醫(yī)療服務質量管理Decpot課件

醫(yī)療服務質量

QualityofHealthCare劉曉云2012年12月11日醫(yī)療服務質量

QualityofHealthCare劉內容一、醫(yī)療服務質量：介紹二、醫(yī)療服務質量：如何測量？三、醫(yī)療服務質量：如何提高？內容一、醫(yī)療服務質量：介紹一、醫(yī)療服務質量：介紹醫(yī)療服務質量是“在目前的專業(yè)技術水平下，對個人和社會提供衛(wèi)生服務時，所能夠達到的盡可能理想的健康產出的程度?！保绹鴩裔t(yī)學會）醫(yī)療質量，簡單地講就是醫(yī)療規(guī)則，在醫(yī)療實踐中遵循醫(yī)療規(guī)則的過程就是提高醫(yī)療質量的過程。（人民衛(wèi)生出版社，2011）一、醫(yī)療服務質量：介紹醫(yī)療服務質量是“在目前的專業(yè)技術水平下與醫(yī)療績效的關系：績效包括可及性、公平、效率、成本費用、質量等多個方面。與醫(yī)療安全/醫(yī)療事故的關系：醫(yī)療安全只是醫(yī)療質量的一個重要方面。與醫(yī)療績效的關系：績效包括可及性、公平、效率、成本費用、質量誰在關注醫(yī)療服務質量？1.政府、醫(yī)?！召徺I者：購買的服務是否適宜？同時，在費用控制的前提下，不降低服務質量。關注與費用/成本相關的指標，比如平均住院日，等。誰在關注醫(yī)療服務質量？1.政府、醫(yī)?！召徺I者：2.患者——服務利用者：患者最關心是否治好病——質量最本質的含義。病人的期望往往過高；現代醫(yī)療技術的發(fā)展使他們認為醫(yī)學能夠解決他們一切的疾病。其次，信息不對稱使得病人對一些診斷治療的質量無從判斷?；颊邔|量的要求和其它方面可能有沖突。比如：住院床日、基本藥物。關注：態(tài)度、交流、等候時間、治療結果、費用等。2.患者——服務利用者：3.醫(yī)療機構——服務提供者：夾在中間：控制成本的壓力+病人對服務質量的要求和期望+專業(yè)的判斷。這三者有時并不一致。關注結果指標：血壓、肺功能、感染、死亡等。3.醫(yī)療機構——服務提供者：醫(yī)院為什么要關注醫(yī)療質量？上級要求？病人選擇、市場競爭：作為實現經濟目標的一個中間目標？質量本身是最終目標？醫(yī)院為什么要關注醫(yī)療質量？上級要求？醫(yī)療服務質量的經典理論框架結構/Structure過程/Process結果/OutcomeAvedisDonabedian,MilbankQuarterly,19669醫(yī)療服務質量的經典理論框架結構/StructureAvedi結構：組織領導機構文化組織結構信息系統(tǒng)激勵機制……過程：診斷治療（多用、少用、誤用服務）結果：死亡重返不良事件－－－提高質量的措施－－－－－－測量質量的領域－－－結構：過程：結果：－－－提高質量的措施－－－－－－測量質量的中國的醫(yī)療服務質量主要問題抗生素濫用靜脈輸液剖宮產其它中國的醫(yī)療服務質量主要問題抗生素濫用抗生素濫用抗生素使用非常普遍，是醫(yī)院收入的重要來源（30-40%）。78.3%住院病人用抗生素；200中疾病中183種疾病使用抗生素（91.5%）。據統(tǒng)計，每年中國有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。質量后果：多耐藥?？