抗菌藥物的種類和合理應用

抗菌藥物的種類和合理應用第1頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月導言耐藥性細菌已成為人類健康的重大威脅！感染性疾病的防治已成為21世紀的重大課題！目前急需要新的理論給予指導、研究！目前認為：細菌并不直接致病，而是微生態(tài)失衡和微生態(tài)的失調所導致！第2頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月《抗菌藥物臨床應用指導原則

》有無指征應用抗菌藥物選用的品種及給藥方案是否正確、合理2012第3頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應用的基本原則1

診斷為細菌性感染者：應用抗菌藥物臨床初步診斷的細菌性感染者病原檢查確診的細菌性感染者由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染無指征應用抗菌藥物缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據病毒性感染者第4頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應用的基本原則2

盡早查明感染病原，選用抗菌藥物

原則上應根據病原菌種類及藥物敏感試驗

住院病人：抗菌治療前留取相應標本門診病人：可以根據病情需要開展藥敏危重者可先經驗治療，后目標治療發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶基礎疾病等推斷最可能的病原菌結合當地細菌耐藥狀況第5頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應用的基本原則3

選擇用藥:抗菌作用特點藥效學(抗菌譜和抗菌活性)人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)第6頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應用的基本原則4-1

抗菌藥物治療方案：病情、感染部位和程度、患者的生理、病理情況、病原菌、抗菌藥特點病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物給藥劑量：治療劑量范圍給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者盡量避免局部應用：局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易耐藥和過敏的殺菌劑第7頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應用的基本原則

4-2給藥次數：據藥代動力學和藥效學原則給藥β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者氟喹諾酮類、氨基糖苷類療程：感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況特殊對待敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)第8頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應用的基本原則4-3

抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：不明病原的重癥感染單藥不能控制的混合感染療程長，病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性：TB毒性大藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少宜選用協(xié)同或相加抗菌作用的藥物β內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況:TB注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多第9頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的作用機制阻斷細胞壁的合成青霉素類，頭孢菌素類，萬古霉素糖肽等阻止核糖體蛋白的合成氨基糖甙類，四環(huán)素，氯霉素，紅霉素損傷細胞漿膜，影響通透性多粘菌素，兩性霉素B和制霉菌素影響葉酸代謝磺胺類，異煙肼，乙胺丁醇等阻斷DNA，RNA的合成奈丁酸，喹諾酮類，利福平，阿糖腺苷，新生霉素第10頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌耐藥性的發(fā)生機制滅活酶或鈍化酶的產生：使抗生素失去抗菌活性，使藥物在作用于菌體前即被破壞或失效β－內酰胺酶氯霉素乙酰轉移酶、氨基糖苷類鈍化酶等抗生素的滲透障礙：導致抗生素無法進入細胞內細菌細胞壁障礙胞膜通透性靶位的改變，使抗生素不能發(fā)揮作用，如細菌可改變其體內的二氫葉酸合成酶，使之與磺胺藥的親和力大為降低而導致對磺胺耐藥其他：如細菌代謝狀態(tài)的改變，營養(yǎng)缺陷和外界環(huán)境變化等都可使細菌耐藥性增加第11頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物種類

-內酰胺類青霉素類

頭孢菌素類

其它

-內酰胺類

氨基糖苷類

大環(huán)內酯類

喹諾酮類糖肽類林可霉素類磺胺類四環(huán)素其它抗菌藥物第12頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Time(hours)ConcentrationMIC0Peak:MICAminoglycosidesAUC:MICFluoroquinolonesTime>MIC-lactamsMacrolidesPharmacokinetic/PharmacodynamicParametersCraigWA:ClinInfectDis26:1-12,1998.AmbrosePG,OwensRC,GraselaD:MedClinNorthAmerica.In-press.第13頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物血濃度和用藥方法的關系輸液小壺

——峰值高，但曲線下面積小100毫升液體靜滴30-60分鐘

——

峰值稍低，但曲線下面積大500毫升液體靜滴

——

血藥濃度低，常低于細菌的MIC第14頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月時間依賴性抗生素：PK/PD—

