早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查-課件

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?cè)绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變1概況1942年Terry首先描述了5例嚴(yán)重至盲ROP新生兒。之后的三年他收集了100個(gè)這樣的病例。根據(jù)Terry的病理描述ROP被認(rèn)為是晶體后纖維增生征（retrolentalfibroplasias)以后有一些零星的報(bào)道10年后RLF的發(fā)病率增高。1949年美國(guó)學(xué)齡前盲童30%是RLF。概況1942年Terry首先描述了5例嚴(yán)重至盲ROP新生兒。2從RLF到ROPRetrolentalfibrosis1944年根據(jù)Terry等人的病理結(jié)果而提出，并在文獻(xiàn)中引用。當(dāng)間接檢眼鏡發(fā)明后，人們注意到了以前沒(méi)有看到的視網(wǎng)膜周邊的急性的增殖病變，而不是僅局限于晶體后增生。1951年Retinopathyofprematurity被提出。但以后的10年中并沒(méi)被廣泛應(yīng)用。只在ROP的早期描述視網(wǎng)膜周邊病灶時(shí)用到ROP的概念。從RLF到ROPRetrolentalfibrosis13ROP的現(xiàn)狀ROP已廣泛被用來(lái)描述從早期到晚期ROP的整個(gè)過(guò)程。RLF仍然被廣泛使用，但只被大多數(shù)人用來(lái)表示ROP的后期的瘢痕增殖期。ROP的現(xiàn)狀ROP已廣泛被用來(lái)描述從早期到晚期ROP的整個(gè)4ROP的發(fā)病發(fā)病機(jī)理正常視網(wǎng)膜血管在妊娠16周開(kāi)始發(fā)育中胚層的軸細(xì)胞將發(fā)育為視網(wǎng)膜血管中胚層從視神經(jīng)向周邊生長(zhǎng)妊娠8月時(shí)可到達(dá)鼻側(cè)鋸齒緣1-2月后達(dá)到顳側(cè)鋸齒緣早產(chǎn)兒ROP的發(fā)生就發(fā)生在這一敏感期ROP的發(fā)病發(fā)病機(jī)理5異常血管、纖維增生、玻璃體視網(wǎng)膜牽引、虹膜紅變、異常血管、纖維增生、玻璃體視網(wǎng)膜牽引、虹膜紅變、6發(fā)病機(jī)理RLF一直被人認(rèn)為是一種發(fā)育性眼病1951年Campbell首先報(bào)道高濃度的氧與RLF的發(fā)病有關(guān)不久全世界都開(kāi)始注意氧和RLF的關(guān)系并得到證實(shí)。隨后隨機(jī)的、多中心的研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明RLF與舊概念中給氧療法治療有直接的關(guān)系。發(fā)病機(jī)理RLF一直被人認(rèn)為是一種發(fā)育性眼病7發(fā)病機(jī)制ROP很少發(fā)生在2000克以上的新生兒1500克以下的新生兒是ROP的高危兒1250克以下、妊娠低于28周更易受累ROP與一些疾病共發(fā)呼吸困難綜合征、透明膜變、肺氣腫、肺炎敗血癥、貧血、多胎、顱內(nèi)出血發(fā)病機(jī)制ROP很少發(fā)生在2000克以上的新生兒8發(fā)病機(jī)理早年已證明ROP與用氧有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈氧分壓達(dá)80%或以上時(shí)，兩者密切相關(guān)（小昊天持續(xù)吸氧11天）但一些潛在的因素是否有關(guān)還不清楚高碳酸血癥，低氧血癥，酸血癥前列腺素水平胎兒型血紅蛋白水平認(rèn)真的皮膚護(hù)理發(fā)病機(jī)理早年已證明ROP與用氧有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈氧分壓達(dá)809發(fā)病機(jī)理有些人認(rèn)為新生兒護(hù)理箱中的光線也在ROP中起重要作用。光線影響視網(wǎng)膜代謝的改變光的毒性對(duì)視網(wǎng)膜細(xì)胞水平的損傷自由基但有人認(rèn)為光線無(wú)作用。氧的濃度發(fā)病機(jī)理10發(fā)病機(jī)理新生血管生長(zhǎng)因子理論VEGF的產(chǎn)生Vascularendothelialgrowthfactor正常細(xì)胞可以分泌ICAM-1的抑制作用Intercellularadhesionmolecule-1正常細(xì)胞可以分泌抑制因子發(fā)病機(jī)理新生血管生長(zhǎng)因子理論11發(fā)病率40年代30%的盲童是RLF50年代后RLF的發(fā)病率大大下降，大多數(shù)認(rèn)為小于40%的給氧是安全的。70年代以前美國(guó)有1300個(gè)RLF兒童，其中450-500個(gè)是盲童。60-70年代早產(chǎn)兒溫箱不主張使用氧氣，使RLF的發(fā)病率有所增加。發(fā)病率40年代30%的盲童是RLF12ROP的發(fā)病率1960-1970年由于間接間眼鏡發(fā)現(xiàn)了眼底周邊的病變，發(fā)病率大大提高。1250克的新生兒發(fā)病率為65.8%低于1000克的新生兒發(fā)病率為81.6%發(fā)展成晶體后纖維增生和盲童約5%美國(guó)每年大約有500個(gè)這樣的兒童ROP的發(fā)病率1960-1970年由于間接間眼鏡發(fā)現(xiàn)了眼底周13中國(guó)我國(guó)每年早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變者約5～10萬(wàn)人，在廣州每年我都要見(jiàn)到不少這樣的孩子而且基本上都是晚期。中國(guó)我國(guó)每年早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變者約5～10萬(wàn)人，14病理生理視網(wǎng)膜血管在妊娠第4月出現(xiàn)，來(lái)自間充質(zhì)細(xì)胞。這些間充質(zhì)細(xì)胞代表視網(wǎng)膜的生長(zhǎng)方向，在視網(wǎng)膜內(nèi)層由視盤向視網(wǎng)膜周邊生長(zhǎng)。7-8個(gè)月到達(dá)鼻側(cè)，9個(gè)月或剛出生到達(dá)顳側(cè)。顳側(cè)比鼻側(cè)距離長(zhǎng)，顳側(cè)血管化較晚，易受累。病理生理視網(wǎng)膜血管在妊娠第4月出現(xiàn)，來(lái)自間充質(zhì)細(xì)胞。15病理生理理論明顯的動(dòng)脈氧分壓的增高激動(dòng)了未成熟視網(wǎng)膜血管的收縮。如果視網(wǎng)膜血管持續(xù)收縮會(huì)使血管關(guān)閉或永久性的閉塞。一旦動(dòng)脈氧分壓恢復(fù)到正?？諝庋醴謮簳r(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞開(kāi)始從閉塞血管末端的殘留的組織中增生。所以停止吸氧時(shí)易發(fā)生ROP。廣泛的視網(wǎng)膜血管增生導(dǎo)致出血，纖維增殖。病理生理理論明顯的動(dòng)脈氧分壓的增高激動(dòng)了未成熟視網(wǎng)膜血管的收16生化理論動(dòng)脈氧分壓的增高導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管的先驅(qū)細(xì)胞—梭細(xì)胞的氧化紊亂。細(xì)胞內(nèi)部的化學(xué)變化使正常的血管基因中斷、形成不連續(xù)。這種片段即是分泌和合成新生血管的因子啟動(dòng)子。內(nèi)皮細(xì)胞開(kāi)始從閉塞血管末端的殘留的組織中增生如果啟動(dòng)子滅活調(diào)控失敗將導(dǎo)致增殖生化理論動(dòng)脈氧分壓的增高導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管的先驅(qū)細(xì)胞—梭細(xì)胞的氧17明顯血管增殖病理檢查扇型血管蔓縈光照影明顯血管增殖18臨床描述分區(qū)——病變范圍距視盤的距離、前后距離分級(jí)——病變程度外觀、形態(tài)時(shí)鐘部位PLUS病——異常血液循環(huán)的建立后極部動(dòng)脈、靜脈迂曲擴(kuò)張臨床描述分區(qū)——病變范圍19分區(qū)表示病變的范圍I區(qū)后極部30度范圍，通過(guò)黃斑畫(huà)圓II區(qū)以鼻側(cè)畫(huà)圓的范圍III區(qū)II區(qū)以外的顳側(cè)區(qū)域分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)分區(qū)表示病變的范圍20

