病例-神經(jīng)內(nèi)科課件

病例討論病例討論患者彭某，女，71歲，左利手，主因“雙手少力3年，雙下肢無力2年，四肢進(jìn)行性肌肉萎縮1年”入院?；颊吲砟?，女，71歲，左利手，主因“雙手少力3年，雙下肢無力現(xiàn)病史患者于2013年4月看報(bào)時(shí)發(fā)現(xiàn)持報(bào)無力，拇指、食指麻木，感覺減退。后打紙牌時(shí)發(fā)現(xiàn)手指夾牌無力，但仍可持箸，下肢無明顯無力，雙手偶有“抽筋”，無舌僵，無言語、意識障礙，患者未予以重視。2014年2月活動過程中自覺下肢無力，后跌坐在地，頭部未著地，當(dāng)時(shí)無意識喪失，無周身乏力、汗出等癥，無言語障礙，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)或視物成雙，無抽搐發(fā)作，遂就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，具體診療不詳。經(jīng)治外傷好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)下肢無力?，F(xiàn)病史患者于2013年4月看報(bào)時(shí)發(fā)現(xiàn)持報(bào)無力，拇指、食指麻木無力癥狀逐漸加重，出現(xiàn)蹲下不能站起，行走不穩(wěn)，晨起四肢僵硬，活動后好轉(zhuǎn)，無小碎步，無自主震顫。2015年5月發(fā)現(xiàn)四肢末端麻木，呈手套樣。2015年8月再次跌倒，無僅能依靠拐杖行走，坐下后不依靠外力不能站起，不能下蹲。2016年2月家屬發(fā)現(xiàn)患者左下肢肌肉叫左側(cè)明顯減少。間斷就診于我院內(nèi)分泌科、內(nèi)蒙古人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，行肌電圖，示：傾向廣泛神經(jīng)源性病損，NCV：周圍神經(jīng)輕度病損。考慮為“糖尿病周圍神經(jīng)病”。對癥營養(yǎng)神經(jīng)治療，無力癥狀無明顯改善。2016年5月20日上廁所時(shí)再次跌倒，現(xiàn)為求系統(tǒng)診治，收入我院。無力癥狀逐漸加重，出現(xiàn)蹲下不能站起，行走不穩(wěn)，晨起四肢僵硬，入院癥見：雙手少力，雙下肢無力，右下肢浮腫、疼痛，行寒肢冷，納差，寐一般，小便頻，大便干3日一行。入院癥見：雙手少力，雙下肢無力，右下肢浮腫、疼痛，行寒肢冷，既往史：過敏性哮喘病史10年，現(xiàn)信必可吸入治療。鼻息肉切除術(shù)2年，之前飲水嗆咳，術(shù)后好轉(zhuǎn)。糖尿病病史20年，曾使用二甲雙胍膠囊、胰島素治療，因血糖低停藥，現(xiàn)血糖6.0-10.0mmol/L,膽囊切除術(shù)10年。既往史：過敏性哮喘病史10年，現(xiàn)信必可吸入治療。鼻息肉切除術(shù)家族史：否認(rèn)類似病史，家屬中無肌萎縮現(xiàn)象。家族史：否認(rèn)類似病史，家屬中無肌萎縮現(xiàn)象。查體：體溫：36.5℃脈搏：84次/分呼吸：20次/分血壓：146/63mmHg神清、發(fā)育正常、營養(yǎng)欠佳，正常面容，自主體位，車送入院，查體合作，對答切題。言語較前語音低沉，呼吸平穩(wěn)。心、肺系統(tǒng)未見明顯異常。足背動脈搏動無明顯減弱。

查體：體溫：36.5℃脈搏：84次/分?？撇轶w：神志清楚、查體合作，言語流利，語音較前低沉，顳肌、咬肌有力，無萎縮，張口下頜無偏斜。左側(cè)掌頜反射陽性。飲水偶有嗆咳，無吞咽困難，兩側(cè)軟腭動度一致，懸雍垂居中，咽反射正常，轉(zhuǎn)頸、聳肩有力，胸鎖乳突肌、斜方肌無肌肉萎縮，雙上肢近端肌肉、骨間肌、大小魚際肌萎縮，左下肢髕骨下肌肉容積較右側(cè)減少（髕骨下2cm處周長：左23.5cm，右26cm，四肢肌肉肌容積普遍減少。雙下肢偶有肉跳，四肢肌張力正常。指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均欠穩(wěn)準(zhǔn)。閉目難立試驗(yàn)：睜閉眼均不穩(wěn)。左側(cè)較右側(cè)痛溫覺減退。左側(cè)髕骨下音叉振動覺較右側(cè)減退。

