脛骨平臺骨折的護(hù)理查房

體格檢查

查體:神清，精神可，查體合作。太如病房，胸廓擠壓痛陰性，脊柱無壓痛叩擊痛，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陰性，右下肢石膏固定，右膝部壓痛陽性，雙下肢感覺可，組織活動可，足背動脈搏動可輔助檢查：2011.5.17我院X片示右側(cè)脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折的護(hù)理查房常虹馬嘉笳目錄

疾病的概念與介紹病因與分類脛骨平臺骨折的檢查脛骨平臺骨折的治療病例病史護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施患者出院指導(dǎo)

概念脛骨平臺骨折(fractureoftibialplateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨髁骨折。由于脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預(yù)后將對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。同時(shí)脛骨平臺骨折常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。因而，對于脛骨平臺骨折的診斷與處理是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科中的重要課題。

疾病的介紹脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。與股骨下端接觸的面為脛骨平臺，也兩個(gè)微凹面，并有內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板增強(qiáng)凹面，與股骨髁的相對面形成運(yùn)動軌跡，并增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，脛骨平臺是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變，由于脛骨平臺內(nèi)側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺骨折時(shí)，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。

病因與分類病因：脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起高處墜落傷時(shí)足先著地再向側(cè)方倒下力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上墜落的加速度使體重的力向下傳導(dǎo)共同作用于膝部由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺塌陷骨折當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外側(cè)時(shí)使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折或韌帶損分類脛骨平臺骨折分為6型。

Ⅰ型：外側(cè)平臺的單純楔形骨折或劈裂骨折Ⅱ型：外側(cè)平臺的劈裂壓縮性骨折。Ⅲ型鶒：外側(cè)平臺單純壓縮性骨折。Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性Ⅴ型：包括內(nèi)側(cè)平臺與外側(cè)平臺劈裂的雙髁骨折。

Ⅵ型：同時(shí)有關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通?；颊哂邢喈?dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位。

示意圖脛骨平臺骨折的檢查

1、詢問傷情

包括受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、受傷時(shí)身體姿勢及何部先著地，如有創(chuàng)口或出血，還應(yīng)詢問創(chuàng)口處理經(jīng)過是否用過止血帶及上止血帶時(shí)間。

2、全面體檢

注意有無休克、軟組織傷、出血，檢查創(chuàng)口大小、形狀、深度及污染情況，有無骨端外露，有無神經(jīng)、血管、顱腦、內(nèi)臟損傷及其他部位的骨折、對嚴(yán)重傷員必須快速進(jìn)行。

3、X線檢查

除正、側(cè)位X線攝片外，尚應(yīng)根據(jù)傷情拍攝特殊體位相，如開口位(上頸椎損傷)動力性側(cè)位(頸椎)軸位(舟狀骨跟骨等)和切線位(髕骨)等，復(fù)雜的骨盆骨折或疑有椎管內(nèi)骨折者，尚應(yīng)酌情行體層片或CT檢查

脛骨平臺骨折的治療

1.非手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：脛骨平臺骨折無移位或者骨折塌陷＜2mm，劈裂移位＜5mm粉碎骨折或不易手術(shù)切開復(fù)位骨折。

(2)牽引方法：跟骨牽引，重量3～3.5kg，并做關(guān)節(jié)穿刺，抽吸關(guān)節(jié)血腫，牽引期4～6周。依靠牽引力使膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)緊張，間接牽拉整復(fù)部分骨折移位糾膝內(nèi)翻或外翻成角，在牽引期間積極鍛煉膝關(guān)節(jié)活動，能使膝屈曲活動達(dá)90°，并使關(guān)節(jié)塑型。

