全麻剖宮產(chǎn)體會(huì)課件

1麻醉科劉德行

2012.5.25.成都1麻醉科劉德行2

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院坐落在歷史文化名城遵義市，前身是大連醫(yī)學(xué)院，1969年南遷遵義。經(jīng)歷40年的不斷建設(shè)和發(fā)展，現(xiàn)已成為一所環(huán)境優(yōu)美，集醫(yī)療、科研、預(yù)防及醫(yī)學(xué)教育為一體的貴州省首家三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)院簡(jiǎn)介2遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院坐落在歷史文化名城遵義歷史3大連市赤十字醫(yī)院（30年代）關(guān)東醫(yī)院（1947年）大連醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（1949年）遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（1969年）歷史3大連市赤十字醫(yī)院關(guān)東醫(yī)院大連醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院遵義醫(yī)學(xué)院4現(xiàn)狀4現(xiàn)狀門診200060005門診200060005手術(shù)室630間手術(shù)室2011年27000余例手術(shù)室630間2011年27000余例我們7在編44人規(guī)陪20人我們7在編規(guī)陪20人麻醉科人才團(tuán)隊(duì)8

醫(yī)師隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)合理獲碩博士學(xué)位以上比例為61%麻醉科人才團(tuán)隊(duì)8醫(yī)師隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、職麻醉科人才團(tuán)隊(duì)9麻醉科人才團(tuán)隊(duì)9麻醉科榮譽(yù)（部分）10

1996年：麻醉科獲貴州省衛(wèi)生廳首批重點(diǎn)專科

2006年：麻醉學(xué)被評(píng)為貴州省重點(diǎn)學(xué)科2008年：麻醉學(xué)專業(yè)獲國(guó)家級(jí)特色專業(yè)

2008年：《麻醉藥理學(xué)》獲國(guó)家級(jí)精品課程

2009年：獲第二批貴州省“科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)”2010年：貴州省重點(diǎn)學(xué)科復(fù)審優(yōu)秀（1/23）2011年：貴州省臨床重點(diǎn)學(xué)科2011年：國(guó)家臨床重點(diǎn)?？坡樽砜茦s譽(yù)（部分）101996年：麻醉科獲貴州省衛(wèi)11國(guó)家級(jí)特色專業(yè)國(guó)家級(jí)精品課程國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科麻醉學(xué)麻醉藥理學(xué)麻醉學(xué)11國(guó)家級(jí)特色專業(yè)國(guó)家級(jí)精品課程國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科麻醉學(xué)麻醉藥理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)（近五年部分）12新技術(shù)新業(yè)務(wù)名稱開展年度開展例數(shù)去白細(xì)胞自體血液回收技術(shù)2006＞100腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用2006＞5000無痛宮腔鏡檢查2006＞2000喉罩的臨床使用2006＞800手術(shù)中快速血?dú)獗O(jiān)測(cè)2007＞2000小兒全憑吸入麻醉2008＞3500CPB轉(zhuǎn)機(jī)中七氟醚的應(yīng)用2009＞100CPB中SeVO2連續(xù)監(jiān)測(cè)201080可視化麻醉操作2011-2012＞500新技術(shù)、新業(yè)務(wù)（近五年部分）12新技術(shù)新業(yè)務(wù)名稱開展年度開展麻醉學(xué)·科研課題近年獲得國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目6項(xiàng)衛(wèi)生部、教育部項(xiàng)目5項(xiàng)

已完成課題20項(xiàng)（國(guó)家級(jí)2項(xiàng)，省部級(jí)9項(xiàng)，地廳級(jí)9項(xiàng)）13麻醉學(xué)·科研課題近年獲得國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目6項(xiàng)13在研課題24項(xiàng)，總經(jīng)費(fèi)230萬元（國(guó)家級(jí)8項(xiàng)，省部級(jí)14項(xiàng)，地廳級(jí)4項(xiàng)）

財(cái)政部專項(xiàng)資助“麻醉學(xué)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)”300萬衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)?？?00萬14麻醉學(xué)·科研課題在研課題24項(xiàng)，總經(jīng)費(fèi)230萬元14麻醉學(xué)·科研課題15麻醉學(xué)·科研成果近3年先后獲得：省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2項(xiàng)市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、二等獎(jiǎng)3項(xiàng)發(fā)表論文162篇，SCI收錄及核心期刊58篇國(guó)家專利4項(xiàng)15麻醉學(xué)·科研成果近3年先后獲得：全麻剖宮產(chǎn)體會(huì)16全麻剖宮產(chǎn)體會(huì)16

全麻安全嗎？1717產(chǎn)婦死亡率1979-1990年:3/100萬全麻：椎管內(nèi)麻醉

17:11991-2002年:1/100萬

全麻：椎管內(nèi)麻醉6:1

比例的下降得益于麻醉技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)全麻剖宮產(chǎn)的重視！18