-內酰胺類抗生素決定抗生素療效的主要參數：血藥濃度高于MIC的時間（T>MIC）要求達到給藥間隙時間的40-60%，嚴格按照每日給藥次數給藥，不應隨意減少給藥次數和延長給藥間隔第15頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

濃度依賴性抗生素—氨基糖苷類、喹諾酮類決定療效的主要參數為峰值濃度(Cmax/MIC)和藥時曲線下面積(AUC/MIC)目前主張每日一次給藥，這樣可以提高血藥峰值濃度，提高療效，而不增加毒性第16頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月MPC-防細菌變異濃度MPC（MutantPreventionConcentration)藥物的臨界濃度值，高于該值，選擇性耐藥的變異菌株增殖發(fā)生率很小實驗表明MPC通常高于MIC4-8倍應用MPC值，能預測在達到根除感染目的同時，兼顧防止耐藥性的產生JosephM.Blondeauetal.Antimicro.AgentsandChemotherapy,Feb.2001,p.433-438.第17頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

-內酰胺類青霉素頭孢菌素其它

-內酰胺類第18頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月-內酰胺類抗菌藥物在感染性疾病中的地位-內酰胺類是最常用的抗菌藥物處方藥頭孢菌素類又是-內酰胺類中處方量最大的一類

處方量a

抗菌藥物類別 單位：千%

-內酰胺類414,032 54.4

廣譜青霉素類188,764 24.8 頭孢菌素類185,710 24.4

窄譜或抗菌譜中等的青霉素類31,383 4.1

其他(包括碳青霉烯類)8175 1.1

大環(huán)內酯類132,307 17.4

氟喹諾酮類83,928 11.0

其他130,694 17.2

合計760,961 100.0aIMSMIDAS,YTDQ22000.第19頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

-內酰胺類抗生素PK/PD特點

時間依賴性抗生素藥效作用與維持較高濃度的時間有關，PK/PD參數是T＞MIC，一般24小時內，血藥濃度高于MIC的時間應維持在40%-60%以上僅有一定的抗生素后效應（Postantibiotic,PAE）或沒有低于MIC的血藥濃度一般無顯著的抑菌作用第20頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

-內酰胺類抗生素耐藥機制

細菌產生

-內酰胺酶水解藥物某些細菌的PBP發(fā)生變化，β內酰胺的親和力降低細菌細胞壁與細胞膜的滲透性改變某些細菌具有泵出機制第21頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類特點繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低對敏感菌療效肯定價廉

第22頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類青霉素G對G＋需氧菌與厭氧菌、G＋球菌、嗜血桿菌屬及各種致病螺旋體有抗菌作用對

-內酰胺酶不穩(wěn)定，故產酶菌對其耐藥，目前耐藥比例明顯增高主要適應證為：敏感菌株所致的各種感染，包括肺炎、丹毒、蜂窩組織炎、中耳炎、氣性壞疽、白喉、破傷風、淋病、梅毒等第23頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類耐酸青霉素：苯氧青霉素，青霉素V耐酸，口服吸收良好。

適用于敏感菌所致的輕癥感染，如扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、肺炎等，亦可用于預防風濕熱復發(fā)和感染性心內膜炎。第24頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林對葡萄球菌所產的

-內酰胺酶穩(wěn)定，對產酶金葡菌有抗菌活性。主要用于耐青霉素金葡菌感染所致的心內膜炎、肺炎、肝膿腫、皮膚軟組織感染等，亦可用于凝固酶陰性葡萄球菌感染。對其它革蘭陽性菌的作用弱于青霉素，對革蘭陰性菌無抗菌活性。

