腰椎管狹窄課件

腰椎管狹窄脊柱科1腰椎管狹窄脊柱科1定義腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生肥厚，導(dǎo)致椎管或神經(jīng)管的內(nèi)徑較正常狹窄，刺激或壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀。臨床上以腰4、腰5發(fā)病率最高，多見于40歲以上的人群。2定義腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織33腰椎生理發(fā)育腰椎椎管發(fā)育過程4腰椎生理發(fā)育腰椎椎管發(fā)育過程4成人腰椎管形態(tài)示意圖5成人腰椎管形態(tài)示意圖5病因腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：

⑴發(fā)育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致。

⑵退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。

⑶脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時，因上下椎管前后移位，使椎管進一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進退行性變，更加重椎管狹窄。

⑷外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄。

⑸醫(yī)源性椎管狹窄：除因為手術(shù)操作失誤外，多由于脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術(shù)，其結(jié)果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管狹窄癥。

⑹腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側(cè)彎、強直性脊柱炎、均可引起椎管狹窄癥。6病因腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：6常見病理原因引起椎管狹窄正常椎管、硬膜囊、神經(jīng)根椎管后方椎板、黃韌帶肥厚引起椎管狹窄椎間小關(guān)節(jié)增生引起椎管狹窄椎管后緣增生引起椎管狹窄下關(guān)節(jié)突增生引起側(cè)隱窩狹窄椎體后緣增生引起側(cè)隱窩狹窄7常見病理原因引起椎管狹窄正常椎管、硬膜囊、神經(jīng)根椎管后方椎板臨床表現(xiàn)腰背痛

60%以上的患者伴有腰背痛，可有腰背痛、腰骶部痛和下肢痛，下肢痛為單側(cè)或雙側(cè)，多在站立、過伸或行走時加重8臨床表現(xiàn)腰背痛8臨床表現(xiàn)間歇性跛行

這是最具有特點的癥狀，行走數(shù)十米或百米即出現(xiàn)下肢酸脹、乏力、疼痛甚至麻木、步態(tài)失穩(wěn)，難以繼續(xù)行走。坐或下蹲休息后癥狀可緩解或消失，但繼續(xù)行走后又可重復(fù)上述表現(xiàn)。

9臨床表現(xiàn)間歇性跛行9臨床表現(xiàn)間歇性間歇性跛行跛的鑒別行的鑒別10臨床表現(xiàn)間歇性間歇性跛行跛的鑒別行的鑒別10臨床表現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征

當狹窄嚴重壓迫馬尾神經(jīng)時，表現(xiàn)為會陰部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障礙等，嚴重影響生活質(zhì)量，需要及早手術(shù)治療。11臨床表現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征11治療手術(shù)治療保守治療12治療手術(shù)治療保守治療12保守治療

用于早期狹窄尚未形成持續(xù)壓迫者臥床休息骨盆牽引理療按摩腰圍保護適當?shù)目寡姿幬锏?3保守治療用于早期狹窄尚未形成持續(xù)壓迫者13治療保守治療方法：

1、臥床休息

2、消炎止痛藥物治療

3、物理治療

4、骨盆牽引

5、腰背肌鍛煉

6、腰圍保護14治療保守治療方法：14治療一、保守治療：

1、臥床休息：發(fā)病初期臥床休息是一個較好的緩解癥狀的方法。臥床后局部靜脈回流改善，無菌性炎癥反應(yīng)（充血、水腫）消退，椎管內(nèi)的狹窄得以緩解，加上腰背肌放松，一般臥床2周主觀癥狀會減輕。

2、消炎止痛藥物治療：應(yīng)用藥物吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必得等，可部分緩解癥狀。15治療一、保守治療：15治療3、物理治療：局部可消除炎癥，解除肌肉痙攣，緩解癥狀，局部熱敷也可使用。

