惡性腫瘤專家共識

惡性腫瘤專家共識第1頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月背景第2頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病常見

骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量減少骨相關(guān)事件，改善QoL，合理利用有限醫(yī)療資源,需要規(guī)范化綜合治療第3頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會（CRPC）中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）全國多學(xué)科組成骨轉(zhuǎn)移診療專家組《骨轉(zhuǎn)移診療專家共識》編寫第4頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月共識證據(jù)級別共識證據(jù)級別A級：Ia,Ib類證據(jù)B級：IIa,IIb,III類證據(jù)C級：IV類證據(jù)GPP(GoodPracticePoints):推薦診療規(guī)范第5頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病

臨床診療專家共識》乳腺癌骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病肺癌骨轉(zhuǎn)移多發(fā)性骨髓瘤骨病前列腺癌骨轉(zhuǎn)移腎癌骨轉(zhuǎn)移各論:總論:概述診斷治療第6頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識總論第7頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》總論惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移概述診斷治療－－－－－－抗癌治療止痛藥物放射治療雙膦酸鹽手術(shù)治療高鈣血癥第8頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月一、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移第9頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月概述第10頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月概述：骨轉(zhuǎn)移發(fā)病情況腫瘤類型骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率中位生存時(shí)間(月)多發(fā)性骨髓瘤70%–95%6–54腎癌20%–25%6黑色素瘤14%–45%6甲狀腺癌60%48肺癌30%–40%6乳腺癌65%–75%19-25前列腺癌65%–75%12-53第11頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月概述：骨轉(zhuǎn)移的影響惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量骨疼痛骨損傷骨相關(guān)事件第12頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨相關(guān)事件

skeletal-relatedevents(SRE)

嚴(yán)重影響生活質(zhì)量骨痛的重新出現(xiàn)或加劇50%~90%病理性骨折椎體壓縮、變形10%~40%脊髓壓迫(SCC)<10%骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展高鈣血癥10%~20%第13頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷第14頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移診斷第15頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療前評估及治療第16頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的篩檢

篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）癌癥患者出現(xiàn)骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查ECT選擇用于高風(fēng)險(xiǎn)骨轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的分期檢查參考文獻(xiàn)：El-KhouryGY,DalinkaMK,AlazrakiNetal,Metastaticbonedisease.AmericaCollegeofRadiology.ACRAppropriatenessCriteria.Radiology2000Jun;215(suppl):283-93腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南(中國版):乳腺癌2006年第一版前列腺癌診斷治療指南，李鳴教授口頭報(bào)告第17頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷放射性核素全身骨顯像

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法，非確診依據(jù)敏感性62%~98%假陰性率3%~8%特異性僅66.7%~70%假陽性33~40%第18頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月X線平片骨轉(zhuǎn)移診斷的最基本和最主要的方法敏感度低，僅44%~50%CT掃描骨轉(zhuǎn)移診斷敏感度和特異度均高M(jìn)R掃描骨轉(zhuǎn)移診斷敏感度高，特異度較高注：由于骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)確診的要點(diǎn)指標(biāo)是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對MR用于確診骨轉(zhuǎn)移尚存在爭議

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷第19頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月PET－CT掃描可以在臨床早期診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤敏感性62-100%，特異性96-100%活檢針對可疑骨轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷骨代謝生化指標(biāo)

已顯示應(yīng)用前景目前該類指標(biāo)尚不能作為骨轉(zhuǎn)移診斷的可靠方法惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷第20頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨ECT檢查(骨痛、骨折、高鈣血癥或常規(guī)檢查)

X線/CT/MRI(骨掃描異常)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷流程骨轉(zhuǎn)移常規(guī)檢查：血常規(guī)、肌酐、血鈣、肝腎功能及生化指標(biāo)胸、腹、骨盆影像學(xué)檢查第21頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移診斷第22頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月治療第23頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療第24頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月基礎(chǔ)治療方案治療方法：抗腫瘤治療止痛藥物治療放射治療（體外照射，放射性核素治療）雙膦酸鹽治療手術(shù)治療高鈣血癥治療第25頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月止痛藥物治療第26頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：止痛藥物治療（推薦級別A，證據(jù)類型I，共識推薦）第27頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月放射治療