第25頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類廣譜半合成青霉素

無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林對

-內酰胺酶不穩(wěn)定，銅綠假單胞菌耐藥。主要適用于腸球菌和敏感革蘭陰性桿菌所致的肺炎、膽道感染和尿路感染等，亦可作為治療傷寒或傷寒帶菌者的選用藥物。

第26頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類廣譜半合成青霉素有抗假單胞活性：羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌譜廣，對包括銅綠假單胞菌的多數革蘭陰性桿菌有抗菌活性，對革蘭陽性菌的抗菌活性較青霉素弱，對

-內酰胺酶不穩(wěn)定。

第27頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類主要作用于G-菌的青霉素：美西林、替莫西林抗菌譜窄，對腸桿菌科細菌有良好作用，銅綠假單胞菌、不動桿菌、G+球菌對之耐藥。替莫西林對

-內酰胺酶高度穩(wěn)定。主要用于腸桿菌科細菌引起的尿路、呼吸道及軟組織等感染。

第28頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類的抗菌譜

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不產酶產酶菌腸球菌大腸流感綠膿

G+

沙志賀奇沙雷

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青霉素G+++--

耐酶青+++++---

氨青++-++++-

哌拉++-++++++++

————————————————————————第29頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素特點具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜、覆蓋常規(guī)致病菌耐酶、耐酸副反應少第30頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第一代頭孢菌素對青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產生的

-內酰胺酶所水解主要用于產青霉素酶金葡菌，其它敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸、肺克、奇變等）第31頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第一代頭孢菌素

G+G-

耐酶血濃度蛋白結合率腎毒性其它頭孢噻吩++++中中中單低體內代謝頭孢噻啶++++++不耐高低明顯入CSF頭孢氨芐+++++耐低低低頭孢唑啉++++++耐高高單低頭孢拉定+++++耐高低低無鈉第32頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第二代頭孢菌素對G+菌的作用：一代>二代>三代對G-菌的作用：一代<二代<三代對產氣、肺克、枸櫞酸桿菌有作用頭孢呋辛cefuroxime低毒、耐酶頭孢替安cefotian難入腦頭孢孟多cefammandole出血傾向第33頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第二代頭孢菌素——頭孢呋辛

Cefuroxime對革蘭陽性球菌活性較差，對流感桿菌和淋球菌所產的

-內酰胺酶穩(wěn)定敏感：大腸桿菌、奇變桿菌、普變桿菌、普魯菲登菌、肺炎桿菌、腸桿菌屬、沙門菌屬、檸檬酸桿菌和不動桿菌耐藥：腸球菌和李斯特菌耐藥，沙雷菌大多耐藥，銅綠假單胞菌完全耐藥第34頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第三代頭孢菌素對金葡菌的作用較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對其則高度敏感對腸桿菌科細菌抗菌活性加強，部分對銅綠假單胞菌有作用，但不動桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半減期相對延長第35頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第三代頭孢菌素腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟+++++耐腎肝內代謝頭孢哌酮+++++

不耐肝膽出血傾向頭孢曲松++~+++++耐肝膽半衰期長CSF高頭孢他啶++++++

耐腎免疫缺陷者感染第36頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第四代頭孢菌素對

-內酰胺酶穩(wěn)定，對臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強對某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細菌仍敏感，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿對葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強8~64倍。對鏈球菌高度敏感，對腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強第37頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢吡肟頭孢吡肟（馬斯平）與

-內酰胺酶的親和力更低對某些染色體介導

-內酰胺酶較第三代穩(wěn)定對細菌細胞膜的穿透性更強對金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強第38頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢匹羅對

-內酰胺酶穩(wěn)定，對臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強對某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細菌仍敏感對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿對葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強8~64倍對鏈球菌高度敏感，對腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強第39頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月其他

-內酰胺類頭霉素氧頭孢烯類碳青酶烯類

-內酰胺酶抑制劑單環(huán)類第40頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月頭霉素二代頭孢特點+抗厭氧菌頭孢西丁頭孢美唑頭孢替坦第41頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氧頭孢烯類三代頭孢+抗厭氧菌拉氧頭孢moxalactam出血傾向氟氧頭孢Flomoxef血濃度高

