方向立埋。記錄組織塊對應(yīng)的部位。建議將多塊切除的標(biāo)本分別編號和取材，不需考慮側(cè)切緣的狀況。二、病理診斷標(biāo)準(zhǔn)〔一〕食管癌及癌前病變病理診斷標(biāo)準(zhǔn)食管基內(nèi)幕胞增生上皮基內(nèi)幕胞層增生厚度≥上皮全層的15%，細(xì)胞核增大，但細(xì)胞核無顯著異型性，細(xì)胞排列無極向紊亂。食管癌的癌前病變，包括鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變和腺癌的癌前病變，即鱗狀上皮和腺上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生。上皮內(nèi)瘤變和異型增生兩個名詞可通用。鱗狀上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生，是指以食管黏膜鱗狀上皮內(nèi)不同層次的異型鱗狀細(xì)胞為特征的癌前病變，依據(jù)病變累及層次，分為低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生〔局限于鱗狀上皮下1/2〕，高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生〔累及食管鱗狀上皮超過下1/2〕。腺上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生，是指以食管腺上皮不同程度的細(xì)胞異型性和構(gòu)造特別為特征的癌前病變，主要見于Barrett食管，依據(jù)細(xì)胞異型性和構(gòu)造特別的程度，分為低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生和高級別，上皮內(nèi)瘤變/異型增生，分級標(biāo)準(zhǔn)同胃。食管黏膜內(nèi)癌即黏膜內(nèi)浸潤癌：癌細(xì)胞局限于黏膜固有層和黏膜肌層以內(nèi)。食管黏膜下癌浸潤癌侵透黏膜肌層，到達(dá)黏膜下層，未侵及食管固有肌層。早期食管癌局限于黏膜層和黏膜下層的食管浸潤性癌，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期食管癌浸潤肌層或更深層次的食管浸潤性癌。〔二〕賁門癌、胃癌及癌前病變病理診斷標(biāo)準(zhǔn)低級別上皮內(nèi)瘤變黏膜內(nèi)腺體構(gòu)造及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度或中度異型性，與四周正常腺體比較腺體排列密集，腺管細(xì)胞消滅假復(fù)層，無或極少黏液，細(xì)胞核染色濃重，消滅核分裂象。高級別上皮內(nèi)瘤變黏膜內(nèi)腺體構(gòu)造及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性〔腺上皮原位癌〕，腺管密集，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)瘤變的根底上進(jìn)一步消滅共壁甚至篩狀構(gòu)造，缺乏黏液分泌，核分裂象活潑，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。黏膜內(nèi)癌即黏膜內(nèi)浸潤癌，異型腺上皮細(xì)胞團(tuán)巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤黏膜固有層間質(zhì)，局限于黏膜肌層以內(nèi)。黏膜下癌浸潤癌侵透黏膜肌層到達(dá)黏膜下層，未侵及固有肌層。早期癌早期胃癌是指癌組織僅限于黏膜層和或黏膜下層，無論淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。腺瘤腺瘤是一種良性局限性的病變，由管狀和〔或〕絨毛狀構(gòu)造組成，表現(xiàn)為上皮內(nèi)瘤變。惡變頻率與腺瘤的大小和組織學(xué)分級有關(guān)。