股貫E用抗生素使用非常普遍，是醫(yī)院收入的重要來源（30-4靜脈輸液中國是靜脈輸液大國，占31%。人均8瓶/年，國際平均2.5-3.3瓶。農村尤其嚴重?！叭匾粶保嚎股?、激素、維生素、葡萄糖。病人的誤解和醫(yī)生的激勵是主要原因。質量后果：藥品不良反應，其它。靜脈輸液中國是靜脈輸液大國，占31%。人均8瓶/年，國際平均醫(yī)療服務質量管理Decpot課件剖宮產1980-70年：5%；2007-2008：46%（世界衛(wèi)生組織數據）。一些大城市：60-80%。原因復雜：孕婦本身、醫(yī)院激勵、國家政策等。質量后果：不明。剖宮產1980-70年：5%；中國醫(yī)療服務質量管理體系判斷一個國家醫(yī)療服務質量管理體系的四個標準：是否設立管理醫(yī)療服務質量的專門機構？是否有標準化的醫(yī)療質量標準體系和評價體系？是否有醫(yī)療質量立法？患者和居民參與醫(yī)療質量管理的程度？中國醫(yī)療服務質量管理體系判斷一個國家醫(yī)療服務質量管理體系的四1.是否設立管理醫(yī)療服務質量的專門機構？多部門管理，沒有專門管理醫(yī)療服務質量的機構：衛(wèi)生部、食品與藥品監(jiān)督管理局、質量技術監(jiān)督管理局、人力資源與社會保障部、工商局，等。其它國家：美國：醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會（1951）澳大利亞：醫(yī)療質量安全委員會（2000）加拿大：國家病人安全指導委員會（2001）日本：醫(yī)療保健質量委員會（1995）1.是否設立管理醫(yī)療服務質量的專門機構？其它國家：2.是否有標準化的醫(yī)療質量標準體系和評價體系？90年代《綜合醫(yī)院分級管理辦法》；2011版。ISO9000在部分醫(yī)療機構實施；醫(yī)保等部門有專門的質量評價指標；病案首頁（2001版、2011版）國際體系：國際醫(yī)療質量體系（IQIP）2.是否有標準化的醫(yī)療質量標準體系和評價體系？醫(yī)療服務質量管理Decpot課件3.是否有醫(yī)療質量立法？沒有專門立法，雖然多部法律與醫(yī)療質量有關。其它國家：丹麥：病人安全法案（2003）；奧地利：質量法案（2005）；3.是否有醫(yī)療質量立法？2011年醫(yī)療質量安全事件報告規(guī)定（衛(wèi)生部）醫(yī)療質量安全事件分級判定標準報告時限一般造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。<15日重大（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。<12小時特大造成3人以上死亡或重度殘疾<2小時2011年醫(yī)療質量安全事件報告規(guī)定（衛(wèi)生部）醫(yī)療質量安全事件4.患者和居民參與的程度要求醫(yī)院公布投訴電話、及時受理。但沒有專門的機構處理患者對醫(yī)院質量的投訴。患者通常選擇：醫(yī)院、衛(wèi)生局、法院、甚至消費者投訴中心。4.患者和居民參與的程度二、醫(yī)療服務質量：測量選擇醫(yī)療服務質量指標的標準：相關性（重要性）科學性可行性二、醫(yī)療服務質量：測量選擇醫(yī)療服務質量指標的標準：1相關性（重要性）：臨床意義政策意義干預的敏感性，等。舉例：手術部位感染率；入院出院診斷符合率；1相關性（重要性）：2.科學性：效度(Validity)

