退變性腰椎滑脫課件

熱烈歡迎各位骨科同道！1熱烈歡迎各位骨科同道！1腰椎退變性滑脫的病理變化

診斷與治療

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征骨科醫(yī)院

賈連順2001.11

2腰椎退變性滑脫的病理變化

診斷與治療

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征骨概述33腰椎退變是腰椎病重要原因腰椎椎間盤病腰椎滑脫腰椎管狹窄下腰椎不穩(wěn)下腰痛神經(jīng)根痛下肢無力跛行癱瘓病損主要臨床癥狀4腰椎退變是腰椎病重要原因腰椎椎間盤病下腰痛病損主要臨床癥退變性滑脫至今尚有

許多問題并不清楚

發(fā)病及病理過程復(fù)雜對本病認(rèn)識水平不足研究方法和范圍受一定限制

?5退變性滑脫至今尚有

許多問題并不清楚

發(fā)病及病理過程復(fù)雜?5發(fā)病和病程無明顯誘因緩慢發(fā)病發(fā)病后癥狀迅速加重有明確外傷導(dǎo)致發(fā)病首發(fā)癥狀為腰部痛者腰和臀部痛或腰腿痛表現(xiàn)下肢無力或麻木6發(fā)病和病程無明顯誘因緩慢發(fā)病6臨床癥狀腰痛伴單側(cè)下肢放射性痛站立、走路或勞累時加劇臥床時則減輕腰痛伴雙側(cè)下肢痛腰痛伴間歇性跛行，步行困難7臨床癥狀腰痛伴單側(cè)下肢放射性痛7臨床檢查腰部變直伴側(cè)彎

患側(cè)臀部向后突走路時呈跛行或間歇性

腰部局限性壓痛腰部伸屈或運動受限

直腿抬高試驗陽性腱反射減弱或消失小腿外側(cè)或足外側(cè)皮膚感覺減退8臨床檢查腰部變直伴側(cè)彎患側(cè)臀部向后突8X線檢查常規(guī)全腰椎正側(cè)位及病變節(jié)段斜位攝片腰椎椎體和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變增生基本表現(xiàn)腰椎椎弓峽部變細(xì)、變長，但無崩裂滑脫部位腰3~4，腰4~5，腰5~骶1居多滑脫程度：多數(shù)Ⅰ°，少有Ⅱ°9X線檢查常規(guī)全腰椎正側(cè)位及病變節(jié)段斜位攝片9腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位X線片10腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位X線片10退變性滑脫腰椎X線征象11退變性滑脫腰椎X線征象11椎管造影非離子碘水溶造影劑椎管造影側(cè)位顯示碘柱滑脫節(jié)段呈S形硬膜囊和神經(jīng)根袖表現(xiàn)單純神經(jīng)根袖消失神經(jīng)根缺如部呈齒狀硬膜囊對稱性充盈缺損

-蜂腰狀-典型椎管狹窄表現(xiàn)有時病變節(jié)段完全性梗阻12椎管造影非離子碘水溶造影劑椎管造影硬膜囊和神經(jīng)根袖表現(xiàn)單純神MRI表現(xiàn)13MRI表現(xiàn)13病變基礎(chǔ)14病變基礎(chǔ)14椎體前后移動

致小關(guān)節(jié)負(fù)荷加重腰椎前凸剪切力增強(qiáng)腰椎前凸角15椎體前后移動

致小關(guān)節(jié)負(fù)荷加重腰椎前凸腰椎前凸角15腰椎小關(guān)節(jié)面并非平面結(jié)構(gòu)下關(guān)節(jié)突由下椎上關(guān)節(jié)突自外向前環(huán)抱下腰椎小關(guān)節(jié)突與橫斷面近于直角與冠狀面呈45°這種排列特點致腰椎不能夠旋轉(zhuǎn)16腰椎小關(guān)節(jié)面并非平面結(jié)構(gòu)這種排列特點致腰椎不能夠旋轉(zhuǎn)16腰椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)突及其韌帶相關(guān)的變化退變嚴(yán)重程度與椎間盤退變相關(guān)人體發(fā)育或成熟后，開始伴行退變腰椎退變的病變基礎(chǔ)是椎間盤在其退變的基礎(chǔ)上17腰椎退變的病變基礎(chǔ)是椎間盤17中年之后椎間盤退變加劇關(guān)節(jié)軟骨變薄，直到消失關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下區(qū)可以形成新骨骨刺即骨贅或骨唇18中年之后椎間盤退變加劇18腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為可活動的滑膜關(guān)節(jié)隨著椎間盤的退變不斷加劇椎間盤高度減低，間隙逐漸變狹窄關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的力學(xué)關(guān)系發(fā)生變化應(yīng)力分布失去平衡19腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為可活動的滑膜關(guān)節(jié)隨著椎間盤的退變不斷加劇19正常生理條件下腰椎伸展和屈曲運動時運動支點即前后移動過伸時支點后移至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)20正常生理條件下20腰椎退變條件下腰椎過度伸屈或強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)時小關(guān)節(jié)可受到嚴(yán)重磨損非生理性運動的反復(fù)作用

加劇關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變21腰椎退變條件下21關(guān)節(jié)囊反復(fù)牽拉、磨擦致滑膜分泌功能障礙、運動功能受限關(guān)節(jié)軟骨缺乏營養(yǎng)而退變可漫及各關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的軟骨表面22關(guān)節(jié)囊反復(fù)牽拉、磨擦22椎間隙高度喪失、變窄關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)喪失制約功能互相重疊，