進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌是指浸潤肌層或更深層次的胃浸潤性癌。三、慢性萎縮性胃炎、腸化生的病理診斷及分級慢性萎縮性胃炎的診斷及分級慢性萎縮性胃炎的定義胃固有腺體削減，組織學(xué)上有兩種類型：化生性萎縮，胃固有腺體被腸化腺體或假幽門腺化生腺體替代；非化生性萎縮，胃固有腺體被纖維組織或肌性組織替代或炎性細(xì)胞浸潤，引起固有腺體數(shù)量削減。胃竇部黏膜消滅少量淋巴濾泡，不能診斷慢性萎縮性胃炎，但胃體部黏膜層消滅淋巴濾泡要考慮慢性萎縮性胃炎。慢性萎縮性胃炎伴活動性炎慢性胃炎〔包括慢性萎縮性胃炎〕背景中有中性粒細(xì)胞浸潤。慢性萎縮性胃炎的分級輕度：固有腺體數(shù)量的削減不超過原有腺體的1/3，大局部腺體仍保存；中度：固有腺體數(shù)量削減超過1/3但未超過2/3，殘存腺體分布不規(guī)章；重度：固有腺體數(shù)量削減超過2/3，仍殘留少量腺體或完全消逝；活檢標(biāo)本取材過淺，未達(dá)黏膜肌層者不能診斷慢性萎縮性胃炎，亦不能分級。腸上皮化生的診斷及分級定義：腸化腺體取代胃固有腺體。分級：腸化腺體占胃黏膜腺體和外表上皮總面積的1/3以下為輕度；1/3-2/32/3第六節(jié)治療原則一、食管癌前病變及早期食管癌的治療1、高級別上皮內(nèi)瘤變和黏膜內(nèi)癌原則上應(yīng)承受內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)〔 EMR〕、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)〔ESD〕、多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)〔MBM〕或射頻消融術(shù)〔RFA〕進(jìn)展治療。EMR、ESD或MBM后，病理報(bào)告有以下狀況之一者，需追加治療〔食管癌根治術(shù)/放療/化療〕：①病變黏膜下層浸潤深度≥200μm；②有脈管或淋巴管浸潤；③分化較差；④水平切緣和/或垂直切緣有病變累及。2、黏膜下癌原則上病變黏膜下層浸潤深度≥200μm，建議施行食管癌根治術(shù)或者放化療。二、賁門、胃癌前病變及早期癌的治療1、賁門、胃高級別上皮內(nèi)瘤變及早期癌原則上應(yīng)承受ESD。術(shù)后視黏膜切除標(biāo)本病理診斷、基底切緣及。側(cè)切緣的狀況打算是否需要進(jìn)一步的根治手術(shù)。2、黏膜內(nèi)癌臨床處置方法與腺癌的組織學(xué)類型和分化程度親熱相關(guān)。高分化、中分化腺癌，可行ESD，術(shù)后視黏膜切除標(biāo)本病理診斷、水平及垂直切緣的狀況打算是否需要進(jìn)一步的根治手術(shù)術(shù)前病理診斷如為印戒細(xì)胞癌或低分化腺癌者，為內(nèi)鏡切除的相對適應(yīng)癥，需綜合各種試驗(yàn)室及臨床檢查進(jìn)展客觀判定并經(jīng)多學(xué)科爭論后打算治療意見。早期胃癌伴有肯定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，因此，內(nèi)鏡治療前應(yīng)系統(tǒng)全面檢查，如有任何臨床轉(zhuǎn)移證據(jù)，建議行根治手術(shù)或者綜合治療。內(nèi)鏡治療后除定期復(fù)查切除局部外，也應(yīng)定期系統(tǒng)全面檢查。3、黏膜下癌ESD術(shù)后病理消滅如下之一狀況者，建議追加外科根治手術(shù)或綜合治療。①病變黏膜下層浸潤深度≥500μm；②有脈管和或血管及神經(jīng)浸潤；③未化癌；④水平切緣和/或垂直切緣有病變累及。第七節(jié)隨訪原則診斷為食管鱗狀上皮低級別上皮內(nèi)瘤變，Barrett’s 食管，賁門腸上皮化生、低級別上皮內(nèi)瘤變，胃重度慢性萎縮性胃炎、重度腸上皮化生、低級別上皮內(nèi)瘤變者，應(yīng)每3年隨訪一次，無論內(nèi)鏡下表現(xiàn)是否特別，原診斷病變部位均要活檢，覺察病變也需要活檢。