4、骨盆牽引：可拉開關(guān)節(jié)間和椎間距離以緩解受壓神經(jīng)，消除充血、水腫以達到緩解癥狀。16治療3、物理治療：局部可消除炎癥，解除肌肉痙攣，緩解癥狀，局治療

5、腰背肌鍛煉：脊柱的不穩(wěn)定程度與腰背肌肌力、骨質(zhì)疏松程度有關(guān)系。腰背肌鍛煉目的在于加強腰椎穩(wěn)定性，有助減緩脊柱退行性變的速度。6、腰圍保護:目的在于加強脊柱穩(wěn)定性，對滑脫繼發(fā)椎管狹窄者效果較好，使用后癥狀能迅速改善。但長期應(yīng)用腰圍可促使腰肌萎縮，會導(dǎo)致腰圍依賴，因此，應(yīng)避免長期使用腰圍。17治療5、腰背肌鍛煉：脊柱的不穩(wěn)定程度與腰背肌肌力、骨質(zhì)疏牽引佩戴支具18牽引佩戴支具18運動治療仰臥位，頭、雙肘、雙足支撐19運動治療仰臥位，頭、雙肘、雙足支撐19運動治療仰臥位，頭、雙足20運動治療仰臥位，頭、雙足20運動治療俯臥位，頭肩及雙下肢同時上翹。（燕飛）21運動治療俯臥位，頭肩及雙下肢同時上翹。（燕飛）21手術(shù)治療

如果保守治療3個月無效，自覺癥狀明顯且持續(xù)性加重，影響正常生活和工作；或出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根痛和明確的神經(jīng)功能損害，尤其是嚴重的馬尾神經(jīng)損害；以及進行性加重的腰椎滑脫、側(cè)彎伴隨相應(yīng)的臨床癥狀出現(xiàn)，則需要進行手術(shù)治療。22手術(shù)治療如果保守治療3個月無效，自覺癥狀明手術(shù)治療手術(shù)治療方法：

單純黃韌帶切除術(shù)局限性腰椎管及根管后方減壓術(shù)常規(guī)腰椎管減壓術(shù)腰椎管擴大減壓術(shù)腰椎管成形術(shù)腰椎管減壓、內(nèi)固定術(shù)23手術(shù)治療手術(shù)治療方法：23腰椎管減壓內(nèi)固定術(shù)24腰椎管減壓內(nèi)固定術(shù)24腰椎管減壓內(nèi)固定術(shù)

25腰椎管減壓內(nèi)固定術(shù)

25腰椎管減壓內(nèi)固定術(shù)26腰椎管減壓內(nèi)固定術(shù)261術(shù)前護理2術(shù)后護理3康復(fù)鍛煉計劃4健康教育圍手術(shù)期護理271術(shù)前護理2術(shù)后護理3康復(fù)鍛煉計劃4健康教育圍手術(shù)期護理27術(shù)前護理1.心理護理根據(jù)患者不同社會背景、心理狀態(tài)，講明手術(shù)目的及術(shù)前術(shù)后注意事項。注重給予情感支持和心理安慰，以減輕患者心理負擔，消除其緊張情緒。2.術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)訓(xùn)練病人床上大小便，建立床上排便的習(xí)慣。教會病人直腿抬高及腰背肌鍛煉的方法，做好輔助檢查及備皮皮試等。3.呼吸功能鍛煉因手術(shù)需要采用俯臥位，對患者正常呼吸產(chǎn)生較大影響，故患者入院后應(yīng)進行呼吸訓(xùn)練，常見的方法有吹氣球以及擴胸運動等。4.其他準備患者準備除做好骨科術(shù)前常規(guī)準備外，還需控制原有的其他內(nèi)科疾病，把疾患控制在可耐受手術(shù)范圍。28術(shù)前護理1.心理護理根據(jù)患者不同社會背景、心理狀態(tài)，講明手術(shù)后護理1.生命體征的監(jiān)測術(shù)后須加強生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及呼吸變化。密切觀察患者的意識、尿量情況等。2.脊髓神經(jīng)功能的觀察密切觀察雙下肢的肌力，感覺及活動功能、括約肌功能。3.切口引流管的護理保持負壓球處于負壓狀態(tài)。翻身時避免牽拉使引流管滑出、扭曲或成角。觀察記錄引流液的量、顏色、性狀。