發(fā)生逆向半脫位上位椎節(jié)的下關(guān)節(jié)突

與下位椎節(jié)上關(guān)節(jié)分離23椎間隙高度喪失、變窄23腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)正常與退變后制約關(guān)系的變化退變椎體向前滑脫小關(guān)節(jié)制約功能減弱24腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)正常與退變椎體向前滑脫24長期反復(fù)磨損、刺激和非生理壓力導(dǎo)致椎體節(jié)段的移動上下關(guān)節(jié)面相互撞擊損害小關(guān)節(jié)突的相互制約能力逐步喪失損害節(jié)段上位椎體向前滑動但這種滑動通常不超過椎體前后徑的30%25長期反復(fù)磨損、刺激和非生理壓力25退變性滑脫與峽部裂明顯不同26退變性滑脫與峽部裂明顯不同26峽部裂性滑脫27峽部裂性滑脫27腰椎退變滑脫與神經(jīng)根壓迫癥28腰椎退變滑脫與神經(jīng)根壓迫癥28退變性腰椎滑脫PPT課件退變性滑脫局限性、節(jié)段性椎管狹窄關(guān)節(jié)突變扁呈扇形邊緣骨贅形成由后外側(cè)突入椎管椎管容量縮小和形態(tài)改變30退變性滑脫局限性、節(jié)段性椎管狹窄30當(dāng)一側(cè)關(guān)節(jié)突退變破壞比另一側(cè)嚴(yán)重時上位腰椎對下位腰椎就會發(fā)生施轉(zhuǎn)導(dǎo)致側(cè)隱窩和椎管變形及狹窄可引起相應(yīng)的神經(jīng)根壓迫31當(dāng)一側(cè)關(guān)節(jié)突退變破壞比另一側(cè)嚴(yán)重時31臨床特點最常見部位在腰4~5偶爾發(fā)生在腰3~4和腰5骶1可能與腰椎前柱力學(xué)功能相關(guān)女性明顯多于男性，大約為4：132臨床特點最常見部位在腰4~532腰椎滑脫并非都合并馬尾或神經(jīng)根壓迫有時僅有局部疼痛或輕度神經(jīng)根刺激癥狀如滑脫造成嚴(yán)重椎管狹窄或神經(jīng)根通道狹窄,才會引起明顯神經(jīng)根受壓癥狀必須注意33腰椎滑脫并非都合并馬尾或神經(jīng)根壓迫必須注意33手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根嵌壓有幾種因素腰4神經(jīng)根可被腰4椎體后下緣骨贅壓迫腰5神經(jīng)根可被腰5椎體后上、下緣及其上關(guān)節(jié)突壓迫有時可能累及骶1神經(jīng)根注意34手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根嵌壓有幾種因素注意343535

研究發(fā)現(xiàn)退變性滑脫時側(cè)方黃韌帶都有明顯增厚通常在近椎間孔內(nèi)側(cè)對神經(jīng)根形成壓迫如神經(jīng)根后根有內(nèi)移者更容易遭到壓迫36研究發(fā)現(xiàn)36臨床觀察發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根嵌壓引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)和體征與患者體位和姿勢有關(guān)表現(xiàn)出體位有明顯限制

37臨床觀察發(fā)現(xiàn)37患者站立位或行走時腰椎前凸和重心前移滑脫的傾向明顯加強(qiáng)遭受嵌壓神經(jīng)根的通道進(jìn)一步狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫加重38患者站立位或行走時38癥狀發(fā)作期間腰椎不能負(fù)重必須臥床喜歡側(cè)臥位和卷曲身體患側(cè)在上或在下采用這種特定臥姿使神經(jīng)根受壓程度減輕疼痛得到緩解39癥狀發(fā)作期間39治療40治療40非手術(shù)治療腰椎退變性滑脫并非均需手術(shù)治療癥狀輕微并能自行緩解者高齡及伴有重要臟器疾病者腰圍保護(hù)、腰背肌訓(xùn)練、理療等常可使癥狀得到緩解41非手術(shù)治療腰椎退變性滑脫并非均需手術(shù)治療41外科治療適應(yīng)證經(jīng)保守治療無效有持續(xù)性嚴(yán)重腰痛和根性痛者在非手術(shù)治療期間腰椎滑脫迅速加劇者42外科治療適應(yīng)證經(jīng)保守治療無效42手術(shù)目的減輕或消除腰痛和根性痛解除神經(jīng)根壓迫防止進(jìn)一步滑脫恢復(fù)或保持其穩(wěn)定性43手術(shù)目的減輕或消除腰痛和根性痛43單純椎板切除不再作為常規(guī)減壓方法減壓時必須考慮手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定防止滑脫加重防止神經(jīng)根再次受壓手術(shù)方法44單純椎板切除不再作為常規(guī)減壓方法手術(shù)方法44為獲得徹底減壓和腰椎穩(wěn)定有的作者采用包括關(guān)節(jié)突在內(nèi)的椎板切除減壓中線椎板切除減壓但保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎板減壓加橫突間融合術(shù)等方法手術(shù)方法45為獲得徹底減壓和腰椎穩(wěn)定手術(shù)方法454646椎板切除減壓恢復(fù)椎管解剖植骨融合采用不同類型內(nèi)固定手術(shù)方法47椎板切除減壓手術(shù)方法474848494950505151長期隨訪52長期隨訪52減壓是否充分直接影響療效為達(dá)到減壓徹底必須對滑脫后病變和神經(jīng)根壓迫有正確認(rèn)識否則骨性組織切除再多也不一定減壓徹底從始部直至椎間孔，凡有壓迫物均宜切除術(shù)中注意53減壓是否充分直接影響療效術(shù)中注意535454硬膜囊內(nèi)的神經(jīng)根受壓容易被忽略椎體后緣或上關(guān)節(jié)突骨贅可以突向椎管內(nèi)造成神經(jīng)根受壓，必須切除55硬膜囊內(nèi)的神經(jīng)根受壓容易被忽略55滑脫Ⅰ°