診斷為食管、賁門和胃的高級別上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)進(jìn)展臨床治療，拒絕治療者每年隨訪一次。內(nèi)鏡微創(chuàng)治療后應(yīng)定期進(jìn)展隨訪。第八節(jié)并發(fā)癥及處理一、內(nèi)鏡篩查過程中的并發(fā)癥及處理1、活檢后出血活檢后出血是內(nèi)鏡檢查常見并發(fā)癥，多發(fā)生在賁門黏膜活檢后。內(nèi)鏡檢查時(shí)，遇到食管靜脈曲張和血管瘤等病變時(shí)切忌活檢。對有出血傾向和凝血功能特別者，檢查前需檢查出凝血功能，正常者方可考慮活檢。食管黏膜活檢后出血較少見，如有發(fā)生，與賁門及胃黏膜活檢后出血的處理原則一樣。賁門黏膜活檢出血緣由：①賁門區(qū)黏膜暴露不充分、圖像不穩(wěn)定，特別是高發(fā)位點(diǎn)顯露較困難。因此活檢鉗與黏膜常呈斜面〔即切面〕相交，在此位置上活檢，易造成黏膜撕裂傷。②賁門區(qū)活檢時(shí)，空間定位不太準(zhǔn)確，加之腺上皮黏膜松軟，常易導(dǎo)致活檢較深③柱狀上皮黏膜較脆。④賁門區(qū)黏膜下血管豐富。預(yù)防：活檢時(shí)，活檢鉗與擬咬取活檢的黏膜區(qū)位置關(guān)系很重要?；顧z前應(yīng)設(shè)法調(diào)整好活檢鉗與黏膜的位置?；顧z時(shí)應(yīng)留意翻開后的活檢鉗一般要與活檢處黏膜平行。也可通過旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，將病灶旋轉(zhuǎn)到5點(diǎn)鐘方位，在此位置活檢一般比較簡潔?；顧z不宜過深。其次次活檢不得重復(fù)前次活檢點(diǎn)，以免過深?；顧z時(shí)，活檢鉗伸出短一點(diǎn)較好，避開揪起黏膜成傘狀，這樣易導(dǎo)致黏膜撕裂。要在直視下活檢，不要盲目活檢。首先應(yīng)看準(zhǔn)擬咬活檢的黏膜位置，咬住后不要馬上抽出活檢鉗，應(yīng)核實(shí)活檢鉗咬取病變的狀況〔位置，大小〕、明確咬取的位置和大小適宜后，然后再快速抽出活檢鉗，活檢后內(nèi)鏡不要離開活檢位置，馬上檢查活檢后局部傷口的狀況，有無黏膜撕裂、出血等跡象。上述一連串技術(shù)性動作，實(shí)際上在幾秒鐘內(nèi)完成，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)嫻熟把握該技術(shù)，直至養(yǎng)成習(xí)慣。診斷：內(nèi)鏡檢查及活檢后極少發(fā)生上消化道出血?；顧z后的出血絕大多數(shù)無需處理均能自凝。內(nèi)鏡檢查后發(fā)生的上消化道出血通常指內(nèi)鏡檢查后4-8小時(shí)內(nèi)消滅嘔血或便血。臨床檢查主要表現(xiàn)為脈搏100次/分以上，收縮壓<100mmHg，血紅蛋白和紅細(xì)胞下降，全身狀況不佳，黏膜蒼白等病癥，并有進(jìn)展性進(jìn)展的跡象。消滅以上狀況可診斷為上消化道出血。處理：①內(nèi)鏡檢查術(shù)中，活檢出血通常數(shù)秒鐘后自動停頓。假設(shè)不停頓可在出血點(diǎn)應(yīng)用內(nèi)鏡壓迫、局部沖洗或黏膜下注射腎上腺素鹽水，以及實(shí)行氬離子凝固〔APC〕、熱活檢鉗電凝或鉗夾止血夾等措施進(jìn)展止血。②確診為上消化道出血后，依據(jù)非靜脈曲張上消化道出血治療原則處理?；顧z導(dǎo)致的出血，一般傷口小，系微小血管損傷，經(jīng)準(zhǔn)時(shí)規(guī)范處理后多很快止血。一般2-3天即可康復(fù)，極少發(fā)生持續(xù)出血現(xiàn)象。24③如病人一般狀態(tài)允許，可再次進(jìn)展內(nèi)鏡檢查，查找出血緣由和出血點(diǎn)，如覺察出血點(diǎn)可承受前述內(nèi)鏡下止血方法處理。但上消化道出血有時(shí)常因食管和胃內(nèi)布滿血塊無法吸除影響觀看及內(nèi)鏡下治療。此時(shí)行內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)留意誤吸發(fā)生。