未見出血傾向第42頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨曲南特點窄譜對G-桿菌有強大活性腸桿菌科G-球菌流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好銅綠假單胞菌與頭孢哌酮相仿第43頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

-內酰胺酶抑制劑

三種

-內酰胺酶抑制劑的比較

抑酶目標克拉維酸舒巴坦他唑巴坦葡萄球菌產生的青霉素酶＋＋＋＋＋＋＋＋＋轉移性

-內酰胺酶＋＋＋＋＋＋＋＋＋染色體介導的頭孢菌素酶－－＋ESBLs＋＋＋＋＋＋＋＋＋第44頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

-內酰胺類+酶抑制劑氨芐西林-舒巴坦優(yōu)立新阿莫西林-克拉維酸安美汀安滅菌替卡西林-克拉維酸特美汀頭孢哌酮-舒巴坦舒普深哌拉西林-他唑巴坦特治星第45頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青酶烯類—亞胺培南亞胺培南（imipenem）為硫霉素的脒基衍生物，抗菌譜極廣，抗菌活性甚強，對G-菌、G+菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對本品耐藥臨床上亞胺培南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他丁（cilastatin,泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產生的腎毒性西司他丁無抗菌作用第46頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青酶烯類—美羅培南美羅培南（meropenem）對人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用對葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺培南對腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺培南更強對分枝桿菌亦敏感。對厭氧菌的活性與亞胺培南相仿。對

-內酰胺酶穩(wěn)定。第47頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類靜止期殺菌劑濃度依賴性抗菌藥物，PAE穩(wěn)定不需作過敏試驗耐鈍化酶品種對耐藥菌有效價格便宜不同程度耳腎毒性第48頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類作用機制：作用于細菌體內的核糖體，抑制細菌蛋白質合成，靜止期殺菌劑，殺菌完全耐藥機制：因細菌產生鈍化酶而失活或因細菌細胞壁滲透性改變而致抗菌藥物無法進入第49頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類的特點水溶性好，性質穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中抗菌活性較強口服不吸收，與血清蛋白結合率低，血中半減期為2~3小時，但進入內耳淋巴液半減期長達11~12小時，具耳、腎毒性第50頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類PK/PD參數屬藥物濃度依賴性抗生素，抗菌作用決定于峰濃度其藥效學參數是AUIC(24小時曲線下面積（AUC）/MIC)，對免疫健全患者至少要求﹥25－30，免疫抑制患者要求﹥100，另一參數是血清藥峰濃度（Cmax）/MIC比值，一般要求達到8－10倍氨基糖苷類藥物具抗生素后效應，對金葡菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌的PAE達4－8小時，故一般只需1次/天。第51頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類抗菌譜對革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產氣桿菌、銅綠假單胞菌等有強大抗菌活性革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、革蘭陰性球菌及厭氧菌多耐藥部分對結核和非典型分枝桿菌有抗菌作用大觀霉素對淋病奈瑟菌感染有效巴龍霉素對腸阿米巴和隱孢子蟲具較強作用第52頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類藥物分類鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者，如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等有小單胞菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素、西索米星半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星第53頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類藥物不良反應前庭及/或耳蝸神經損害多見于新霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、阿米卡星等用藥后；妥布霉素較少見腎毒性：主要損害近曲小管上皮細胞，一般不影響腎小球。表現為蛋白尿、管型尿、紅細胞及氮質血癥，尿量常不減少，其損害程度與劑量大小和療程長短成正比，大多為可逆性，停藥后數日逐漸恢復神經肌肉阻滯作用：可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等。大小為新霉素>鏈霉素>卡那霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素第54頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類的常用藥物慶大霉素：對各種G+和G-包括銅綠假單胞菌均有良好的作用對溶血性鏈球菌、草鏈、肺炎球菌作用差腸球菌對本品大多耐藥對腸桿菌科和銅綠假單胞菌作用良好第55頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類的常用藥物妥布霉素：抗菌活性與慶大霉素相仿對多數G-桿菌及銅綠有良好作用，對銅綠假單胞菌的作用較慶大霉素強對肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和不動桿菌的作用較慶大霉素強對沙雷菌和沙門菌作用較差第56頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類的常用藥物阿米卡星：抗菌作用與慶大霉素相仿對許多革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌所產生的鈍化酶穩(wěn)定對銅綠假單胞菌和沙雷菌的耐藥率低于8%大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌的耐藥率比慶大霉素低第57頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類：常用藥物西索米星：與慶大霉素相似，對銅綠假單胞菌的作用稍強于慶大霉素而遜于妥布霉素第58頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類：常用藥物奈替米星：西索米星的半合成衍生物抗菌作用與慶大霉素基本相似，對腸桿菌科細菌如大腸桿菌、肺炎桿菌等具有良好的抗菌作用，對葡萄球菌的作用優(yōu)于其它氨基糖苷類第59頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類：常用藥物依替米星：慶大霉素C1a的半合成衍生物，其結構與奈替米星極其相似，在C4與C5為一單鍵，化學穩(wěn)定性更好。第60頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內酯類14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素15元環(huán)：阿齊霉素16元環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰麥迪霉素、柱晶白霉素第61頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內酯類藥物特點大部為時間依賴性，阿奇霉素屬濃度依賴性

