三級甲等、乙等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）版本

上誨市三級甲等/乙等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

（2019年版）

說明

為推進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提

高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，遵照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》要求，依據(jù)國家衛(wèi)生行

政部門發(fā)布的三級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則和醫(yī)療服務(wù)能力指南，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療

衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合上海實際，制定《XX省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》。

本標(biāo)準(zhǔn)由四類標(biāo)準(zhǔn)組成：

第一類為必備標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院評審的必備條件。評價醫(yī)院公益性、依法執(zhí)業(yè)和落實醫(yī)改要求等內(nèi)容，共20條，被

評審醫(yī)院必須逐條通過，為“一票否決”指標(biāo)。

第二類為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，評價醫(yī)院運行、醫(yī)療服務(wù)能力、人員結(jié)構(gòu)、重點學(xué)科與人才梯隊、科研教學(xué)能力等內(nèi)容。

三級甲等與三級乙等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)分開制定，滿分均為100分。合格線：三級甲等綜合醫(yī)院90分，三級乙等綜合醫(yī)

院85分。

第三類為管理標(biāo)準(zhǔn)，評價醫(yī)院的質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理等內(nèi)容。共包括七個章節(jié)：醫(yī)院功能與任務(wù)、醫(yī)院服

務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理與醫(yī)院管理統(tǒng)計指標(biāo)。第一章

至第六章共67節(jié)253條442款，用于醫(yī)院現(xiàn)場評價?，F(xiàn)場評價采用“ABCDE”的表述方式，A為優(yōu)秀、B為良好、C

為合格、D為不合格、E為不適用（指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目或同意不設(shè)置的項目）。評價原

則：全部符合C級要求者，方可進(jìn)行B級評價；全部符合B級要求者，方可進(jìn)行A級評價。合格要求：三級甲等綜

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合醫(yī)院為“C級290%,B級260%,A級225%"，三級乙等綜合醫(yī)院為“C級280%,B級250%,A級215%"。第七章

共7節(jié)，為醫(yī)院管理統(tǒng)計指標(biāo)，采用醫(yī)院上報及數(shù)據(jù)復(fù)核的方法，用于對醫(yī)院管理相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。

第四類為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，評價醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。評價方法分為專科能力評價和病種、技術(shù)項目覆蓋率評價。專

科能力評價滿分1000分，合格線：三級甲等綜合醫(yī)院800分，三級乙等綜合醫(yī)院600分。病種、技術(shù)項目覆蓋率評

價合格線：三級甲等綜合醫(yī)院75%,三級乙等綜合醫(yī)院60%。具體評價辦法見技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的“評價方法說明”。?？颇?/p>

力評價和病種、技術(shù)項目覆蓋率評價均達(dá)標(biāo)方為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)合格。

在必備標(biāo)準(zhǔn)通過的基礎(chǔ)上，第二、三、四類標(biāo)準(zhǔn)均通過三級甲等綜合醫(yī)院合格要求的醫(yī)院方可被評為三級甲等

綜合醫(yī)院，均通過三級乙等綜合醫(yī)院合格要求的醫(yī)院方可被評為三級乙等綜合醫(yī)院。

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目錄

第一類必備標(biāo)準(zhǔn)...................................................................................1

第二類準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)...................................................................................2

三級甲等綜合醫(yī)院...................................................................................................2

三級乙等綜合醫(yī)院...................................................................................................6

第三類管理標(biāo)準(zhǔn)..................................................................................10

第一章醫(yī)院功能與任務(wù)............................................................................................10

一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃.........................................................10

二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)...............................................11

三、完成公立醫(yī)院東西部扶貧協(xié)作與基層醫(yī)療機構(gòu)對口支援等政府指令性任務(wù)...............................................13

四、應(yīng)急管理.......................................................................................................14

五、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治.....................................................16

六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預(yù)防等相關(guān)知識.................................................................16

第二章醫(yī)院服務(wù)..................................................................................................17