胃黏膜活檢后出血多發(fā)生在胃底及胃竇部，預(yù)防：①活檢時(shí)，活檢鉗與擬咬取活檢的黏膜區(qū)位置關(guān)系很重要。活檢前應(yīng)設(shè)法調(diào)整好活檢鉗與對應(yīng)黏膜的位置。由于胃底與胃竇血管網(wǎng)較豐富，肯定要避開可疑有血管的部位進(jìn)展活檢。對于局部胃底及賁門區(qū)域，可以承受反轉(zhuǎn)位進(jìn)展活檢。②活檢不宜過深。③活檢時(shí)，活檢鉗伸出短一點(diǎn)較好，避開拉起黏膜成帳篷狀，極易撕裂。④要在直視下活檢，不要盲目活檢。首先應(yīng)看準(zhǔn)擬咬活檢的黏膜位置，咬住后要核實(shí)咬住的狀況〔位置，大小〕，然后抽出活檢鉗，活檢鉗抽出的動作要快速，利用鉗子與活檢管道的剪切力使活檢組織與胃壁分別，可以減小對胃壁的損傷，活檢動作完成后內(nèi)鏡不要離開，馬上檢查活檢后局部傷口的狀況，觀看有無撕裂出血跡象。診斷：①內(nèi)鏡檢查術(shù)中，活檢出血通常數(shù)秒鐘后自動停頓。假設(shè)有持續(xù)性出血，可用內(nèi)鏡壓迫或冷卻的腎，上腺素生理鹽水沖洗出血點(diǎn)，必要時(shí)可承受注射針于出血點(diǎn)處黏膜下注射腎上腺素生理鹽水、止血夾鉗夾出血點(diǎn)、內(nèi)鏡下氬離子凝固〔APC〕或熱活檢鉗電凝等措施止血。②內(nèi)鏡檢查術(shù)及活檢后出血，通常指內(nèi)鏡檢查或活檢后4-8小時(shí)內(nèi)消滅嘔血或便血。脈搏100次/分以上，收縮壓<100mmHg，未稍血血紅蛋白和紅細(xì)胞下降，全身狀況不佳，黏膜蒼白等病癥，并有進(jìn)行性進(jìn)展的跡象。消滅以上狀況可診斷上消化道出血。③如條件允許，可再進(jìn)展內(nèi)鏡檢查，查找出血緣由和出血點(diǎn)，如覺察出血點(diǎn)可承受前述止血方法處理。但常因食管和胃內(nèi)布滿血塊無法觀看。此時(shí)行內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)留意誤吸發(fā)生。處理：確診為上消化道出血后，依據(jù)非靜脈曲張上消化道出血治療原則處理。賜予靜脈補(bǔ)液、抑酸、止血藥物等處理，嚴(yán)格臥床休息，禁食水。因活檢出血，傷口小，微小血管損傷，經(jīng)準(zhǔn)時(shí)處理可很快止血，一般2-3天即可康復(fù)。極少發(fā)生持續(xù)出血現(xiàn)象，假設(shè)24小時(shí)以后仍有連續(xù)出血病癥，應(yīng)住院治療。2、嘔吐造成賁門和食管下段黏膜撕裂出血這種現(xiàn)象可發(fā)生于內(nèi)鏡檢查過程中和完畢后，多由于胃內(nèi)氣體和液體過多且病人猛烈惡心。嘔吐所致，導(dǎo)致賁門和食管下段突然膨脹、黏膜撕裂出血。這種損傷嘔血量一般較大。同樣需按非靜脈曲張上消化道出血治療原則處理。如進(jìn)鏡檢查后證明為黏膜撕裂，可內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾封閉撕裂處黏膜，一般均可止血。這種損傷通常發(fā)生在賁門或食管下段黏膜。為避開賁門和食管下段黏膜撕裂出血，術(shù)者應(yīng)在內(nèi)鏡檢查時(shí)和完畢前，隨時(shí)留意吸凈胃內(nèi)殘留液體和氣體。3、關(guān)于碘過敏反響近年來國內(nèi)外較為廣泛地開展食管黏膜碘染色，以早期覺察食管病變。到目前為止，還未見到碘過敏反響的精準(zhǔn)報(bào)告。一些內(nèi)鏡醫(yī)生在臨床工作中曾遇到一些狀況，如碘染色后消滅食管痙攣、胃黏膜水腫和皮疹等，但尚需進(jìn)一步觀看和積存閱歷。但當(dāng)?shù)馊旧笫彻芟麥绡d攣時(shí)，切忌強(qiáng)行退出內(nèi)鏡，以免損傷黏膜；此時(shí)應(yīng)實(shí)行注入溫水等措施，待食管痙攣緩解后再退出內(nèi)鏡。4、心腦血管意外等個別受檢者，內(nèi)鏡檢查過程中或檢查后，發(fā)生心、腦血管意外，如心梗、腦溢血等突發(fā)病癥。這些患者大多有高血壓、心臟病等根底病史，內(nèi)鏡檢查過程中受檢者由于過度的緊急、反響明顯等因素導(dǎo)致血壓上升可能為誘因之一。