基礎(chǔ)起搏心電圖解讀之五起搏器節(jié)律對自身心電的影響

PAGE1PAGE3基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座（5）：起搏器節(jié)律對自身心電的影響浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院何方田【摘要】結(jié)合18個圖例的分析詳細地闡述了起搏器節(jié)律對自身節(jié)律的影響，如重整竇房結(jié)節(jié)律、干擾性竇房分離和房室分離、室性融合波、起搏-反復(fù)搏動和起搏-竇性奪獲、起搏器介導(dǎo)性心動過速、影響急性心肌梗死的心電圖診斷、電張調(diào)整性T波改變及起搏器功能異常引發(fā)相應(yīng)的心律失常等?！娟P(guān)鍵詞】起搏器節(jié)律；節(jié)律重整；房室分離；融合波；反復(fù)搏動；起搏器介導(dǎo)性心動過速；電張調(diào)整性T波改變起搏器的植入人為地增加了心臟的起搏點，它與心臟自身節(jié)律可發(fā)生相互影響而出現(xiàn)以下心電圖表現(xiàn)。1重整竇房結(jié)節(jié)律當(dāng)竇性頻率慢于AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆?zhèn)餍姆?、DDD起搏心律及起搏器介導(dǎo)性心動過速的頻率時，其起搏P′波、逆?zhèn)鱌—波均可逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律持續(xù)重整[1]，導(dǎo)致竇性P波難以顯現(xiàn)（圖1～圖3）。圖1AAI起搏心律，未見竇性P波顯現(xiàn)例1：患者男，74歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入AAI起搏器2年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1100ms，頻率55次/min，心房不應(yīng)期400ms。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖1）未見竇性P波，可見心房起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的P′波，其起搏周期1.10s，頻率55次/min，脈沖的振幅和極性有所不同，A-R間期0.18s，QRS波形正常。心電圖診斷：①未見竇性P波，竇性停搏或起搏P′波逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律持續(xù)重整所致；②AAI起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能評價。圖2VVI起搏心律伴室-房逆?zhèn)麟p徑路，心室起搏后未見竇性P波顯現(xiàn)例2：患者男，60歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器3年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。Ⅱ?qū)?lián)（圖2）顯示竇性P波形態(tài)尖聳，電壓0.25mV，其P-P間期0.90～0.93s，頻率65～67次/min。當(dāng)竇性激動未能及時發(fā)放且大于起搏室性逸搏周期（R3-R4間期）1.05s時，便由心室起搏脈沖發(fā)放帶動心室起搏，如R4～R7搏動，其起搏周期1.0s，頻率60次/min。每個VVI起搏后均有逆行P—波跟隨，R′-P—間期0.17s，但其P—波形態(tài)呈淺、深交替性改變，提示是由室-房逆?zhèn)麟p徑路所致[2]。心室起搏后未見竇性P波，與逆行P—波逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律重整，或與竇性激動在竇房交接區(qū)發(fā)生連續(xù)干擾有關(guān)；可見T波淺倒。心電圖診斷：①竇性心律；②提示竇性停搏；③肺型P波可疑，需結(jié)合臨床；④VVI起搏心律伴室-房逆?zhèn)麟p徑路，起搏器功能未見異常；⑤輕度T波改變。圖3DDD起搏心律時，未見竇性P波顯現(xiàn)例3：患者男，63歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期180ms。