（體外照射，放射性核素治療）第28頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療

骨轉(zhuǎn)移放射治療的作用：緩解骨疼痛減少病理性骨折的危險(xiǎn)減輕照射區(qū)病灶進(jìn)展參考文獻(xiàn)：Ben-JosefE,ShamsaF,YoussefE,PorterAT.Externalbeamradiotherapyforpainfulosseousmetastases:pooleddataresponseanalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys1999;45:715-719JSWu,RWong,MJohnstonetalRadiotherapyfractionationforthepalliationofuncomplicatedpainfulbonemetastasespracticeguidelinereport13-2,reportDate:March14,2003.CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.www.cancercare.on.ca

第29頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療

第30頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：體外放射治療局部體外照射有癥狀的骨轉(zhuǎn)移，選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療可選擇照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，單次照射（推薦級別A，證據(jù)類型I，共識推薦）第31頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月特點(diǎn)：放射性核素聚集于轉(zhuǎn)移病灶區(qū)止痛顯效及持續(xù)時(shí)間類似體外照射優(yōu)點(diǎn)：緩解廣泛性骨轉(zhuǎn)移疼痛出現(xiàn)新的骨轉(zhuǎn)移疼痛病灶發(fā)生率較低缺點(diǎn)：骨髓抑制，且恢復(fù)緩慢（12周）禁忌用于硬腦脊膜外的病變

10%治療初期短暫疼痛加重骨轉(zhuǎn)移治療：放射性核素治療證據(jù)類型：II，推薦級別：C，共識推薦第32頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移4項(xiàng)隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)分析結(jié)果及評價(jià)：病例數(shù)不多(共325例)，而且觀察時(shí)間較短。放射性核素緩解疼痛持續(xù)時(shí)間1~6個(gè)月白細(xì)胞減少和血小板減少是不良反應(yīng)Roquéetal,CochraneReview

2004骨轉(zhuǎn)移治療：放射性核素治療第33頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Meta分析：20項(xiàng)體外照射43種分次方式，8項(xiàng)放射性核素試驗(yàn)。結(jié)果：（1）單次放療與分次放療止痛療效無明顯差異，不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似放射性核素或半身放療可減少骨痛新病灶McQuayetal，TheCochraneLibrary,Issue2,2005.

骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療第34頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽治療第35頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移的地位基礎(chǔ)用藥不能取代現(xiàn)有的疼痛治療不能取代放射治療和其他治療手段第36頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽臨床療效Meta分析：絕大部分研究結(jié)果支持雙膦酸鹽可降低骨相關(guān)事件的發(fā)生率雙膦酸鹽降低錐體骨折、非錐體骨折、復(fù)合型骨折、骨轉(zhuǎn)移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義第37頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽證據(jù)水平推薦級別推薦治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：I

A共識推薦降低骨相關(guān)事件：I

A共識推薦治療高鈣血癥：I

A共識推薦第38頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽分類不含氮類含氮類口服&靜脈靜脈氯膦酸鹽（固令）帕米膦酸鹽伊班膦酸鹽唑來膦酸鹽1500mgiv4h60/90mgiv>2h60/90mgiv>2h4mgiv>15min第39頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

Bisphosphonates:IndicationsIndication高血鈣鎮(zhèn)痛SREs預(yù)防骨轉(zhuǎn)移預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移CLOD固令