因此，術(shù)前詢問高血壓、心腦血管疾病史以及測量血壓格外必要，由此可以評價(jià)受檢者能否承受內(nèi)鏡檢查。如有相關(guān)病史，檢查者可在檢查過程中通過語言勸慰或助手輕撫患者肩膀與手臂，分散受檢者留意力，盡量避開受檢者過度緊急，其次檢查者的動作肯定要輕柔，盡量降低病人的反響，此外醫(yī)生對受檢者及家屬交待內(nèi)鏡檢查可能存在的風(fēng)險(xiǎn)也是格外必要的。二、內(nèi)鏡治療相關(guān)并發(fā)癥及其處理1、腹痛腹痛是ESD術(shù)后常見病癥，常為輕、中度，治療主要為口服常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑〔PPI〕，2次/天，共81天禁食，第232、出血出血發(fā)生率約為7-10%，是最常見的并發(fā)癥，多為少量出血，出血量大且需輸血者僅占極少比例。出血分為術(shù)中出血和延遲出血。術(shù)中出血預(yù)防：術(shù)中出血多因操作中損傷黏膜下血管所導(dǎo)致。因此，操作中預(yù)防出血比出血后處理更加重要，包括黏膜下注射液中參加腎上腺素生理鹽水收縮血管，術(shù)中對黏膜下血管應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾電凝預(yù)處理等。術(shù)后應(yīng)常規(guī)給與口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，2次/天，連續(xù)8周，2423診斷：由于在內(nèi)鏡直視下，術(shù)中出血診斷并無困難，內(nèi)鏡下觀看到持續(xù)的溢血和/或滲血即可做出診斷。處理：此種出血應(yīng)當(dāng)以內(nèi)鏡下止血為主要處理手段，止血時(shí)應(yīng)當(dāng)留意認(rèn)真觀看出血部位，有條件者可以承受附有送水功能的內(nèi)鏡進(jìn)展噴水沖洗觀看，可有更好的視野以及更為精準(zhǔn)的止血效果。覺察出血部位后內(nèi)鏡下止血的方法多承受熱活檢鉗電凝止血，其它方法如內(nèi)鏡下氬離子凝固〔APC〕、止血夾鉗夾止血可酌情使用。延遲出血〔術(shù)后30天內(nèi)消化道出血〕診斷：患者有嘔血，黑便或暈厥等病癥〔一般出血量>50-70ml>250--3000ml即可消滅嘔血〕，20mmHg，或脈率增快大于20/分鐘。試驗(yàn)室檢查：①早期血象可無變化，假設(shè)出血持續(xù)3-4天，則消滅外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低等貧血的表現(xiàn)。假設(shè)覺察血紅蛋白下降大于20g/L，則高度疑心有延遲性出血，加之臨床嘔血、黑便等病癥即可確診。②患者可有高氮質(zhì)血癥，監(jiān)測血尿素氮的變化是推斷出血是否停止的一項(xiàng)有用指標(biāo)。胃鏡檢查是診斷上消化道出血重要的方法之一，可在出血后的24~48小時(shí)內(nèi)行緊急胃鏡檢查，以確定食管、胃或十二95%左右。診斷為遲發(fā)性出血后，首先進(jìn)展失血量的推斷。一般出血量在1000ml以上或血容量削減20%以上，為大量出血。常伴急性循環(huán)衰竭，需補(bǔ)液、甚至輸血訂正?？杀憩F(xiàn)為顯性出血〔嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭〕和隱性出血〔糞隱血試驗(yàn)陽性〕。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)展動態(tài)觀看，綜合其它相關(guān)指標(biāo)加以推斷。假設(shè)患者由平臥位改為坐位時(shí)消滅血壓下降〔下降幅度大于15-20mHg〕、心率加快〔上升幅度大于10次/分鐘〕，已提示血容量明顯缺乏，是緊急輸血的指征。如收縮壓<90mmHg、心率>120次/分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁擔(dān)憂或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)峻大量出血，需樂觀搶救。