壓瘡跌倒的護(hù)理

跌倒及壓瘡的護(hù)理時間:2014年5月16日地點(diǎn)：護(hù)士值班室主講人：牟雨歡跌倒的概念

跌倒是指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或比初始位置更低的地方。跌倒的相關(guān)因素包括年齡、患者意識、有無跌倒病史、所使用藥物及患者自主活動狀況等,此外護(hù)理人員對預(yù)防患者跌倒的認(rèn)識嚴(yán)重不足也是導(dǎo)致患者發(fā)生跌倒的重要原因。跌倒、墜床的危險因素分析年齡因素

年齡與老年人跌倒的發(fā)生呈正相關(guān)，隨著年齡的增加，跌倒的發(fā)生率也增加，且患者各相應(yīng)器官因年齡增長而退化。環(huán)境因素

環(huán)境因素是引起老年人跌倒的重要因素。對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，偶有路面不平，太滑，光線較暗或較強(qiáng)或直射，地面積水積液，穿太過長的衣褲，系鞋帶的鞋未系鞋帶，不適宜的輔助行走器等，稍有不慎就易跌倒。藥物因素

作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥和麻醉鎮(zhèn)靜藥，被公認(rèn)是發(fā)生跌倒的顯著危險因素；降血糖藥、利尿劑、抗心律失常藥、散瞳劑等增加了跌倒的發(fā)生率。其它因素自理能力、認(rèn)知行為改變、視力障礙、心理因素等疾病因素

目前，我國有83.12%的老年人患有各種慢性疾病，心血管疾病患者跌倒發(fā)生率占27%，腦部疾病占40%。不可預(yù)知的因素由于患者本身的植物神經(jīng)不穩(wěn)定，夜間迷走神經(jīng)張力增高、體位驟然轉(zhuǎn)變、排尿時屏氣等原因，或通過迷走神經(jīng)反射、心輸出量驟降、血壓下降、腦供血不足而引起暈厥跌倒跌倒和墜床的預(yù)防措施落實安全措施：責(zé)任護(hù)士應(yīng)使新入院患者盡快熟悉環(huán)境，反復(fù)告知患者及其家屬，容易發(fā)生意外跌倒、墜床的原因、危害和預(yù)防方法，以引起他們的重視，特別是高齡患者，指導(dǎo)患者正確使用手杖、助行器等輔助器具，有認(rèn)知行為改變、意識障礙者使用床檔，必要時使用保護(hù)性約束，要做好解釋工作。對使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥、抗精神藥的患者，告知有關(guān)注意事項。跌倒和墜床的預(yù)防措施重點(diǎn)交接班：嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，按護(hù)理級別巡視病房，一級護(hù)理建立護(hù)理巡視單，每小時巡視1次，將觀察的內(nèi)容在相應(yīng)的欄內(nèi)打勾，護(hù)士簽名，每日由患者及家屬簽字，巡視單交由護(hù)士長簽字并保管。對全病區(qū)的患者實行床頭交接班，對年老體弱、危重、病情變化、意識不清、特殊治療的患者重點(diǎn)交接?；颊邏嫶病⒌构芾碇贫?、床位護(hù)士需評估患者容易跌倒的高危因素（年齡大于65歲，無人照顧的年老體弱患者，曾有跌倒病史、意識障礙、視力模糊、虛弱頭暈、肢體功能障礙等）。2、對有跌倒高危因素的患者，加強(qiáng)防護(hù)措施，并列入交班內(nèi)容。3、注意保持病區(qū)地面干燥，洗手間應(yīng)有注意“小心地滑”的警示標(biāo)志。4、值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者不慎墜床、跌倒時，應(yīng)立即通知醫(yī)生。如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5、對患者的受傷情況做初步判斷，測量BP、P、R、意識及判斷有無皮膚擦傷、骨折等。6、醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理，包括檢查和治療。7、向上級主管領(lǐng)導(dǎo)匯報。若無家屬在場，應(yīng)設(shè)法立即通知患者家屬。8、記錄事件經(jīng)過及患者情況，并填寫《護(hù)理不良事件上報表》。

從細(xì)節(jié)入手

床尾掛小心墜床警示牌在陪護(hù)離開時要用好床欄，不要擅自下床晚上陪護(hù)要睡在病人近距離處，當(dāng)叫不醒陪護(hù)時及時打鈴呼叫護(hù)士教會患者床上大小便方法在每個廁所門口掛貼了防跌倒宣傳畫，保持地面干燥，剛拖過的地面放上警示標(biāo)志運(yùn)送患者時用好安全帶及床欄對躁動患者加用約束帶，盡量使用帶有床欄的病床壓瘡護(hù)理和預(yù)防

※壓瘡的定義

※壓瘡的易發(fā)點(diǎn)

※壓瘡的分期※壓瘡的護(hù)理壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部：面頜部→顳耳區(qū)→頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）2.軀干部：胸部→腹部→雙腋區(qū)→肩岬區(qū)→脊柱區(qū)→腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂→肘關(guān)節(jié)→腕關(guān)節(jié)→手掌背→手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘→恥骨聯(lián)合→腹股溝→會陰→股骨大轉(zhuǎn)子→尾骶部→坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿→膝關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)→足跟→足背底→足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為