圖:分區(qū) 圖:分區(qū)21分級(jí)

1級(jí)有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)有平坦的分界線2極有隆起的分界線——脊 3級(jí)有明顯的血管、纖維增殖4級(jí)視網(wǎng)膜脫離5級(jí)漏斗樣視網(wǎng)膜脫離分級(jí)

1級(jí)221級(jí):有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)有平坦的分界線1級(jí):有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)有平坦的分界線232極有隆起的分界線——脊2極有隆起的分界線——脊243級(jí):有明顯的血管、纖維增殖

3級(jí):有明顯的血管、纖維增殖

25PLUS病——異常血液循環(huán)的建立PLUS病——異常血液循環(huán)的建立26后極部動(dòng)脈、靜脈迂曲擴(kuò)張后極部動(dòng)脈、靜脈迂曲擴(kuò)張27ROP治療的現(xiàn)代概念I(lǐng)II區(qū)的ROP很少治療1期和2期大部分病人自然消失，但要定期復(fù)查。對(duì)于I區(qū)和II區(qū)的病人，密切隨訪。發(fā)現(xiàn)進(jìn)展立即激光治療。3期的病人激光治療ROP治療的現(xiàn)代概念I(lǐng)II區(qū)的ROP28ROP激光后消退指征后極部PLUS 病消失嵴變薄、斷開(kāi)血管跨過(guò)嵴進(jìn)入無(wú)血管區(qū)嵴消失血管進(jìn)入周邊區(qū)達(dá)到鋸齒緣ROP激光后消退指征后極部PLUS 病消失29ROP治療的現(xiàn)代概念I(lǐng)區(qū)的ROP預(yù)后差，4期5期的病人鞏膜環(huán)扎玻璃體切割ROP治療的現(xiàn)代概念I(lǐng)區(qū)的ROP30ROP危險(xiǎn)因素早產(chǎn)兒、特別是妊娠小于36周出生體重小于1500克、特別是小于1250克有吸氧病史早產(chǎn)的雙生子ROP危險(xiǎn)因素早產(chǎn)兒、特別是妊娠小于36周31