處理：確診為延遲性出血后應(yīng)在24~48檢查是延遲性出血最有效的治療手段，檢查同時(shí)備好止血藥物和器械，相關(guān)處理方法參見前述內(nèi)鏡下止血方法。對于大量失血有內(nèi)鏡檢查禁忌證者則不宜作此項(xiàng)檢查：如心率>120次/分鐘，收縮壓<90mmHg或較根底收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，此類患者應(yīng)馬上建立快速靜脈通道補(bǔ)液或血漿訂正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)展血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。內(nèi)鏡止血治療后轉(zhuǎn)為內(nèi)科保守治療，應(yīng)用抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑80mg靜脈注射，以后8mg/小時(shí)，持續(xù)靜滴72小時(shí)，可選用生長抑素〔思他寧〕250ug在3-5分鐘內(nèi)靜脈推注，然后以250ug/小時(shí)的滴速，持續(xù)靜滴3必要時(shí)可加用止血藥物，如立止血或止血敏等。手術(shù)指征：經(jīng)上述多種方法治療后12個小時(shí)內(nèi)不能止血者，或止血后又反復(fù)出血，內(nèi)鏡檢查覺察潰瘍底有暴露大血管出血或較為嚴(yán)峻的動脈出血，可考慮行外科手術(shù)治療。3、穿孔內(nèi)鏡黏膜切除〔EMR〕或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)〔ESD〕過程中，有10。3%。食管穿孔食管穿孔有三種狀況，分述如下。食管全層及胸膜均被切除此型穿孔很少發(fā)生。病情特點(diǎn)：食管腔與胸腔穿通，消滅張力性氣胸病癥，進(jìn)展性皮下氣腫，呼吸困難、紫紺、心率過速、血壓下降甚至呈休克狀態(tài)。處理：馬上行胸腔減壓，床旁胸腔引流〔肋間插入引流管，接密封水瓶〕，然后急診食管切除手術(shù)。該組病人一經(jīng)確診，應(yīng)快速手術(shù)，千萬不行拖延。食管全層切除，未傷及胸膜。絕大局部穿孔屬此型。病情特點(diǎn)：因胸膜完整未受損傷，穿孔處食管腔只與縱隔相通，臨床病癥為前胸和頸部皮下氣腫，無明顯全身病癥或病癥較輕。因此，該組病人預(yù)防縱隔感染是治療的關(guān)鍵。診斷方法：如覺察切除的黏膜標(biāo)本內(nèi)面有肌肉組織，內(nèi)鏡觀查黏膜切除的創(chuàng)傷面不是粉紅色平坦的肌層傷面，而是一個較深的黑洞，認(rèn)真觀看，洞底可見胸膜〔識別方法：可見胸膜下含有黑色碳末的肺組織隨呼吸活動〕，同時(shí)有皮下氣腫，可以診斷為穿孔。處理措施：預(yù)防縱隔感染的關(guān)鍵是防止唾液和氣體經(jīng)穿孔處進(jìn)入縱隔，需應(yīng)用鈦夾等內(nèi)鏡下閉合裝置將穿孔進(jìn)展封閉。之后，在食管腔穿孔上方3-5cm處放置一胃管，同時(shí)放置第2支胃管于胃內(nèi)，持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后禁食、禁水、靜脈養(yǎng)分、抗生素治療等。術(shù)后第10天內(nèi)鏡檢查，觀看食管穿孔局部愈合狀況，打算何時(shí)進(jìn)食。預(yù)防方法：EMR、MBM和ESD是內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)，隨著閱歷積存、操作嫻熟，并發(fā)癥將會削減。依據(jù)EMR操作流程，為避開穿孔，有兩點(diǎn)需要留意：①黏膜下注射鹽水時(shí)，要充分抬舉病灶范圍的黏膜，并要超出病灶四周邊緣至少約為0。5cm。這樣，吸入套帽內(nèi)的黏膜應(yīng)充分游離于固有肌層的黏膜，避開帶入固有肌層組織。②依據(jù)病灶大小，選擇不同型號的透亮帽。