腱反射普遍減弱，左側(cè)病理征陽性。

專科查體：神志清楚、查體合作，言語流利，語音較前低沉，顳肌、專科查體：?？撇轶w：輔助檢查：隨機(jī)血糖：6.7mmol/L。心電圖：竇性心律，ST-T異常(II、V4、V5)。肌電圖：EMG：胸鎖乳突肌，骨間肌，脛前肌，股四頭肌自發(fā)纖顫電位，正銳波改變，IP：單混相，傾向廣泛神經(jīng)元病損。NCV：雙側(cè)正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，腓腸神經(jīng)，腓總神經(jīng)，脛神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)，感覺傳導(dǎo)略減慢，周圍神經(jīng)輕度病損，股神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)正常。F波：雙側(cè)腰4-骶1出現(xiàn)率下降，神經(jīng)根型傳導(dǎo)阻滯。輔助檢查：隨機(jī)血糖：6.7mmol/L。下肢血管彩超：右側(cè)股總動脈IMT：1.4mm，左側(cè)股總動脈IMT：1.2mm，血管內(nèi)中膜局部不均勻增厚，右側(cè)股總動脈后壁見3.3×2.5田田中等回聲斑塊，左側(cè)股總動脈后壁見3.7×1.7mm中等回聲斑塊，左側(cè)股淺動脈管壁上可見多個(gè)散在的強(qiáng)回聲光斑，較大者5.5×1.93mm，右側(cè)胭動脈管壁上可見多個(gè)強(qiáng)回聲光斑，右側(cè)脛前動脈管壁上可見強(qiáng)回聲光斑，血流速度及頻譜形態(tài)正常范圍。頭顱CT：1、雙側(cè)額葉局限性腦萎縮；2、考慮鼻息肉，全組副鼻竇炎，請結(jié)合臨床。

下肢血管彩超：右側(cè)股總動脈IMT：1.4mm，左側(cè)股總動脈I肌電圖肌電圖病例-神經(jīng)內(nèi)科ppt課件病例-神經(jīng)內(nèi)科ppt課件病例-神經(jīng)內(nèi)科ppt課件病例-神經(jīng)內(nèi)科ppt課件病例-神經(jīng)內(nèi)科ppt課件病例-神經(jīng)內(nèi)科ppt課件病例-神經(jīng)內(nèi)科ppt課件病例-神經(jīng)內(nèi)科ppt課件病例-神經(jīng)內(nèi)科ppt課件病例-神經(jīng)內(nèi)科ppt課件定位診斷四肢無力、肌肉萎縮、腱反射減弱定位于下位臂叢、骶從下運(yùn)動神經(jīng)元：脊髓前角、前根。左側(cè)掌頜反射陽性、巴氏征陽性定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束(疑似)。四肢末端麻木，呈手套、襪套樣感覺減退定位于周圍神經(jīng)-神經(jīng)末梢。定位診斷四肢無力、肌肉萎縮、腱反射減弱定位于下位臂叢、骶從下定性診斷患者老年女性，右利手，隱匿性起病，肌電圖示：EMG：胸鎖乳突肌，骨間肌，脛前肌，股四頭肌自發(fā)纖顫電位，正銳波改變，IP：單混相，傾向廣泛神經(jīng)元病損。NCV：雙側(cè)正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，腓腸神經(jīng)，腓總神經(jīng)，脛神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)，感覺傳導(dǎo)略減慢，周圍神經(jīng)輕度病損，股神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)正常。F波：雙側(cè)腰4-骶1出現(xiàn)率下降，神經(jīng)根型傳導(dǎo)阻滯。頭顱CT示半卵圓中心缺血灶，雙側(cè)額葉局限性腦萎縮，下肢動脈硬化，形成斑塊：定性診斷患者老年女性，右利手，隱匿性起病，肌電圖示：EMG：定性診斷可能（一）：糖尿病性周圍神經(jīng)病+運(yùn)動神經(jīng)元病證據(jù)：糖尿病引起周圍神經(jīng)損傷，體位性低血壓、大便秘結(jié)等植物神經(jīng)所傷?；颊咂鸩‰[匿，呈漸進(jìn)性，逐漸加重、無緩解、好轉(zhuǎn)史。疑問：病理征疑似陽性-上運(yùn)動神經(jīng)元損傷依據(jù)不充分。運(yùn)動神經(jīng)元病NCV正常。定性診斷可能（一）：定性診斷可能（二）：糖尿病性周圍神經(jīng)病+糖尿病性脊髓病+糖尿病性腦血管病證據(jù)：糖尿病引起周圍神經(jīng)損傷，臥立位血壓、大便秘結(jié)等植物神經(jīng)所傷?；颊卟∽髠?cè)理征疑似陽性定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束。動脈硬化，形成斑塊。（可能由于糖尿病損傷所致病理征不明顯、腱反射減弱）疑問：患者血糖呈“自愈性”。糖化血紅蛋白水平7-9%。定性診斷可能（二）：定性診斷可能（三）：慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病證據(jù)：癥狀進(jìn)展超過8周，肢體無力，少數(shù)呈非對稱性，腱反射消失，伴有深、淺感覺異常，電生理提示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。疑問