？

？PAM

ZOL

IBAN

第40頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽

氯膦酸鹽1600mg/d，口服；或氯膦酸鹽注射液1500mg/d，iv＞4h，改口服帕米膦酸鹽90mgiv>2h3–4周；唑來膦酸4mgiv>15min，3-4周伊班膦酸6mgiv，3-4周第41頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月DielASCO1999;UntchSABCS2001身體狀況評分的變化口服=靜脈？固令靜脈口服與帕米膦酸鹽的隨機(jī)對照研究口服雙膦酸鹽和靜脈雙膦酸鹽等效，且更適合長期使用第42頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽雙膦酸鹽的用藥時(shí)間開始用藥時(shí)間：確診為骨轉(zhuǎn)移即開始應(yīng)用持續(xù)用藥時(shí)間：建議持續(xù)用藥6個(gè)月以上停藥指針：出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)第43頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽的不良反應(yīng)流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)、骨關(guān)節(jié)痛和肌痛）胃腸道反應(yīng)（如惡心、消化不良、腹痛和食管疾病）低磷血癥（無明顯臨床癥狀）腎功能不良（監(jiān)測腎功能）下頜骨壞死（保持口腔清潔及慎行口腔外科治療）第44頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療雙膦酸鹽類藥物治療的演變保持骨密度預(yù)防骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽研究進(jìn)展第45頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽副反應(yīng)第46頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽不含氮固令含氮第二、三代雙膦酸鹽OralOralIV食道炎10++0腹瀉2+00急性毒性0+++葡萄膜炎/虹膜炎3,40+++腎功能損害500++頜骨壞死6,70+++1.DeGroenetal,1996. 2.Powlesetal2001 3.FraunfelterandFraunfelder,2003.4.Scripreport.April,2004. 5.Markowitzetal,2003.6.Ruggieroetal,2004.7.DurieetalASH2004毒性第47頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月與沙利度胺（反應(yīng)停）合用造成腎功能影響雙膦酸鹽腎功能受損比例參考文獻(xiàn)唑來膦酸鹽12.5%BritishJournalofHaematology119:572–580第48頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽唯一不可逆副反應(yīng)頜骨壞死的防治策略雙瞵酸鹽骨吸收↓活性骨重建單位↓細(xì)胞活性和血供↓細(xì)胞壞死和凋亡頜骨壞死雙膦酸鹽＋感染和外傷雙膦酸鹽＋化療拔牙外傷感染牙周疾病無法自我愈合干預(yù)性治療？放射治療第49頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月主要發(fā)生頜骨壞死雙膦酸鹽類型報(bào)道病例靜脈制劑帕米磷酸鹽唑來磷酸鹽口服制劑阿倫磷酸鹽高風(fēng)險(xiǎn)！第50頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生頜骨壞死疾病類型報(bào)道病例腫瘤多發(fā)性骨髓瘤乳腺癌肺癌前列腺癌骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)丟失高風(fēng)險(xiǎn)！第51頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月1203patients(904MM,299BC)insurvey.IncidenceofONJ(6.2%)andsuspectedONJ(6.4%)雙膦酸鹽應(yīng)用后不可逆下頜骨壞死的發(fā)生率Durieetal,2004.第52頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療第53頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療外科手術(shù)治療骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)手術(shù)治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時(shí)間＞3月的骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)防性固定術(shù)選擇性用于負(fù)重長管狀骨轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞＞50%，預(yù)期生存＞3月的骨轉(zhuǎn)移患者第54頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療適應(yīng)證負(fù)重長管狀骨內(nèi)固定的適應(yīng)證即將發(fā)生骨折已發(fā)生骨折病變直徑>2.5cm病變>50%皮質(zhì)完全溶骨負(fù)重下疼痛放療后疼痛第55頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療適應(yīng)證脊柱轉(zhuǎn)移癌神經(jīng)功能受損脊柱不穩(wěn)定即將發(fā)生骨折疼痛第56頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療

骨轉(zhuǎn)移外科治療必須與其他治療相結(jié)合骨轉(zhuǎn)移癌外科治療綜合評估有利于正確決策第57頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月高鈣血癥治療第58頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月高鈣血癥

高鈣血癥是威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率低：國內(nèi)調(diào)