一、門診服務(wù)管理...................................................................................................17

二、預(yù)約診療服務(wù)...................................................................................................18

三、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程管理.............................................................................19

四、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理...........................................................................................20

五、患者的合法權(quán)益.................................................................................................21

六、投訴管理.......................................................................................................22

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七、就診環(huán)境管理...................................................................................................23

第三章患者安全..................................................................................................25

一、確立查對制度，識別患者身份.....................................................................................25

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.................................................................26

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.....................................................27

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.....................................................................27

五、高警示藥物的管理，提高用藥安全.................................................................................28

六、臨床“危急值”管理.............................................................................................29

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.........................................................................29

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.........................................................................................30

九、醫(yī)院安全（不良）事件管理.......................................................................................31

十、患者參與醫(yī)療安全...............................................................................................31

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)................................................................................32

一、質(zhì)量與安全管理組織.............................................................................................32

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).........................................................................................33

三、醫(yī)療技術(shù)管理...................................................................................................35

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).............................................................................37

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn).........................................................................................38

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).........................................................................................41

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn).............................................................................................45

八、急診管理與持續(xù)改進(jìn).............................................................................................48

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九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................................................52

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................................................54

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................................................55

十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................................................57

十三、疼痛診療管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................................................59

十四、精神類疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）...........................................................................60

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn).................................................................................62

十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................................................70

十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................................................76

十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................................................84

十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................................................87

二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................................................93

二H^一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................................................98

二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................................................100

二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................................................104

二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）............................................................................105

二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）............................................................................107

二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)................................................................................110

二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)..................................................................................112

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)...................................................................................116

一、確立護(hù)理管理組織體系..........................................................................................116

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二、護(hù)理人力資源管理..............................................................................................117

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................................................119

四、護(hù)理安全管理..................................................................................................121

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測....................................................................................122

第六章醫(yī)院管理.................................................................................................127

一、依法執(zhí)業(yè)......................................................................................................127

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制....................................................................129

三、人力資源管理..................................................................................................131

四、臨床醫(yī)學(xué)教育管理..............................................................................................133

五、科研管理......................................................................................................134

六、信息與圖書管理................................................................................................135

七、財務(wù)與價格管理................................................................................................138

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理..................................................................................................141

九、后勤保障管理..................................................................................................142

十、醫(yī)學(xué)裝備管理..................................................................................................147

十一、院務(wù)公開管理................................................................................................153

十二、醫(yī)院社會評價................................................................................................153

第七章醫(yī)院管理統(tǒng)計指標(biāo)..........................................................................................154

第四類技術(shù)標(biāo)準(zhǔn).................................................................................172

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第一類必備標(biāo)準(zhǔn)

項目主要內(nèi)容通過

服務(wù)范圍服務(wù)范圍覆蓋多個區(qū)域，為國家級、市級或區(qū)級醫(yī)療中心，承擔(dān)一定數(shù)量的外省或周邊區(qū)域診療任務(wù)。

承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療，是所在區(qū)域急危重癥和疑難疾病的主要依托診療機構(gòu)。三級甲等綜合醫(yī)院應(yīng)立

醫(yī)院功能

足本市、服務(wù)全國，面向世界。

醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2009

規(guī)模與設(shè)置

版）》所要求的三級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.執(zhí)行國家基本藥品制度，按國家有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物，全面實現(xiàn)藥品零加成。

2.參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

3.承擔(dān)各級衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務(wù)。

4.積極參與落實分級診療政策，參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

醫(yī)院公益性

5.執(zhí)行政府指令，承擔(dān)東西部扶貧協(xié)作、對口支援及援外醫(yī)療或國際緊急醫(yī)療救治任務(wù)。

6.積極落實各項控費措施，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用不合理增長。

7.特需床位的比例不超過總床位數(shù)的10%,特需門診診次不超過門診總診次的10機

8.在社會評價隨機抽樣中獲得較高滿意度，上一年度第三方評估的患者滿意度285%。

1.醫(yī)院年度校驗合格，無暫緩校驗情況。無公立醫(yī)院績效考核不合格情況。

2.醫(yī)院向社會提供服務(wù)的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一致，無對外出租、承包科室或儀器設(shè)備等情況。