由于透亮帽的大小即透亮帽內(nèi)的容量，打算吸入的黏膜量。吸入透亮帽內(nèi)的黏膜適量，將會避開由于吸入黏膜過量，造成挾帶肌層的可能。③下一塊病變的切除應(yīng)緊鄰上一切除創(chuàng)面下界，避開吸入已切除創(chuàng)面的固有肌層。依據(jù)MBM操作流程，為避開穿孔，需要留意：①套扎前和套扎后均應(yīng)適當(dāng)充氣使食管腔伸展，避開吸入過多黏膜。②套扎后用內(nèi)鏡前端的透亮帽反復(fù)推動套扎圈的根部，至少3次。③下一塊病變的切除應(yīng)緊鄰上一切除創(chuàng)面下界，避開吸入已切除創(chuàng)面的固有肌層。ESD①操作者應(yīng)準(zhǔn)時(shí)沖洗或吸清腔內(nèi)的氣體以保證良好的視野。②充分的黏膜下注射，推斷黏膜下層與固有肌層的分界再進(jìn)展剝離。③依據(jù)病變特征選擇適宜的操作器械，從而避開穿孔的發(fā)生。隱性穿孔即黏膜和局部內(nèi)環(huán)肌層被切除。但食管縱肌層保存完好。在無黏膜保護(hù)的狀態(tài)下，假設(shè)食管腔內(nèi)氣壓過高，則縱肌層的肌纖維膨脹成柵欄狀，氣體有可能從肌纖維間隙被擠壓至縱隔。此時(shí)，在X線照片上可見食管四周有氣泡狀影像，但此時(shí)病人一般無臨床病癥。隱性穿孔一般不需處理。假設(shè)X線片上氣泡影較多，可放置一胃管在食管腔內(nèi)，持續(xù)吸引，降低食管腔內(nèi)氣壓，避開氣體連續(xù)外溢。禁食、禁水48胃穿孔術(shù)中穿孔診斷：當(dāng)發(fā)生術(shù)中穿孔時(shí)，內(nèi)鏡下直觀表現(xiàn)為胃壁塌陷，黏膜皺襞皺縮，內(nèi)鏡下充氣無法將胃壁充開，當(dāng)發(fā)生此類狀況時(shí)應(yīng)當(dāng)高度懷疑術(shù)中穿孔。具體檢查手術(shù)創(chuàng)面有無瘺口，觀看是否有皮下氣腫消滅。如內(nèi)鏡下能夠觀看到胃壁外大網(wǎng)膜或胃壁外臟器則可更加確定穿孔的發(fā)生。有條件者可拍攝患者左側(cè)臥位X片，觀看是否有腹部游離氣體消滅以便準(zhǔn)時(shí)確診。。治療：以內(nèi)鏡下處理為主。覺察術(shù)中穿孔后，應(yīng)馬上充分吸引胃腔內(nèi)氣體，并以止血夾封閉穿孔，當(dāng)穿孔較大時(shí)可利用大網(wǎng)膜將其封閉。由于術(shù)前患者大多禁食或進(jìn)展過腸道預(yù)備，穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕，金屬夾縫合穿孔后氣腹可以很快得到掌握，保守治療一般均能成功。術(shù)后治療：①監(jiān)測血壓、血氧飽和度和心電圖等重要生命體征；②術(shù)后持續(xù)胃腸減壓；③嚴(yán)峻穿孔氣腹可能導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征〔ACS〕，從而引起呼吸功能受損或休克等，因此當(dāng)腹腔內(nèi)高壓時(shí)，應(yīng)使用14G穿刺針在腹部B④由于術(shù)前禁食及胃酸的抗菌作用，胃腔內(nèi)相對為無菌狀態(tài)，因2術(shù)后遲發(fā)性穿孔診斷：ESD術(shù)后遲發(fā)性穿孔更為少見。潰瘍穿孔依據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為3種類型，即急性、亞急性和慢性。穿孔的類型主要取決于切除病變部位。如胃的前壁或上下緣的潰瘍，簡潔產(chǎn)生急性穿孔；位于胃后壁的潰瘍，由于緊貼鄰近器官，易受粘連限制往往產(chǎn)生慢性穿孔。急性穿孔可表現(xiàn)為較典型的穿孔病癥，穿孔前潰瘍病癥常有加重，突發(fā)上腹部猛烈持續(xù)的苦痛，并快速集中至全腹，可伴有惡心嘔吐或合并有休克病癥：腹肌緊急強(qiáng)直呈板樣硬〔但老年人腹肌松弛，故肌強(qiáng)直不明顯〕，有明顯壓痛及反跳痛；肝濁音區(qū)縮小或消逝；腸鳴音減弱或消逝；直腸指診檢查右側(cè)有壓痛。慢性穿孔則上述病癥表現(xiàn)不典型。