(3)關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定：關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定技術(shù)正在開始使用，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的軟組織損傷少，提供較好關(guān)節(jié)面顯露并能診斷及治療并發(fā)的半月板損傷。首先將患肢置于股部固定架上上氣囊止血帶，關(guān)節(jié)鏡入口位于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，并在膝關(guān)節(jié)間隙上方約2cm處，然后灌洗膝關(guān)節(jié)，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，去除游離骨及軟骨碎片，如果外側(cè)半月板嵌入骨折部位可用鉤將其鉤出，半月板撕裂通?？尚迯?fù)，評估骨折塊塌陷及劈裂情況。對劈裂骨折采用大巾鉗向關(guān)節(jié)中部擠壓劈裂骨折片，將之復(fù)位，待關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)復(fù)位滿意后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘固定。塌陷骨折，在其下方開一骨窗，插入克氏針入骨塊內(nèi)然后通過帶套管的擠壓器打入，將其抬高，待關(guān)節(jié)鏡觀察復(fù)位滿意后，拔除克氏針及套管擠壓器，所形成骨腔用自體骨及骨水泥充填，最后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘。術(shù)后早期開始CPM被動活動鍛煉功能

2.手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：平臺骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過2mm，側(cè)向移位超過5mm；合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5°。

(2)手術(shù)入路：外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折用相應(yīng)的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)縱向入路，內(nèi)外兩側(cè)平臺骨折用前正中或Y形切口；盡量減少皮下組織分離，以免影響皮瓣血運(yùn)；盡量保護(hù)半月板，對塌陷骨折，劈裂骨折，雙髁骨折，在半月板下方分離；對內(nèi)、外兩側(cè)平臺骨折必要時(shí)行髕腱切斷或脛骨結(jié)節(jié)截骨，以顯露關(guān)節(jié)面。

(3)外側(cè)平臺骨折顯露：外側(cè)顯露自膝外側(cè)副韌帶前開始，沿關(guān)節(jié)線向前內(nèi)做切口，經(jīng)髕腱外緣處拐向下達(dá)脛骨粗隆外緣切開后將脛前肌起點(diǎn)骨膜下向下外翻開，顯露脛骨上外側(cè)及外髁沿半月板下切開關(guān)節(jié)囊向上牽開之，探查脛骨外側(cè)平臺，關(guān)節(jié)面。

(4)內(nèi)側(cè)平臺骨折顯露：在膝內(nèi)側(cè)自膝關(guān)節(jié)線上1cm側(cè)副韌帶后起向下前達(dá)脛骨粗隆內(nèi)緣做弧形切口，切開皮膚、皮下，分開鵝足腱。骨膜下顯露脛骨內(nèi)髁骨折線，關(guān)節(jié)的顯露方法及骨折塊復(fù)位同外側(cè)顯露。

(5)兩側(cè)平臺骨折顯露：膝前Y形切口向上翻髕腱顯露雙髁。沿膝前關(guān)節(jié)線做橫弧向下的切口，切口兩端在側(cè)副韌帶前，再于此切口中點(diǎn)向下做縱切口，使之成Y形切開皮膚皮下組織同前法骨膜下顯露脛骨內(nèi)外髁及脛骨結(jié)節(jié)，將髕腱止點(diǎn)連同脛骨塊鑿下，將其向上翻開，半月板下方橫切開關(guān)節(jié)囊前角止點(diǎn)可以切開，但前交叉韌帶止點(diǎn)必須保留于原位，將半月板向上牽開，則脛骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面及骨折移位情況完全顯露，探查脛骨平臺下陷情況，復(fù)位骨折也可用膝正中縱切口及髕腱Z形切開延長方法。

(6)脛骨平臺骨折內(nèi)固定：

①劈裂骨折(Ⅰ型)：先整復(fù)骨折遠(yuǎn)端，再做由后向前上推擠整復(fù)骨折近端，用克氏針暫固定，骨折近端用拉力松質(zhì)骨螺釘沿平臺關(guān)節(jié)面軟骨下至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)固定，骨折遠(yuǎn)端可用拉力皮質(zhì)骨螺釘穿內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨固定。

②塌陷骨折(Ⅱ型)：在脛骨上端的前外側(cè)皮質(zhì)骨，用骨鑿形成骨洞，用骨沖擊器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折塊在塌陷區(qū)空腔植骨，可