不同品種之間有部分交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性強，pH<4時抗菌作用減弱對胃酸不穩(wěn)定組織濃度高于血濃度主要經膽汁排出，不透過血腦屏障毒性低，變態(tài)反應少第62頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內酯類藥物抗菌譜需氧G+球菌和G-球菌厭氧球菌軍團菌鳥分枝桿菌曲支原體和衣原體幽門螺桿菌和彎菌第63頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內酯類藥物耐藥機制作用靶位變異，降低大環(huán)內酯對核糖體的親和力細菌細胞膜滲透性障礙主動外排進入細菌體內的藥物產生分解大環(huán)內酯與修飾特定基團的酶，如紅霉素酯酶、磷酸轉移酶、糖基化酶、醛還原酶、脫酰酶等

第64頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內酯類：紅霉素常用劑型有紅霉素硬脂酸鹽、紅霉素酯琥珀酸鹽、依托紅霉素、紅霉素乳糖酸鹽對G+球菌包括各組鏈球菌、葡萄球菌具有強大的抗菌活性。G-球菌、流感桿菌、百日咳桿菌及布魯菌等也對本品敏感。對軍團菌、彎曲螺旋體、支原體、立克次體和衣原體有良好作用廣泛分布到各種組織和體液中，維持時間比血清中長，經肝臟代謝，膽汁濃度高第65頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月新大環(huán)內酯類藥物羅紅霉素地紅霉素克拉霉素氟紅霉素阿齊霉素羅他霉素第66頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月新大環(huán)內酯類特點抗菌譜強，增強對某些病原體的作用阿齊霉素增強對流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、彎曲菌的抗菌活性克拉霉素對軍團菌、肺炎衣原體、肺炎支原體的作用為紅霉素的數倍有良好的PAE吸收好、對胃酸穩(wěn)定細胞內濃度高半衰期延長副反應少第67頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類廣譜、G-為主，耐藥菌，支、衣原體等胞內菌殺菌劑、抗菌藥物后作用口服生物利用度較高，分布廣胞內穿透力強作用于DNA旋轉酶，小兒、孕婦不宜細菌耐藥快、交叉耐藥第68頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類藥物—主要特征第一代：1962年奈啶酸，僅對部分大腸桿菌有效第二代：抗菌活性明顯增強，特別是對革蘭陰性桿菌有強大的抗菌活性，對銅綠假單胞菌亦有效，對革蘭陽性桿菌也有活性，體內分布廣泛第三代：氟喹諾酮類。除保持第二代的抗菌譜廣、活性強、組織滲透性好的優(yōu)點外，進一步擴大抗菌譜和抗菌活性，包括結核分枝桿菌、衣原體、支原體，并對革蘭陽性菌和厭氧菌活性比環(huán)丙沙星強第四代：超廣譜抗感染藥物，對革蘭陰性菌作用與環(huán)丙沙星相似，對MRSA及腸球菌有強大作用，對厭氧菌、結核分枝桿菌、肺炎軍團菌、幽門螺桿菌亦有良好的作用第69頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月四代喹諾酮類的區(qū)別一代主要用于泌尿道感染二代最適合于腸道G-桿菌感染，對結核布氏桿菌、軍團菌亦有效三代對肺炎球菌等G+菌活性加強四代對G+菌和厭氧菌具強大活性第70頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類藥物作用機制通過抑制DNA旋轉酶來阻斷DNA合成細菌對喹諾酮類產生耐藥主要是滲透入細胞壁的藥量減少對旋轉酶的親和力下降第71頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類藥物—主要種類第一代萘啶酸Nalidxicacid吡哌酸Pipemidicacid