試驗(yàn)室檢查：血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。關(guān)心檢查：X線檢查膈下有游離氣體存在，B超及腹膜腔穿刺可覺察腹腔積液，即可明確診斷。處理：術(shù)后遲發(fā)性穿孔往往是微小穿孔，極少消滅大的穿孔，主要仍以內(nèi)科保守治療為主，措施為：①監(jiān)測血壓、血氧飽和度和心電圖等重要生命體征，②持續(xù)胃腸減壓、禁食、半臥位，直至肛門排氣，腸鳴音恢復(fù)，腹膜炎體征明顯減輕為止；③抑制胃酸分泌藥物的應(yīng)用；④維持水電解質(zhì)平衡及靜脈高養(yǎng)分；⑤應(yīng)用抗生素進(jìn)展感染掌握；⑥如持續(xù)保守治療不能有效，則可考慮急診手術(shù)治療。狹窄食管腔狹窄如切除病變范圍小于食管全周的3/4，術(shù)后食管很少發(fā)生狹窄，無吞咽困難等病癥，更無需擴(kuò)張。如切除病變范圍大于食管全周的3/4，75-90%的患者術(shù)后食管發(fā)生狹窄，且有不同程度的吞咽困難，這些病人需要術(shù)后擴(kuò)張，術(shù)后2個月開頭擴(kuò)張，每兩周一次，擴(kuò)張3-4次后一般狹窄均明顯緩解，可正常進(jìn)食。胃腔狹窄EMR及ESD術(shù)后胃消滅狹窄的幾率較低，消滅狹窄的主要部位在胃竇及幽門，多為全周切除，如無臨床病癥，無需處理。如有不同程度的幽門梗阻，內(nèi)鏡下擴(kuò)張可作為一種處理方法，一般均可緩解。第九節(jié)數(shù)據(jù)治理、采集和保密一、數(shù)據(jù)治理在國家衛(wèi)生安康委員會疾病預(yù)防掌握局癌癥早診早治工程〔農(nóng)村〕專家委員會數(shù)據(jù)治理及評估專家組領(lǐng)導(dǎo)下，上消化道癌早診早治工程〔農(nóng)村〕數(shù)據(jù)治理工作組具體負(fù)責(zé)上消化道癌篩查及早診早治工程數(shù)據(jù)治理、使用及評價(jià)等工作。各省級工程技術(shù)支持與治理單位負(fù)責(zé)本省工程數(shù)據(jù)治理、使用及評價(jià)。全部篩查醫(yī)院必需統(tǒng)一使用上消化道癌時(shí)機(jī)性篩查及早診早治數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)上報(bào)篩查數(shù)據(jù)和圖片，并指定專人負(fù)責(zé)，做好數(shù)據(jù)上報(bào)、整理、分析與利用。二、數(shù)據(jù)采集及上報(bào)本工程收集的資料包括篩查醫(yī)院臨床全部胃鏡檢查病例的根本狀況、內(nèi)鏡和病理檢查結(jié)果、隨訪和治療結(jié)果及相應(yīng)圖片資料等。篩查醫(yī)院按數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)的導(dǎo)入字段模板格式從醫(yī)院信息系統(tǒng)批量導(dǎo)出或先導(dǎo)出再按導(dǎo)入模板格式匯總，經(jīng)質(zhì)控員檢查合格后按每月一次進(jìn)展資料上傳，篩查覺察的陽性病例同時(shí)上報(bào)內(nèi)鏡和病理報(bào)告單及圖片資料。三、數(shù)據(jù)導(dǎo)出原則實(shí)行依申請導(dǎo)出機(jī)制，標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)導(dǎo)出，保障數(shù)據(jù)使用安全。各級數(shù)據(jù)導(dǎo)出需經(jīng)癌癥早診早治工程〔農(nóng)村〕專家委員會數(shù)據(jù)治理及評估專家組授權(quán)同意；數(shù)據(jù)導(dǎo)出訪用治理遵循誰導(dǎo)出、誰負(fù)責(zé)和誰使用、誰負(fù)責(zé)的原則。四、數(shù)據(jù)保密原則全部與工程有關(guān)的文件、報(bào)告、方案或信息都要嚴(yán)格保密。未經(jīng)專家委員會授權(quán)，各省級工程支持單位、各工程單位和個人不得對外公布任何信息，并對信息保密。同時(shí)，配置效勞器