神經(jīng)外科常見病整理

神經(jīng)外科常見病顱腦損傷1顱內(nèi)腫瘤2腦血管疾病3脊髓疾病4大類顱腦損傷按解剖部位和層次分類頭皮、顱骨、腦損傷按是否與外界相通分類閉合性和開放性按損傷的先后因果分類原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）按傷情輕重分類輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）1）昏迷0-30分鐘；2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀；3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓）1）昏迷在12小時以內(nèi)；2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）1）昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。特重型：（指重型中更急更重者）1）腦原發(fā)傷重，傷后2h內(nèi)深昏迷，有去大腦強直；2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時；重型：5-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者；特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強直，呼吸停止。顱內(nèi)腫瘤按其起源部位可分為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤（起源于顱內(nèi)組織的腫瘤）和繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤（由身體遠隔部位轉(zhuǎn)移或由鄰近部位延伸至顱內(nèi)的腫瘤）。原發(fā)性腦瘤聽神經(jīng)瘤：起源于前庭神經(jīng)；淋巴瘤起源于淋巴細(xì)胞：常見的艾滋病毒/艾滋病患者；腦膜瘤：起源于腦膜；松果體腫瘤罕見：起源于松果體；垂體腺瘤：起源于垂體腺表面細(xì)胞；神經(jīng)鞘瘤：起源于髓鞘神經(jīng)元細(xì)胞覆蓋。繼發(fā)性腦瘤由身體其它臟器組織的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。膠質(zhì)瘤45%腦膜瘤19%垂體瘤10%神經(jīng)纖維瘤10%先天性腫瘤10%轉(zhuǎn)移瘤6%發(fā)病率腦血管疾病顱內(nèi)動脈瘤根據(jù)病因分類先天性動脈瘤感染性動脈瘤外傷性動脈瘤動脈硬化性動脈瘤根據(jù)形態(tài)分類囊性動脈瘤梭形動脈瘤夾層動脈瘤不規(guī)則型動脈瘤根據(jù)大小不同分類小型動脈瘤：<5mm中型動脈瘤：5-10mm大型動脈瘤：11-25mm巨大型動脈瘤：>25mm根據(jù)動脈瘤的發(fā)生部位分類Willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤頸內(nèi)動脈動脈瘤后交通動脈動脈瘤脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤大腦前動脈動脈瘤前交通動脈動脈瘤大腦中動脈動脈瘤Willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤椎動脈動脈瘤基底動脈動脈瘤大腦后動脈動脈瘤根據(jù)動脈瘤壁的結(jié)構(gòu)不同分類真性動脈瘤假性動脈瘤腦血管畸形

腦血管畸形是腦血管先天性、非腫瘤性發(fā)育異常。是指腦血管發(fā)育障礙而引起的腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常，并對正常腦血流產(chǎn)生影響。其破裂出血主要表現(xiàn)為腦內(nèi)出血或血腫。其多見于年輕人，發(fā)病年齡平均20～40歲。高血壓腦出血

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。脊髓疾病椎管內(nèi)腫瘤

椎管內(nèi)腫瘤又稱脊髓腫瘤是指發(fā)生于脊髓本身和椎管內(nèi)與脊髓臨近組織的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，發(fā)生率僅為顱內(nèi)腫瘤的十分之一。可發(fā)生于任何年齡，以20到40歲多見，除脊膜瘤外，男性多于女性。分為髓外硬脊膜下、硬脊膜外和髓內(nèi)三大類。以髓外硬脊膜下腫瘤最常見，多為良性，約占椎管內(nèi)腫瘤的65%到70%。臨床表現(xiàn)1、刺激期

腫瘤較小。主要表現(xiàn)為神經(jīng)根痛，疼痛部位固定且沿神經(jīng)根分布區(qū)域擴散，咳嗽、打噴嚏、和用力大便時加重部分病人出現(xiàn)夜間痛和平臥痛。2、脊髓部分受壓期

