新生兒化膿性腦膜炎

新生兒化膿性腦膜炎新生兒化膿性腦膜炎系指生后4周化膿菌引起的腦癥，它常由敗血癥引起。其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.2～‰，早產(chǎn)兒可高達(dá)３‰。病因及感染途徑：（一）病原菌：內(nèi)以大腸埃希菌、（19621975的51例依次腸埃希菌12各8聯(lián)菌4例，白色葡萄球菌、流感桿菌、腸球菌各2例，綠膿假單胞菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌菌各1例。美國（19961986年）249例腦炎的病原菌依次為B群為主的鏈球菌）121例、大腸埃希菌2例……。（二）感染途徑：1、產(chǎn)前感染：極罕見。2、可由母親的直腸或陰道上行羊水或通過產(chǎn)道時胎兒吸入入，多為生后3天以爆發(fā)型肺炎、敗血癥發(fā)病，約30%發(fā)生化膿性腦膜炎。近年生兒支原體腦膜炎也不少報道。3、產(chǎn)后感染合膜等侵入血循環(huán)再到達(dá)腦膜。在感染性頭顱血腫、顱骨裂、脊柱裂、腦脊膜膨出、皮膚竇道的新生兒，病原直接侵入腦膜引起腦膜炎。病理：腦膜與腦室膜的炎癥明顯，布滿膿性滲出液，大腸桿菌引起的腦膜炎都有腦室膜炎，約一半病例由于第四腦室的馬氏孔和路氏孔被膿液堵塞而并發(fā)腦積水，少數(shù)病例并發(fā)硬腦膜下積液和腦膿腫。不少病例有不同程度的靜脈炎和動脈炎。臨床表現(xiàn)：早期癥狀與敗血癥相似。主要為體溫異常，足月兒多表現(xiàn)發(fā)熱，早產(chǎn)兒則體溫不升，其他癥狀有神萎、不哭、拒乳、面色蒼灰、黃疸加深。此時必須仔細(xì)觀察病情發(fā)展，如發(fā)現(xiàn)煩躁不安、兩眼凝視或嗜睡，提示已發(fā)生腦膜炎的可后出現(xiàn)指趾抽動或肢體抽搐。肌張力可增強(qiáng)或低下，病情可能迅速惡化，表現(xiàn)呼吸不規(guī)則、暫?；蛩ソ?。有時皮膚出現(xiàn)花紋，血壓下降而至休克。新生兒由于囟門和骨縫未閉合，顱內(nèi)壓增高的征象出現(xiàn)較晚山東曾報道87例新化膿性腦膜炎，其臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱或體溫不升53，嘔吐59躁26惹20差78前張52，搐38例，紫紺24例，黃疸48昏迷25例，消瘦35例。此外，新生兒育很差，故頸強(qiáng)直甚少見。并發(fā)癥（一）硬腦膜下積液：其特點(diǎn)為①化腦在正確治療下體溫不退，或熱退數(shù)、意識障礙等作T確診可選擇斜面較短的針頭經(jīng)前囟側(cè)角作硬膜下穿刺放液。積液應(yīng)作常規(guī)檢查及涂片找菌。正常情況下硬膜下積液少于2ml。并發(fā)膜積時液量多蛋量加硬下積液可反復(fù)穿刺放液，2周后量仍應(yīng)手術(shù)引流。（二）腦室管膜炎：多見于革蘭氏陰性菌感染且診斷治療不及時的腦膜炎在治療中發(fā)熱不、前囟飽滿；CT腦室穿刺檢查腦室液如白細(xì)胞數(shù)＞5006，糖減少，蛋白增加時即可診斷。由于腦脊液循環(huán)由上至下單向流動，鞘內(nèi)注射藥物不易達(dá)到腦室，故現(xiàn)多不再用鞘內(nèi)給藥，可放保留導(dǎo)管于側(cè)腦室注入抗生素。較多的道顯示腦室內(nèi)給藥可提高治，減少后遺癥。（三）腦積水：炎癥滲出物陰礙腦脊液循環(huán)可導(dǎo)致交通性與非交通性腦積水。（四）腦性低鈉血癥：由于炎癥累及下丘腦和垂體后葉，發(fā)生抗利尿激素不適當(dāng)分泌，臨床呈現(xiàn)低鈉血癥及血漿滲透壓降低，可使腦水腫加重和產(chǎn)生低鈉性驚意識障礙加重，昏迷。（五）其他：顱神經(jīng)受累可致耳聾、失明等。腦實(shí)質(zhì)病變可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇及智力、運(yùn)動發(fā)育障礙。