：這些指標能真實測量我所提供的服務嗎？舉例：中風患者病死率？用平均住院床日、壓瘡發(fā)生率測量護理質量？信度（reliability）：這些測量結果穩(wěn)定嗎？是不是碰巧發(fā)生的？下次測量還會是這個結果嗎？舉例：患者滿意度2.科學性：3.可行性：指標的綜合性、可獲得性以及時間和經濟成本。3.可行性：過程指標使用過程指標有兩大優(yōu)點：更靈敏（敏感）：需要的樣本量少意義直接，更容易解釋舉例：心肌梗死病人是否服用阿司匹林？——過程指標心肌梗死病人死亡率？——結果指標過程指標使用過程指標有兩大優(yōu)點：（BMJ,1996）醫(yī)療服務質量管理Decpot課件結果指標各方直接關心的指標。是否服用阿司匹林其實并不是我們最終關心的指標，只是認為它能夠預防心肌梗死。結果指標測量的是綜合服務的結果，而不僅僅受我們能夠測量的過程因素的影響。結果指標的信息更加容易獲得。結果指標各方直接關心的指標。是否服用阿司匹林其實并不是我們最中國醫(yī)療質量評價指標體系CHQIS

（2009年）住院死亡率相關指標（20個二級指標）例：疾病診斷相關組（DRG）住院死亡率重返相關指標（4個二級指標）例：4小時、48小時、72小時重返手術室發(fā)生率不良事件相關指標（11個二級指標）例：手術部位感染率都是結果指標，沒有過程指標中國醫(yī)療質量評價指標體系CHQIS

（2009年）住院死亡率我國醫(yī)療質量評價指標存在問題部分指標與現代醫(yī)療質量管理概念和設計原則存在差距，缺乏科學依據。如入院診斷與出院診斷符合率、病案優(yōu)良率，等；而國際上已經證明有效的一些指標卻沒有納入：外科手術前30分鐘預防性使用抗生素的比例、剖宮產率、DRG死亡率、31天非計劃再入院率等。有些指標定義不明確，需要主觀判斷：危重病人搶救成功率、治愈好轉率等。常用間接指標：平均住院日、住院費用、病床周轉率等。我國醫(yī)療質量評價指標存在問題部分指標與現代醫(yī)療質量管理概念和三、醫(yī)療服務質量：提高結構：組織領導機構文化組織結構激勵機制信息系統(tǒng)過程：診斷治療（多用、少用、誤用）結果：死亡重返不良事件－－－提高質量的措施－－－－－－測量質量的領域－－－三、醫(yī)療服務質量：提高結構：過程：結果：－－－提高質量的措施醫(yī)?；颊哚t(yī)院支付制度和激勵機制對醫(yī)療質量的影響醫(yī)?；颊哚t(yī)院支付制度和激勵機制對醫(yī)療質量的影響1.按項目付費（FeeforService）：目前最常用的支付方式。醫(yī)院和醫(yī)生按照提供服務項目的數量獲得報酬。醫(yī)生有激勵提供更多的服務項目：大檢查、大處方。對質量的影響：不明顯，多用衛(wèi)生服務。飽受批評：費用增長。1.按項目付費（FeeforService）：目前最常2.單病種付費（casebasedpayment）：對特定病種實行同一固定的付費水平。對質量的可能影響：少用衛(wèi)生服務。常與臨床路徑結合。2.單病種付費（casebasedpayment）：對3.總額預付（Globalbudget）：按照一定方式計算預算總額，節(jié)余留用，超支不補。對質量的可能影響：少用衛(wèi)生服務，推諉、轉診病人。4.按人頭支付（Capitation）：按照參保人群的數量計算支付額度。對質量的可能影響：少用衛(wèi)生服務，推諉、轉診病人。3.總額預付（Globalbudget）：按照一定方式計5.按績效支付（PayforPerformance,P4P）:按照績效表現支付，通常和其它支付方式結合。美國最先發(fā)起：2003美國成立了最大的按績效支付的示范項目：醫(yī)院質量激勵項目。根據醫(yī)院質量排名，決定支付水平。（給醫(yī)院，而不是給個人）。早期的試點效果很顯著，但2006年推廣后，早期的成功模式不可復制，但“無害”。（新英格蘭醫(yī)學雜志，2012）5.按績效支付（PayforPerformance,山東P4P項目介紹：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務季度初按人頭支付80%。季度末考核質量后撥付剩余20%：根據處方、醫(yī)生知識技能和病人滿意度，決定扣除金額。山東P4P項目介紹：支付制度需要名副其實。目前大多數支付制度改革還名不副實。最大的風險是按項目付費的缺陷仍然無法避免，預期目標也難以實現。單病種限價付費，實質上是單病種費用收費封頂下的按項目付費；按總額預付，實質上