西諾沙星Cinoxacin第二代諾氟沙星Norfloxacin氟羅沙星Fleroxacin

環(huán)丙沙星Ciprofloxacin

洛美沙星Lomefloxacin

左氧氟沙星Levofloxacin

氧氟沙星Ofoxacin

依諾沙星Enoxacin培氟沙星Pefloxacin

蘆氟沙星Rufloxacin第三代替馬沙星Temafloxacin格帕沙星Grepafloxacin

帕珠沙星Pazufloxacin

阿拉曲沙星Alatrafloxacin

司帕沙星Sparfloxacin加替沙星Gatifloxacin

那氟沙星Nadifloxacin第四代曲伐沙星Trovafloxacin克林沙星Clinafloxacin

莫西沙星Moxifloxacin第72頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月幾種喹諾酮類藥物的藥動學參數藥物劑量CmaxT1/2

生物利用度AUC(mg)(mg/L)(h)(%)(h.mg/L)諾氟沙星4001.583~435~455.7培氟沙星4003.807.5~1190~10063依諾沙星4003.703.3~5.880~9033氧氟沙星4005.605.0~7.085~9535左旋氧氟沙星2003.065.1~7.110019.9環(huán)丙沙星5002.563.3~4.949~7012洛美沙星4003.476.8~8.590~9827.4氟羅沙星4006.509.1~1310070第73頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月左氧氟沙星藥效學的特點根據血清Cmax與AUC（曲線下面積），屬于濃度依賴型抗菌素，因此每日只需給藥一次Cmax：MIC達到12：1時，療效最佳而AUC：MIC的最佳截斷點是50：1。近期主張承認單劑口服或靜脈用藥可獲得對肺炎鏈球菌和金葡菌有效殺菌濃度。美國感染性疾病協(xié)會認為CAP（社區(qū)獲得性肺炎），LVFX為首選方案。第74頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類藥物—不良反應消化道反應：惡心、嘔吐、上腹不適神經系統(tǒng)反應：頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺、幻視骨關節(jié)損害：動物試驗致軟骨損害氟啶酸或環(huán)丙沙星和茶堿合用時可因競爭排泄而使茶堿濃度升高第75頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月新氟喹諾酮類藥物：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星

增進了對肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌的活性增進了對不典型病原體的活性一天一次劑量環(huán)丙沙星仍是對假單胞菌最好的需要監(jiān)測副反應一旦過度應用可能增加耐藥性和減少應用范圍必須謹慎和有選擇地應用第76頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月四環(huán)素類對革蘭陽性菌作用大于革蘭陰性菌原蟲，衣原體，立克次體，支原體放線菌、炭疽桿菌、利斯特菌、梭狀芽孢桿菌、奴卡氏菌禁忌：妊娠，小孩<8歲

-四環(huán)素

-強力霉素一天一次治療瘧疾

-米諾霉素副反應，共濟失調第77頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月強力霉素普藥——受市場影響小好的生物利用度可靜脈和口服對呼吸道病原菌有好的活性