診斷：以早產(chǎn)兒、胎膜早破、產(chǎn)程延長、腦脊膜膨出、皮膚竇道的新生兒，要特別警惕腦膜炎的發(fā)生。一旦出現(xiàn)腦膜炎的相關(guān)癥狀可體征時，可作下列檢查，以協(xié)助診斷。（一）腦脊液常規(guī)檢查、涂片、培養(yǎng)：新生兒腦脊液中細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)正常值較嬰兒為高白細(xì)胞可達(dá)32106/L可含紅胞白質(zhì)0.11.7g/L，日齡正常值越接正常。當(dāng)白細(xì)胞＞2006L可高度懷疑化腦，而3時基本可診斷化腦。如腦脊液外觀微混或稍黃，乃由于膽紅素引起，需加鑒別。還需作涂片找細(xì)菌，并送培養(yǎng)。（二）用已知抗體檢測腦脊液中的相應(yīng)抗原，如乳膠凝集試驗和免疫熒光技術(shù)的應(yīng)用等。，只可確診為革蘭氏陰性細(xì)菌腦膜炎，而革蘭氏陽性細(xì)菌、病毒、真菌性腦膜炎均為陰性。（四）頭顱B型超聲及CT檢查對診斷腦室膜炎硬腦膜下、腦膿腫、腦積水等有很大幫助，還訪療效。治療：（一）抗菌治療：原則上采用敏感和易通過血腦屏障的抗生素，靜脈推入或快速滴入，療程至少3周。①當(dāng)病原明確前，可根據(jù)本地區(qū)見病原菌選用抗生素。因致病菌國內(nèi)以大腸桿菌和金葡菌最常見。故國內(nèi)外現(xiàn)多采用氨芐青霉素（每日200mg/kg分兩次）加頭孢噻肟（每次50mg/kg，根據(jù)孕周及出生每天可用23，耐β-等革蘭氏陽性和陰性菌有較強(qiáng)的殺菌作用，與其代謝產(chǎn)物去乙酰頭孢胺噻肟協(xié)同能增強(qiáng)抗鏈球菌和厭氧菌的作用。氨芐青霉素對李斯特菌、腸球菌（上述兩菌對所有頭孢均不敏感約50%萄球菌、GBS、肺炎鏈球菌等均有效，但對克雷伯氏菌、綠膿假單胞菌、產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌等均耐藥，故頭孢噻肟與氨芐青霉素聯(lián)合治療，對絕大部份化膿性腦膜炎的病原均有效綠膿假單胞菌可能不能除外用頭孢他（每次30mg/kg每天可用2～3然頭孢三嗪在國外已治療乳幼兒化膿性腦膜炎的首選抗生素。但由于頭孢三嗪的半衰期在出生頭幾天的極低出生體重兒可長達(dá)60用較少。②病原明確的腦膜炎，可根據(jù)致病菌和藥敏選用抗生素。S和肺炎鏈至日40-80萬U/kg萄球菌由于大多對青霉素不敏感，可選用耐酶青霉素或頭孢噻肟、萬古霉素和頭孢呋辛（西力欣）等；大腸桿菌等革蘭氏陰性菌可選用頭孢噻肟或頭孢三嗪；綠膿假單胞菌可首選頭孢他啶；腸球菌、李斯特菌、流感桿菌可選用氨芐青霉素；克雷伯氏菌可選用頭孢噻三嗪；脆弱類桿菌首選甲硝唑。（二）其他對癥及支持治療：1、病初重觀察各項生命體征、意識注意保證水電解質(zhì)平衡和足夠的能量供給（如無法供給足夠的能量，亦需保證供給基礎(chǔ)代謝所需的能量，液體輸入量則應(yīng)控制在每日60～80ml/kg。2達(dá)15～30mg/L以控制驚厥，具體用法為：先給負(fù)荷劑量20mg/kg緩慢推105分鐘（治療難治性驚厥需再增加5mg/kg。在使用負(fù)荷劑量12-24給3～5mg/kg的維持劑量，其使用頻率和途徑為每天1次（不必每12小時一次，緩慢靜推、肌注或口服。3、因腦膜炎常伴腦積水和顱內(nèi)壓增高，故應(yīng)及時用甘露醇處理顱內(nèi)高壓，預(yù)防發(fā)生腦疝。4、除腦膜炎雙球菌腦膜炎外，抗生素使用同時可靜脈注射地塞米松每日0.5～1mg/kg共3～5以減抗生素快速殺菌所產(chǎn)內(nèi)毒素對細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的炎癥促進(jìn)作用，有利于退熱，亦于減輕腦水腫。5、多次輸新鮮