MV1導(dǎo)聯(lián)（圖3）未見竇性P波，可見心房、心室起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的起搏P′波和QRS′波群，A-V間期0.18s，起搏周期1.0s，頻率60次/min，起搏逸搏周期（R5-V間期）1.0s；R1搏動的QRS波形與其他心室起搏QRS′波形略異，為心房起搏搏動經(jīng)房室交接區(qū)下傳心室與經(jīng)A-V間期觸發(fā)心室起搏兩者所形成的室性融合波；R5搏動提前出現(xiàn)，落在T波的下降肢上，其前無相關(guān)的P波，為室性早搏。心電圖診斷：①未見竇性P波，提示竇性停搏或起搏P′波逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律持續(xù)重整所致；②雙腔起搏器，以DDD模式工作，起搏器功能未見異常；③室性早搏，呈廣義的Ron-T現(xiàn)象；④室性融合波。2干擾性竇房分離當(dāng)竇性頻率與AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆?zhèn)餍姆?、DDD起搏心律及起搏器介導(dǎo)性心動過速的頻率接近時，即竇性P-P間期與P′-P′間期或P—-P—間期互差≤0.09s[3-4]，其P′、P—波逆?zhèn)鲿r在竇房交接區(qū)與竇性激動產(chǎn)生連續(xù)干擾而形成干擾性竇房分離，致使竇性P波難以顯現(xiàn)（圖4）。圖4竇性激動與心房起搏激動在竇房交接區(qū)產(chǎn)生干擾性竇房分離，致使竇性P波難以顯現(xiàn)例4：患者男，70歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1100ms，頻率55～120次/min，A-V間期240ms，心室后心房不應(yīng)期300ms，心室不應(yīng)期300ms。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖4）顯示R1、R2搏動為竇性搏動，其P-P間期1.06s，頻率57次/min，P-R間期0.13s；R3搏動為提前出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，P′-R間期0.25s，為房性早搏伴干擾性P′-R間期延長；R1～R3搏動表現(xiàn)為ODI模式；房性早搏代償間歇后出現(xiàn)AAI起搏心律（R4～R7搏動），其起搏房性逸搏周期1.13s，起搏周期1.10s，頻率55次/min，期間未見竇性P波出現(xiàn)。心電圖診斷：①竇性心動過緩；②房性早搏伴干擾性P′-R間期延長；③雙腔起搏器，以O(shè)DI、AAI模式工作，其感知和起搏功能均正常；④不完全性干擾性竇房分離。3房室干擾及干擾性房室分離VVI起搏時，可產(chǎn)生房室干擾或干擾性房室分離，從而使房室間失去正常的收縮順序，將不同程度地影響血流動力學(xué)，嚴重者可出現(xiàn)VVI起搏器綜合征[5]（圖5）。圖5阻滯型房性早搏引發(fā)VVI起搏心律及不完全性干擾性房室分離例5：患者男，80歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min，心室不應(yīng)期350ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖5）顯示阻滯型房性早搏（P′）后連續(xù)出現(xiàn)4次VVI起搏（R3～R6搏動），其起搏周期1.0s，頻率60次/min，起搏室性逸搏周期（R2-R3間期）1.04s，竇性P波重疊在起搏QRS-T波群的不同部位上而形成不完全性干擾性房室分離。心電圖診斷：①竇性心律；②阻滯型房性早搏；③VVI起搏心律，起搏器功能未見異常；④不完全性干擾性房室分離。4房性或室性融合波若起搏搏動與自身搏動共同除極心房或心室，則形成房性或室性融合波（圖6）。圖6雙腔起搏器以O(shè)DI、VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波例6：患者男，63歲，臨床診斷：高度房室阻滯，植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期280ms，心室后心房不應(yīng)期300ms。V1導(dǎo)聯(lián)（圖6）顯示竇性P-P間期0.97～1.02s，頻率59～62次/min；P-R間期由0.22s→0.25s→0.28s直至與P-V間期一致，經(jīng)P-V間期觸發(fā)心室起搏；竇性下傳QRS波群呈rSR′型，時間0.08s，如R1、R2搏動；R6、R7搏動以VAT模式起搏，R3～R5搏動為竇性P波經(jīng)房室交接區(qū)下傳與經(jīng)P-V間期觸發(fā)心室起搏而形成不同程度的室性融合波。