體征主要體征周邊血管異常 體征主要體征32次要體征靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈迂曲、瞳孔難擴(kuò)、虹膜血管雙眼發(fā)病、視網(wǎng)膜外層增生玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離白瞳體征

次要體征靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈迂曲、33其他體征低視力近視眼斜視格子樣變性視網(wǎng)膜脫離其他體征低視力34檢查1250克新生兒、4-6周檢查2.5%Phenylephrine0.5-1%Tropicamide2.5Homatropine其他低體重兒6-10周檢查檢查1250克新生兒、4-6周檢查35早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的危害（4.5%）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患者，發(fā)生瘢痕增生，視網(wǎng)膜血管保持不正常生長(zhǎng)狀態(tài)，并形成大量的瘢痕組織，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的危害（4.5%）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患者，發(fā)生36早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查我國(guó)在衛(wèi)生部發(fā)出通知以前，現(xiàn)行的體制沒(méi)有能力對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行特殊的重視，沒(méi)有跟蹤檢查，發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于晚期，治療失去意義，而且最終多數(shù)致盲。而在發(fā)達(dá)國(guó)家，及早進(jìn)行預(yù)防性治療，大大降低了發(fā)病率，挽救了許多早產(chǎn)兒的視力。提高了人群的生存質(zhì)量。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查我國(guó)在衛(wèi)生部發(fā)出通知以前，現(xiàn)行的體制沒(méi)37近年來(lái)，美、日等國(guó)對(duì)該病早期用激光治療、晚期用玻璃體切割手術(shù)方法治療，手術(shù)成功率（視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率）僅在40％至50％之間，我國(guó)在此領(lǐng)域僅是剛剛起步。近年來(lái)，美、日等國(guó)對(duì)該病早期用激光治療、晚期用玻璃體切割手術(shù)38具體做法----篩查標(biāo)準(zhǔn)：胎齡小于38周，體重小于2000克（到32周時(shí)檢查）吸氧、輸血、窒息檢查時(shí)間：胎齡體重首次檢查復(fù)查大于32周1500—2000G出生后4周1次/周大于28周2000—1500出生后2周1次/周小于28周小于700出生后1周具體做法----篩查標(biāo)準(zhǔn)：胎齡小于38周，體重小于2000克39衛(wèi)生部對(duì)“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變”的通知2004年4月，衛(wèi)生部曾為此專門制定《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，要求全國(guó)各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展這一項(xiàng)目，衛(wèi)生部對(duì)“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變”的通知2004年4月，衛(wèi)生部曾為40衛(wèi)生部的篩查標(biāo)準(zhǔn)1.對(duì)出生體重<2000g的早產(chǎn)兒和低體重兒，開(kāi)始進(jìn)行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；

2.對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；

3.首次檢查應(yīng)在生后4～6周或矯正胎齡32周開(kāi)始。

檢查時(shí)由有足夠經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)的眼科醫(yī)生進(jìn)行。

衛(wèi)生部的篩查標(biāo)準(zhǔn)1.對(duì)出生體重<2000g的早產(chǎn)兒和低體重41治療原則1.對(duì)3區(qū)的1期、2期病變定期隨診；

2.對(duì)閾值前病變（1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期＋，3期，3期＋）密切觀察病情；

3.對(duì)閾值病變（1區(qū)和2區(qū)的3期＋病變連續(xù)達(dá)5個(gè)鐘點(diǎn)，或累積達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)）行間接眼底鏡下光凝或冷凝治療；

4.對(duì)4期和5期病變可以進(jìn)行手術(shù)治療。治療原則1.對(duì)3區(qū)的1期、2期病變定期隨診；

2.對(duì)閾值42衛(wèi)生部對(duì)“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變”的通知組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行早產(chǎn)兒搶救治療用氧和視網(wǎng)膜病變的預(yù)防、診斷、治療方面的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科、兒科和眼科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使其能夠正確應(yīng)用早產(chǎn)兒搶救措施，早期識(shí)別早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，降低致盲率。衛(wèi)生部對(duì)“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變”的通知組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行早產(chǎn)兒搶43衛(wèi)生部要求衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《指南》有關(guān)情況的指導(dǎo)和監(jiān)督，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科、兒科和眼科醫(yī)務(wù)人員掌握《指南》情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)轉(zhuǎn)診制度等情況的監(jiān)