3.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)、大型醫(yī)療設(shè)備配置與使用、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用無重大違規(guī)情況。

4.無重大違規(guī)收費情況。

依法執(zhí)業(yè)

5.無利用職務(wù)之便索取、非法收受患者財物或牟取其他不當(dāng)利益等不正之風(fēng)事件，并造成重大社會影響的行為。

6.無因違反規(guī)定被市醫(yī)療保障部門中止定點醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系或取消醫(yī)保定點資格的情況。

7.實施患者安全目標(biāo)，無火災(zāi)、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被通報或處罰的重大安全事故。

8.無虛假醫(yī)療廣告或?qū)儆诮M織行為的出具虛假醫(yī)療文書情況。

9.無一級甲等完全責(zé)任醫(yī)療事故或瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。

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第二類準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

三級甲等綜合醫(yī)院（100分）

編號評審項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)

1.25005分

1核定床位數(shù)5

2.<5000分

1.293%10分

2床位使用率102.^90%8分

3.<90%0分

1.W9天10分

2.W9.5天9分

3出院患者平均住院床日10

3.W10天8分

4.>10天0分

1.23.0：110分

4年門急診人次：開放床日數(shù)10

2.<3.0：10分

1.21.205分

2.21.054分

5病例組合指數(shù)（CMI）5

3.20.953分

4.<0.950分

全院衛(wèi)技人員總數(shù)：開放床位數(shù)

1.21.26：15分

52.21.20：14分

3.21.15：13分

4.<1.15：10分

6衛(wèi)技人員配備比例全院護(hù)理人員總數(shù)：開放床位數(shù)

31.20.6：13分

2.<0.6：10分

病區(qū)護(hù)理人員總數(shù)：開放床位數(shù)

21.20.4：12分

2.<0.4：10分

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編號評審項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床科室科主任正高職稱比例

(1)正高職稱290%3分

(2)正高職稱280%2分

(3)正高職稱270%1分

5(4)正高職稱＜70%0分

2.醫(yī)技科室科主任正高職稱比例

臨床醫(yī)技科室科主任職稱配備和高級(1)正高職稱270%2分

7

職稱醫(yī)師比例(2)正高職稱260%1分

(3)正高職稱＜60%0分

臨床醫(yī)技科室醫(yī)師高級職稱比例

1.高級職稱220%5分

52.高級職稱218/4分

3.高級職稱216%3分

4.高級職稱＜16%0分

1.碩士以上270%6分

2.碩士以上260%5分

8碩士及以上醫(yī)師比例63.碩士以上250%4分

4.碩士以上240%3分

5碩.士以上V40%0分

重點學(xué)(專)科

1.國家級重點學(xué)科21個或國家級臨床重點學(xué)(專)科23個7分

2.國家級臨床重點學(xué)(專)科或市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科》2個6分

7

省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科或省臨床醫(yī)學(xué)中心個分

9重點學(xué)(專)科和專業(yè)質(zhì)控中心3.XXXX215

4.XX省醫(yī)學(xué)重點?？?3個4分

5.XX省醫(yī)學(xué)重點專科2個3分

3有市級專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心3分

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編號評審項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)

為所在地區(qū)高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院2分

2

（教學(xué)醫(yī)院不得分）

承擔(dān)博士研究生教學(xué)工作

21.獨立承擔(dān)博士研究生教學(xué)工作，博士點數(shù)210個2分

2.獨立承擔(dān)博士研究生教學(xué)工作，博士點數(shù)25個1分

有市級?？漆t(yī)師或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地

10醫(yī)學(xué)教育21.市級?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地（含臨床藥師培訓(xùn)基地）25個2分

2.市級?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地210個1分

近3年承擔(dān)國家級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目數(shù)