心電圖診斷：①竇性心律；②長P-R間期型二度Ⅰ型房室阻滯；③提示不完全性右束支阻滯；④雙腔起搏器，以O(shè)DI、VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波，起搏器功能未見異常。5起搏-反復(fù)搏動二聯(lián)律包括房性起搏-反復(fù)搏動二聯(lián)律和室性起搏-反復(fù)搏動二聯(lián)律兩種。其中，前者是指AAI起搏時，心房起搏搏動在下傳心室過程中又從另一條徑路折回心房產(chǎn)生逆行P—波，形成起搏P′-QRS-P—或起搏P′-QRS-P—-QRS序列[6]，并以二聯(lián)律形式出現(xiàn)（圖7）；而后者是指VVI起搏時，心室起搏搏動在逆?zhèn)餍姆窟^程中又從另一條徑路折回心室產(chǎn)生正常QRS波群或伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，形成起搏QRS′-P—-QRS序列[6]，并以二聯(lián)律形式出現(xiàn)（圖8）。圖7AAI起搏-反復(fù)搏動二聯(lián)律例7：患者男，58歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入AAIR起搏器2年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min。Ⅱ?qū)?lián)（圖7）未見竇性P波，呈現(xiàn)心房起搏P′波-正常QRS波群-逆行P—波-正常QRS波群的序列，以二聯(lián)律形式出現(xiàn)；R-P—間期0.40s，P—-R間期0.12s，起搏逸搏周期0.84s，頻率71次/min。該逆行P—波形成的機制有2種：①折返部位在房室交接區(qū)，即存在房性反復(fù)搏動；②折返部位在心房下部，即折返性房性早搏。心電圖診斷：①AAI起搏-反復(fù)搏動（房性反復(fù)搏動）二聯(lián)律；②房室交接區(qū)雙徑路傳導(dǎo)；③不能排除心房下部折返性房性早搏二聯(lián)律。圖8VVI起搏-反復(fù)搏動二聯(lián)律例8：患者男，74歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVIR起搏器3年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min。Ⅱ?qū)?lián)（圖8）在P—-P—間期長達1.70s時，始終未見竇性P波出現(xiàn)；可見VVI起搏QRS′-逆行波P—-正常QRS波群的序列，呈現(xiàn)二聯(lián)律形式；R′-P—間期0.64s，P—-R間期0.16s，起搏逸搏周期0.90s，頻率67次/min；T波淺倒。心電圖診斷：①始終未見竇性P波，提示竇性停搏所致；②VVI起搏-反復(fù)搏動（室性反復(fù)搏動）二聯(lián)律；③房室交接區(qū)雙徑路傳導(dǎo)；④T波改變。6起搏-竇性奪獲二聯(lián)律當(dāng)竇性心動過緩、間歇性竇性停搏或二度竇房阻滯時，若植入VVI起搏器，則有可能出現(xiàn)每隔1個起搏QRS′波群后跟隨1個竇性奪獲QRS波群，兩者呈交替出現(xiàn)而類似于逸搏-奪獲二聯(lián)律[6]（圖9）。圖9VVI起搏-竇性奪獲二聯(lián)律例9：患者女，78歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。V1導(dǎo)聯(lián)（圖9）顯示竇性P-P間期1.66～1.80s，頻率33～36次/min，竇性下傳的QRS波形正?；虺什煌潭鹊挠沂ё铚D形；可見心室起搏脈沖引發(fā)的寬大畸形QRS-T波群，其起搏室性逸搏周期1.02s。心電圖診斷：①顯著的竇性心動過緩，可能由2︰1二度竇房阻滯所致；②VVI起搏-竇性奪獲二聯(lián)律，有時伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；③起搏器功能未見異常。7誘發(fā)快速性心律失常當(dāng)有激動逆?zhèn)餍姆炕駻AI起搏器感知功能異常時，若起搏脈沖落在心房易顫期內(nèi)，則易引發(fā)心房撲動或心房顫動；當(dāng)心室感知功能異常時，若起搏搏動或自身搏動落在心室易顫期內(nèi)，則易引發(fā)快速性室性心律失常，甚至危及患者的生命。8起搏器介導(dǎo)性心動過速植入雙腔起搏器后，當(dāng)室性異位搏動逆?zhèn)餍姆壳沂曳磕鎮(zhèn)鲿r間大于心室后心房不應(yīng)期，或心房起搏功能不良而心室起搏搏動又能逆?zhèn)餍姆繒r，就有可能產(chǎn)生起搏器介導(dǎo)性心動過速[7]（圖10和圖11）。