4.體位護理術(shù)后將患者平移至病床，先頭轉(zhuǎn)向一側(cè)平臥6小時，以減輕麻醉反應(yīng)及達到壓迫止血的目的。每2小時更換體位1次，可以左右側(cè)臥位。5.疼痛護理觀察疼痛情況，按時給止痛劑，按需加量，并予以心理護理，分散其注意力6.功能鍛煉29術(shù)后護理1.生命體征的監(jiān)測術(shù)后須加強生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測康復(fù)鍛煉計劃一）：術(shù)后麻醉過后開始足踝泵運動：方法：患者平臥，先讓足部盡量的跖屈，保持5－10秒后慢慢放松，再逐步背伸，每日3次，每次10-20次，之后逐步增加。以患者耐受為宜。30康復(fù)鍛煉計劃一）：術(shù)后麻醉過后開始足踝泵運動：30股四頭肌靜力收縮：方法：膝下壓，大腿前側(cè)肌肉繃緊隆起，持續(xù)五秒，放松，每日3次/日，10-15下/次，以患者能耐受為宜。31股四頭肌靜力收縮：31直腿抬高運動

方法：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，足背背伸，直腿上舉，先單腿后雙腿，抬腿幅度適當并保持5s，將腿緩慢放下?？蓮?0°開始，逐漸增大，直到抬高＞70°為止，每日練習(xí)2-3次，每次5~10回。以后循序漸進增加。開始訓(xùn)練時，抬腿次數(shù)不能太多，以免因神經(jīng)根水腫而加重疼痛。循序漸進進行。（二）、術(shù)后第一天32直腿抬高運動（二）、術(shù)后第一天32（三）、術(shù)后1~2周1、五點支撐法練習(xí)：

患者平臥于硬板床上仰臥，用頭部，雙肘及雙足撐起全身，使背部盡力騰空后伸。盡量保持5－10s后慢慢躺平。每日3次，每次10到20回。33（三）、術(shù)后1~2周1、五點支撐法練習(xí)：33四、術(shù)后3~4周2、三點支撐法練習(xí)

雙臂至于胸前，用頭與雙足底三點支撐，用力收縮背伸肌，每日至少進行30次。34四、術(shù)后3~4周2、三點支撐法練習(xí)34五、術(shù)后5~6周3、飛燕式練習(xí)法

俯臥床上。雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，肘和膝關(guān)節(jié)伸直，如飛燕狀。這種運動的幅度及次數(shù)應(yīng)逐漸增加，以無疲勞和疼痛感為度。要循序漸進，不過度負重及不適當?shù)姆磸?fù)用力，以免造成螺釘疲勞斷裂35五、術(shù)后5~6周3、飛燕式練習(xí)法俯臥床上。雙臂放于（六）、術(shù)后7~8周視恢復(fù)情況可下地活動。

下地前先佩戴腰圍或支具，扶患者緩慢坐起5~10min，無不適后再站起練習(xí)站立及步，行走時應(yīng)挺胸，時間不宜過長。避免重體力勞動，如出現(xiàn)持續(xù)性胸腰背痛、神經(jīng)癥狀等異常情況，應(yīng)及時來醫(yī)院復(fù)診。36（六）、術(shù)后7~8周視恢復(fù)情況可下地活動。36健康教育

1、平時要多注意合理的勞動姿勢與良好的生活習(xí)慣。搬抬重物時，髖膝彎曲下蹲，腰背伸直，重物緊壓身體后，方能用力起立和邁步。當在背或扛重物時，胸稍前彎，髖膝稍屈，邁步穩(wěn)，步子不宜大。睡覺時時，頭頸部要自然中立位，雙髖雙膝稍屈，并避免機體受風著涼受潮。