-肺炎鏈球菌

-流感嗜血桿菌

-卡他莫拉菌

-不典型病原體第78頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月糖肽類抗菌素

萬古和去甲萬古霉素本品對各種革蘭陽性球菌與陽性桿菌具有強大的抗菌作用，MRSA、MRSE和腸球菌對本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細胞壁，抑制細胞壁蛋白質合成，體外或體內細菌對本品不易產生耐藥性。第79頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月糖肽類抗菌素

替考拉寧（teicoplanin，壁霉素）抗菌譜類似萬古霉素，抗菌活性強于萬古霉素。對G+菌包括需氧菌和厭氧菌有強大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬古霉素第80頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月林可霉素和克林霉素化學結構為氨基糖，抗菌譜與大環(huán)內酯類相似。林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強4~8倍。人型支原體和沙眼衣原體對林可霉素敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對本類耐藥主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽性菌引起的感染第81頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月鏈陽霉素類FDA批準，用于治療萬古霉素耐藥性糞腸球菌（VREF）引起的菌血癥，以及甲氧西林敏感性金黃色釀膿葡萄球菌（MSSA）或釀膿鏈球菌引起的皮膚和皮膚結構感染本劑為半合成復方制劑，含有兩個普那霉素的半合成衍生物達福普汀與喹努普丁，可與細菌70S核糖體的50S亞基不可逆地結合，從而抑制細菌蛋白質的合成。達福普汀與細菌核糖體結合后引起核糖體構象改變，使喹努普丁與細菌核糖體的親和力提高常見的不良反應有注射部位不適，煩躁，頭痛，關節(jié)疼痛及肌痛第82頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月鏈陽霉素抗菌譜葡萄球菌，鏈球菌屎腸球菌卡他莫拉菌，（流感嗜血桿菌）肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌厭氧菌（除脆弱擬桿菌）第83頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月唑酮類藥物LinezolidFDA批準用于萬古霉素耐藥的腸球菌致菌血癥醫(yī)院獲得性肺炎，MRSA致復雜皮膚感染治療干擾蛋白質合成起始階段細菌核糖體2個亞基的結合，從而阻斷蛋白質的合成第84頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Linezolid斯沃:抗菌譜金葡菌（包括MRSA和萬古霉素中敏的菌株）腸球菌（包括萬古霉素耐藥腸球菌）鏈球菌（包括青霉素耐藥肺炎鏈球菌）對革蘭陰性桿菌沒有抗菌活性（除外巴斯德菌和黃桿菌）第85頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月其他抗菌藥物磷霉素：自鏈霉菌培養(yǎng)濾液中得到。具廣譜的抗菌作用，對G+球菌、腸桿菌科、銅綠假單胞菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性。但較青霉素和頭孢菌素類抗菌素差。本品與其它抗菌藥物之間不產生交叉耐藥磷霉素組織分布廣泛，并可透過血腦屏障，腎功能減退時不需調整劑量。不良反應少而輕微第86頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月磺胺類及其他化學合成藥磺胺類：磺胺嘧啶，磺胺甲惡唑，磺胺多辛，復方磺胺嘧啶，復方磺胺甲惡唑選擇性用于嗜肺軍團菌、卡氏肺孢子菌感染呋喃類：呋喃妥因，呋喃西林，呋喃唑酮（痢特靈）用于痢疾、霍亂、滴蟲病及幽門彎曲菌感染其他：甲氧芐氨嘧啶，甲硝唑主要用于厭氧菌感染、滴蟲病、阿米巴病等第87頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎鏈球菌治療靜脈內治療氨芐西林頭孢呋辛頭孢曲松或頭孢噻肟新氟喹諾酮口服治療阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸強力霉素新氟喹諾酮第88頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月流感嗜血桿菌靜脈治療

-頭孢呋辛

-TMP/SMX-強力霉素口服藥物

-TMP/SMX-強力霉素

-阿莫西林/克拉維酸第