起搏器介導(dǎo)性心動過速是雙腔起搏器植入后的并發(fā)癥，常見的誘發(fā)因素有磁場干擾、肌電干擾、房性或室性早搏、起搏器感知故障、起搏器電源耗竭等。起搏器介導(dǎo)性心動過速發(fā)生時，其沖動在起搏器、心房和心室電極導(dǎo)線及心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)之間發(fā)生折返而形成快速性心律失?！，F(xiàn)代起搏器因增加了自動終止功能，絕大多數(shù)的起搏器介導(dǎo)性心動過速均可自動終止。其心電圖特點：①突然發(fā)生快速、整齊的心室起搏心電圖，心室率常在90～130/min的范圍內(nèi)；②快速整齊的心室起搏可由房性早搏、室性早搏所誘發(fā)；③快速整齊的心室起搏可突然停止，恢復(fù)雙腔起搏心電圖；④心室起搏后的逆行P—波常落入起搏搏動的ST段或T波之中而較難識別。圖10加速的室性逸搏誘發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動過速例10：患者女，65歲，臨床診斷：冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心力衰竭，植入三腔起搏器1周。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～100次/min，A-V間期120ms，心室后心房不應(yīng)期200ms，心室不應(yīng)期300ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖10）顯示R1、R9搏動為三腔起搏，其中QRS′波群前有2個起搏脈沖，A-V間期0.12s，起搏室性逸搏周期1.05s；R2、R8搏動為提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS-T波群，其前無P（P′）波，其后有逆行P—波跟隨，R′-P—間期0.18s，為同源性室性早搏；R3搏動為延遲出現(xiàn)的寬大畸形的QRS-T波群，逸搏周期0.87s，頻率69次/min，為加速的室性逸搏，其后也有逆行P—波跟隨，R′-P—間期0.25s，并誘發(fā)了起搏器介導(dǎo)性心動過速，頻率94次/min，如R4～R7搏動。此時R′-P—間期0.21s，P—-V間期0.44s，該心動過速被R8室性早搏所終止。心電圖診斷：①三腔起搏器，以DDD和VAT模式起搏；②室性早搏伴逆?zhèn)餍姆?；③加速的室性逸搏誘發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動過速，又被室性早搏所終止；④提示室-房逆?zhèn)麟p徑路。圖11間歇性心房起搏功能不良伴心室起搏搏動逆?zhèn)餍姆?，引發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動過速例11：患者女，70歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器半年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期240～320ms，心室后心房不應(yīng)期200ms。MV5、MV1導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖11），其中MV1導(dǎo)聯(lián)定準電壓5mm/mV。R1、R2搏動為AAI起搏，其起搏P′波增寬，時間0.16s，呈雙峰切跡，兩峰距0.06s，A-R間期0.24s；MV1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR′型，時間0.09s，而MV5導(dǎo)聯(lián)ST段呈缺血型壓低0.05～0.1mV，T波有時倒置；R3搏動為DDD起搏，起搏周期1.0s，頻率60次/min，A-V間期0.24s，但心房起搏脈沖后未跟隨相應(yīng)的P′波，心室起搏QRS′波群后有逆行P－波跟隨，其R′-P—間期0.24s；在P′-P－間期長達1.51s時，未見竇性P波出現(xiàn)。該逆行P—波被心房電極感知后，觸發(fā)心室起搏而形成起搏器介導(dǎo)性心動過速，其起搏周期0.52s，頻率116次/min，小于起搏器設(shè)定的上限頻率。心電圖診斷：①未見竇性P波，提示竇性停搏所致；②起搏P′波增寬、A-R間期延長，可能由心房內(nèi)阻滯所致；③不完全性右束支阻滯；④雙腔起搏器，以AAI、DDD及VAT模式起搏；⑤間歇性心房起搏功能不良，提示心房電極亞脫位所致；⑥心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常；⑦起搏器介導(dǎo)性心動過速；⑧ST-T改變。