21.承擔(dān)國家級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目數(shù)260個2分

2承.擔(dān)國家級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目數(shù)N30個1分

承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰

21.副主編及以上2分

2.編委1分

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編號評審項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)

近5年獲得科研立項數(shù)（第一負(fù)責(zé)人為本單位）

1.國家級科研立項2100項3分

3

2.國家級科研立項250項2分

3.國家級科研立項230項或市部級科研立項250項1分

近5年獲得科研成果獎項數(shù)（第一負(fù)責(zé)人為本單位）

1.國家級獎21項或市、部級一等獎22項5分

5

2.市部級一等獎1項或二等獎22項4分

3.市、部級二等獎1項或市、部級三等獎22項3分

國家藥物臨床試驗機構(gòu)

11科研項目與成果1.有國家藥物臨床試驗機構(gòu),科室數(shù)25個且5年內(nèi)作為牽頭單位開展bin

2期以上臨床試驗25項或作為合作單位參與開展I-III期以上臨床試驗220

項2分

2.有國家藥物臨床試驗機構(gòu)1分

市級及以上醫(yī)學(xué)實驗室

21.有市、部級醫(yī)學(xué)重點實驗室2分

2.有市級醫(yī)學(xué)實驗室1分

近5年獲得專利項目數(shù)（第一獲得者為本單位）

21.獲發(fā)明專利23項2分

2.獲發(fā)明專利21項或?qū)嵱眯滦蛯＠?5項1分

加分項近5年發(fā)明專利轉(zhuǎn)化率超過50%+2分

（三級甲等綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)合格線為90分）

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三級乙等綜合醫(yī)院(100分)

編號評審項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)

1.25005分

1核定床位數(shù)5

2.<5000分

1.^93%10分

2.290%8分

2床位使用率10

3.>85%6分

4.<85%0分

1.W9天10分

2.W9.5天9分

3出院患者平均住院床日10

3.W10天8分

4.>10天0分

1.23.0：110分

4年門急診人次：開放床日數(shù)10

2.<3.0：10分

1.N0.895分

2.0.854分

5病例組合指數(shù)(CMI)5

3.20.803分

4.<0.800分

全院衛(wèi)技人員總數(shù)：開放床位數(shù)

1.21.26：15分

52.21.20：14分

3.>1.15：13分

4.<1.15：10分

6衛(wèi)技人員配備比例全院護(hù)理人員總數(shù)：開放床位數(shù)

31.20.6：13分

2.<0.6：10分

病區(qū)護(hù)理人員總數(shù)：開放床位數(shù)

21.20.4：12分

2.<0.4：10分

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編號評審項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床科室科主任正高職稱比例(3分)

(1)正高職稱290%3分

(2)正高職稱280%2分

(3)正高職稱270%1分

5(4)正高職稱V70%0分

2.醫(yī)技科室科主任正高職稱比例(2分)

臨床醫(yī)技科室科主任職稱配備和高(1)正高職稱270%2分

7

級職稱醫(yī)師比例(2)正高職稱260%1分

(3)正高職稱＜60%0分

臨床醫(yī)技科室醫(yī)師高級職稱比例

1.高級職稱》20/5分

52.高級職稱218%4分

3.高級職稱216/3分

4.高級職稱＜16%0分

1.碩士以上250%6分

2.碩士以上240%5分

8碩士及以上醫(yī)師比例63.碩士以上230%4分

4.碩士以上220%3分

5.碩士以上＜20/0分

重點學(xué)(專)科

1.國家級重點學(xué)科或國家級臨床重點學(xué)(專)科21個7分

2.市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科22個6分

9重點學(xué)(專)科7

3.市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科1個或市醫(yī)學(xué)重點專科23個5分

4.市醫(yī)學(xué)重點?？?個4分

5.市醫(yī)學(xué)重點?？?個3分

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編號評審項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)

為附屬醫(yī)院與教學(xué)醫(yī)院