產(chǎn)婦死亡率1979-1990年:3/100萬18風(fēng)險(xiǎn)來源一、解剖生理變化導(dǎo)致氣道情況復(fù)雜

所有產(chǎn)婦應(yīng)視為困難氣道

準(zhǔn)備工具19上呼吸道水腫乳房增大體重加大口腔容積減少風(fēng)險(xiǎn)來源一、解剖生理變化導(dǎo)致氣道情況復(fù)雜19上呼吸道水2020風(fēng)險(xiǎn)來源二、肺部誤吸21胃排空時(shí)間延長(zhǎng)腹內(nèi)壓增加食管下段括約肌松弛應(yīng)將所有產(chǎn)婦視為飽胃風(fēng)險(xiǎn)來源二、肺部誤吸21胃排空時(shí)間延長(zhǎng)腹內(nèi)壓增加食風(fēng)險(xiǎn)來源三、胎兒娩出后窒息22風(fēng)險(xiǎn)來源三、胎兒娩出后窒息22選擇全麻

why？who？when？23選擇全麻23Why？Who?When?產(chǎn)婦合并循環(huán)疾病者產(chǎn)婦合并胎兒急診者合并血液系統(tǒng)疾病者合并骨骼系統(tǒng)疾病者合并呼吸系統(tǒng)疾病者24Why？Who?When?產(chǎn)婦合并循環(huán)疾病者24Why？Who?When?我們還離不開全麻

許多高危妊娠、急癥以及區(qū)域麻醉失敗等都必須靠全身麻醉來補(bǔ)救，這也是高并發(fā)癥原因之一

25Why？Who?When?25

如何實(shí)施剖宮產(chǎn)的全身麻醉？2626術(shù)前準(zhǔn)備誘導(dǎo)前1h給予口服非顆粒性抗酸藥（降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)）將產(chǎn)婦右側(cè)腰腹墊高，使子宮左移。（監(jiān)測(cè)NIBP、ECG、SPO2和PETCO2）高流量給氧(>6L/min)當(dāng)產(chǎn)科醫(yī)生就位后，一助手壓迫環(huán)狀軟骨，直到氣管插管和套囊充氣完成27術(shù)前準(zhǔn)備誘導(dǎo)前1h給予口服非顆粒性抗酸藥（降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)）2728強(qiáng)調(diào)吸氧去氮！28強(qiáng)調(diào)吸氧去氮！誘導(dǎo)方案4–5mg/kg硫噴妥鈉

1.5mg/kg琥珀膽堿誘導(dǎo)完成后

50%的笑氣0.75%異氟烷

必要時(shí)追加肌松藥

29誘導(dǎo)方案4–5mg/kg硫噴妥鈉29誘導(dǎo)方案誘導(dǎo)的藥物次序:SP、PRO（2.0-2.5mg）和KET（≤1-1.5mg/kg）；

etomidate可使用，但插管反應(yīng)相對(duì)較大肌松藥都是大分子，不透過胎盤1μg/kg的芬太尼是安全的記住嬰兒娩出前不能用任何苯二氮卓類藥物，否則會(huì)造成嬰兒呼吸抑制要爭(zhēng)取5min內(nèi)拿出嬰兒30誘導(dǎo)方案誘導(dǎo)的藥物次序:SP、PRO（2.0-2.5新生兒影響1minApgar評(píng)分與是否急診手術(shù)、產(chǎn)婦ASA分級(jí)呈中等相關(guān)10minApgar評(píng)分與產(chǎn)婦ASA分級(jí)呈中等相關(guān)，與是否急診手術(shù)呈弱相關(guān)31新生兒影響1minApgar評(píng)分與是否急診手術(shù)、產(chǎn)新生兒影響麻醉藥對(duì)新生兒的抑制作用

誘導(dǎo)給藥－娩出時(shí)間≥10min32新生兒影響麻醉藥對(duì)新生兒的抑制作用32為不影響新生兒的酸堿狀態(tài)防止:

產(chǎn)婦低氧過度通氣主動(dòng)脈壓迫低血壓控制:

切子宮－娩出時(shí)間<3min33為不影響新生兒的酸堿狀態(tài)33病例患者，女，29歲

身高156cm,體重57kg,孕2產(chǎn)1孕40w，右枕前位，活胎臨產(chǎn)，疤痕子宮擬急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者PT200(正常值100-150），自述常有牙齦出血史與家屬溝通后擬行全身麻醉

34病例患者，女，29歲34病例20:25入室20:40面罩給氧（流量5L/min）同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)師消毒20:45靜脈給予羅庫溴銨50mg，丙泊酚100mg，芬太尼50ug。肌松起效后行氣管插管，并囑開始手術(shù)20:46插管完畢，立即套囊充