9心室起搏對急性心肌梗死心電圖診斷的影響右心室起搏改變了心室除極、復(fù)極的順序，不但QRS波形發(fā)生改變掩蓋了急性心肌梗死時的異常Q波，而且其ST段、T波也不可避免地受到影響。故臨床上若遇到植入起搏器后出現(xiàn)胸痛的患者，分析心電圖時不但應(yīng)密切結(jié)合臨床情況及實驗室檢測指標(biāo)，如心肌酶譜、肌鈣蛋白等，還應(yīng)對比無癥狀時的起搏心電圖，必要時可通過程控降低起搏頻率，以利于顯示自身節(jié)律，觀察有無異常Q波、ST段是否呈損傷型抬高[8]。若發(fā)現(xiàn)有癥狀時記錄的心電圖較無癥狀時心電圖ST段抬高、T波呈明顯變化，尤其是起搏QRS′波群主波向下時，出現(xiàn)ST段壓低≥0.1mV伴T波倒置或者ST段抬高＞0.5～0.8mV或超過同導(dǎo)聯(lián)T波振幅的一半或超過S波的深度，且呈動態(tài)演變，則提示存在急性心肌梗死（圖12和圖13）。圖12DDD起搏心律伴前間壁、前壁急性心肌梗死例12：患者男，64歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器3年，急性心肌梗死。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期180ms。胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖12）顯示DDD起搏心律，其起搏周期0.90s，頻率67次/min，A-V間期0.18s；V1～V5導(dǎo)聯(lián)起搏QRS′波群的r波振幅逐漸減小，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型或弓背型抬高0.15～0.4mV，超過同導(dǎo)聯(lián)T波振幅的一半。心電圖診斷：①DDD起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能評價；②前間壁及前壁r波振幅逆遞增伴ST段改變，提示急性心肌梗死所致，請結(jié)合臨床。圖13VVI起搏心律伴前間壁、前壁急性心肌梗死例13：患者男，83歲，臨床診斷：三度房室阻滯，植入VVI起搏器2年，胸痛2h。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖13）顯示竇性P-P間期0.86s，頻率70次/min，P-R間期長短不一；QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，其起搏周期1.0s，頻率60次/min，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型抬高0.35～0.95mV，T波高聳。心電圖診斷：①竇性心律；②完全性房室分離，由三度房室阻滯所致；③VVI起搏心律，起搏器功能未見異常；④前間壁、前壁ST段呈水平型抬高，提示急性心肌梗死所致，請結(jié)合臨床。10心室起搏引起心室電張調(diào)整性T波改變右心室起搏后，在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6）會出現(xiàn)T波倒置，類似“冠狀T波”，部分患者可伴有ST段壓低。該T波倒置究竟是原發(fā)性T波改變，還是電張調(diào)整性T波改變，或兩者兼有之，有時難以區(qū)分，往往容易造成漏診或誤診，延誤治療時機。原發(fā)性T波改變多由心肌缺血、勞損等病理性因素所致，屬病理性改變；而電張調(diào)整性T波改變則是心室起搏后正常的電生理現(xiàn)象[8]，屬功能性改變（圖14）。電張調(diào)整性T波改變的心電圖特征：①可發(fā)生在植入起搏器5h后，在2周左右達高峰，停止起搏后會維持一段時間再逐漸消失；②常出現(xiàn)在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)；③T波倒置方向與起搏QRS′波群方向一致，T波兩肢不太對稱，前肢長于后肢，而有別于兩肢呈對稱性倒置的缺血型T波改變；④一般不會像心肌梗死的T波改變那樣出現(xiàn)動態(tài)變化；⑤Q-T間期延長且部分患者可伴有ST段改變。圖14VVI起搏引起心室電張調(diào)整性T波改變例14：患者男，64歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器5年，后程控為VVI起搏。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。