2、坐立、或伏案工作不要太久，應(yīng)該避免因長期保持一種姿勢所帶來的軟組織疲勞，劇烈運動前，注意準備活動及保護。

3、對于使用腰部勞動強度大的職業(yè)，要配戴有保護作用的寬腰帶。預(yù)防椎管狹窄首先要有良好的生活習(xí)慣，比如不宜坐位或低頭過久等等。要從日常的生活習(xí)慣開始，養(yǎng)成良好的姿勢。

4、避免體重過重。37健康教育1、平時要多注意合理的勞動姿勢與良好的合適的起床方式起床時，先取側(cè)臥位，雙下肢屈曲雙下肢緩慢放離床面，雙上肢交叉支撐起上半身，直至坐位。38合適的起床方式起床時，先取側(cè)臥位，雙下肢屈曲雙下肢緩慢放離床搬抬重物時，應(yīng)先下蹲，將身體向前靠，使重力分擔在腿部肌肉上39搬抬重物時，應(yīng)先下蹲，將身體向前靠，使重力分擔在腿部肌肉上脊柱術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的原因①脊柱再次手術(shù)者，由于初次手術(shù)破壞了局部正常解剖結(jié)構(gòu)，硬膜周圍形成較多瘢痕組織并與之粘連，造成組織界限不清。②術(shù)者經(jīng)驗不足，手術(shù)操作不熟練、粗暴；手術(shù)器械使用方法不當；手術(shù)視野不清情況下盲目操作，對術(shù)中困難估計不足等。③過分強調(diào)分離瘢痕組織、在粘連嚴重的硬脊膜區(qū)鈍性分離，損傷硬脊膜。文獻報道,腰椎2次手術(shù)腦脊液漏發(fā)生率達11.76%以上。40脊柱術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的原因①脊柱再次手術(shù)者，由于初次手術(shù)破壞腦脊液漏診斷具備以下6個條件之一即可診斷:(1)脊柱手術(shù)后頭痛(腦脊液漏造成的腦脊液容量不足所致）、頭暈、嘔吐,腰背部傷口有淡紅色血性液或清亮液體滲出;(2)手術(shù)記錄中明確記載有硬脊膜損傷、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷,術(shù)后有清亮液體或大量淡紅色血性液體滲出;(3)術(shù)后傷口引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體;(4)傷口滲出淡紅色血性液體或清亮液體;(5)皮下積液穿刺抽出淡紅色液體或清亮液體;(6)脊髓造影可明確診斷。41腦脊液漏診斷具備以下6個條件之一即可診斷:41腦脊液漏的護理:

頭低腳高位，棉墊加壓封閉漏口，彈力膠布固定，應(yīng)用腹帶加壓包扎。給患者增加營養(yǎng)，補足液體，防止電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染。預(yù)防咳嗽，大便時勿用力以免增加腹壓。42腦脊液漏的護理:頭低腳高位，棉墊加壓封閉漏口，預(yù)防感染

由于腦脊液外滲，漏口及皮膚切口難以愈合,而且很容易引起逆行感染，甚至波及顱內(nèi)危及生命，故應(yīng)杜絕一切可能引起感染的因素。同時要密切觀察體溫變化，特別要注意觀察患者有無嘔吐、頭痛、頸項強直等腦膜刺激癥狀，必要時行腦脊液檢查，做細菌培養(yǎng)檢測有無感染跡象。43預(yù)防感染43主要護理診斷1.疼痛與神經(jīng)受壓、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.焦慮與擔心疾病預(yù)后有關(guān)3.舒適的改變與腰痛與右下肢麻木有關(guān)4.自理能力下降與疼痛有關(guān)5.知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識6.有皮膚完整性受損的危險