Ⅱ、V5導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖14），顯示P波消失，代之以F波，R-R間期不規(guī)則，房室呈2︰1～4︰1傳導(dǎo)，平均心室率約70次/min；當(dāng)房室傳導(dǎo)比例≥4︰1時，心室就發(fā)放起搏脈沖并奪獲心室（R4搏動），其起搏周期1.0s，起搏室性逸搏周期1.03s，有時起搏脈沖重疊在自身QRS波群中（R5搏動）；V5導(dǎo)聯(lián)R波電壓最高達2.8mV，ST段呈水平型或弓背向上型壓低0.1～0.15mV，T波倒置。心電圖診斷：①心房撲動伴正常的心室率，房室呈2︰1～4︰1傳導(dǎo)；②偶見VVI起搏和偽室性融合波，起搏器功能未見異常；③ST-T改變，提示由心室電張調(diào)整性T波改變所致。11起搏器功能異常引起相應(yīng)的心律失常如感知功能低下引起競爭性心律失常而出現(xiàn)人工性早搏（圖15）、感知功能過強引發(fā)起搏周期延長（圖16）或停搏（圖17）、起搏功能異常引起心室停搏（圖18）、電能耗竭或起搏器元器件失靈引起頻率奔放現(xiàn)象等。圖15VVI起搏器感知功能低下出現(xiàn)人工性“室性早搏”二聯(lián)律例15：患者男，84歲，臨床診斷：冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器10年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖15）顯示基本P-P間期1.11～1.68s，頻率36～55次/min，大多P-R間期為0.20s，僅P2、P3落在起搏搏動T波頂峰上其下傳的P-R間期約為0.32s，QRS時間0.11s，ST段呈缺血型壓低0.1mV，T波倒置；可見心室起搏脈沖呈固定發(fā)放，與竇性搏動競爭性控制心室，形成竇性搏動-心室起搏二聯(lián)律，心室起搏周期1.30～1.41s，頻率43～46次/min。心電圖診斷：①竇性心動過緩伴顯著不齊；②VVI起搏器感知功能低下引發(fā)人工性“室性早搏”二聯(lián)律、起搏頻率明顯減慢及不齊，提示起搏器電能耗竭所致；③起搏器的起搏功能正常；④竇性奪獲心室時出現(xiàn)干擾性P-R間期延長；⑤ST-T改變，請結(jié)合臨床。圖16雙腔起搏器心室電極間歇性感知T波導(dǎo)致起搏周期延長例16：患者男，65歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器2年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期960ms，頻率63～100次/min，心房感知度0.5mV，心室感知度2.5mV，心室不應(yīng)期300ms，心室后心房不應(yīng)期350ms，A-V間期180ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖16）未見竇性P波，顯示DDD起搏心律，起搏周期呈0.94～0.96s、1.30s短長兩種，仔細測量發(fā)現(xiàn)R2、R5搏動的T波頂峰與其后的心室脈沖的間距恰好為0.96s，與起搏周期一致，表明心室電極感知了T波并以此重整了起搏器的節(jié)律。心電圖診斷：①提示竇性停搏；②DDD起搏心律；③心室電極間歇性感知T波導(dǎo)致起搏周期延長，提示心室電極感知功能過強所致。圖17AAI起搏器感知肌電波導(dǎo)致起搏器節(jié)律重整出現(xiàn)短暫性全心停搏例17：患者男，66歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入AAI起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min，心房感知度0.5mV，心房起搏電壓2.5V。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖17）顯示心房基本起搏周期1.0s，頻率60次/min，發(fā)生肌電波干擾時出現(xiàn)長達3.44s的起搏周期，A-R間期0.22s。心電圖診斷：①竇性停搏；②AAI起搏心律；③肌電干擾波抑制起搏器脈沖發(fā)放而引發(fā)短暫性全心停搏，提示AAI起搏器感知功能過強所致；④下級起搏點功能不良，符合雙結(jié)病的心電圖改變。圖18心室起搏功能異常引起的短暫性心室停搏例18：患者女，75歲，臨床診斷：三度房室阻滯，植入VVI起搏器8年，暈厥原因待查。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖18）顯示竇性P-P間期0.64～0.71s，頻率85～94次/min，P波均未能下傳心室；可見VVI起搏心律，其起搏周期有0.96～1.0s、1.38s短長