腫瘤增大直接壓迫脊髓，出現(xiàn)脊髓傳導(dǎo)束受壓癥狀，表現(xiàn)為受壓平面以下肢體的運動和感覺障礙。3、脊髓癱瘓期

脊髓功能因腫瘤長期壓迫而完全喪失，表現(xiàn)為壓迫平面以下的運動、感覺和括約肌功能完全喪失，直至完全癱瘓。輔助檢查1、腦脊液檢查蛋白質(zhì)含量增加，在5g每升以上，蛋白細(xì)胞數(shù)正常，是診斷椎管內(nèi)腫瘤的重要依據(jù)。2、影像學(xué)檢查脊髓核磁檢查是目前最有價值的輔助檢查方法。X線脊柱平片、脊髓造影CT也可協(xié)助診斷。處理原則手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤是唯一有效的治療手段。惡性椎管內(nèi)腫瘤經(jīng)手術(shù)大部分切除并作充分減壓后輔以放療，可使病情得到一定程度的緩解。頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。皮下血腫示意圖頭皮血腫的處理①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期（3天后）可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，應(yīng)輸血治療。頭皮裂傷多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷、復(fù)雜頭皮裂傷、頭皮撕裂傷。鈍器傷銳器傷頭皮裂傷的處理①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時內(nèi)縫合；③對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。顱骨損傷顱骨骨折顱骨骨折示意圖①按部位分：顱蓋骨折與顱底骨折；②按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折；③按骨折與外界是否相通分：開放性骨折與閉合性骨折。顱蓋骨折：大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。凹陷性骨折凹陷性骨折的治療非手術(shù)治療對骨折位于非功能區(qū)凹陷不足1cm的小面積骨折，無臨床癥狀者不需手術(shù)治療。手術(shù)治療①合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，ct顯示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者，應(yīng)行急診開顱去骨瓣減壓術(shù)。②因骨折片壓迫腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙如上述偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。③開放粉碎凹陷性骨折，需行手術(shù)清創(chuàng)、去除全部骨片。修補硬腦膜，以免引起感染。顱底骨折:根據(jù)發(fā)生部位分，①顱前窩骨折、②顱中窩骨折、③顱后窩骨折①常累及眶頂及篩骨;常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。②骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；頸內(nèi)動脈海錦竇漏；骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。③骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑；骨折在基底部，有枕下淤血腫脹；骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱底骨折的診斷及治療主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。CT掃描可確診。絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷。治療：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：半臥位，頭偏向患側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④禁止腰穿。視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補漏口。顱腦損傷腦震蕩病理：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。臨床表現(xiàn)：（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：

一般無需特殊治療（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。腦挫裂傷病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。癥狀：（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。（4）生命體征：多有明顯改變；（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。（6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光。CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。治療：1)非手術(shù)治療：一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)手術(shù)治療：大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)。原發(fā)性腦干傷病理：頭部受到打擊或身體其他部位受到撞擊，可使腦干撞擊在小腦幕裂孔的切跡緣上或枕骨的斜坡上，或沿縱軸向下劇烈移動或扭轉(zhuǎn)而造成腦干的損傷；或頭部外傷導(dǎo)致顱骨嚴(yán)重變形，通過腦室內(nèi)腦脊液沖擊造成中腦導(dǎo)水管周圍或四腦室底的損傷。臨床特征：（1）意識障礙：受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。治療：

急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。顱內(nèi)血腫分類：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；

(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。硬腦膜外血腫發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來源以腦膜中動脈最常見。臨床癥狀1.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。2.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。3.錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。4.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。5.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT表現(xiàn)與治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。硬膜下血腫發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。出血來源：分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。臨床癥狀常合并腦挫裂傷，病情多較重。①意識障礙進行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；慢性硬腦膜下血腫形成機理:好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。臨床癥狀（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn)：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療：首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。開放性顱腦損傷頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。清創(chuàng)、修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。顱腦損傷主要手術(shù)方式1.開顱血腫清除術(shù)2.去骨瓣減壓術(shù)3.鉆孔探查術(shù)4.腦室外引流術(shù)5.鉆孔引流術(shù)顱內(nèi)腫瘤病因1.環(huán)境因素包括物理、化學(xué)和生物因素，如離子射線（如X線）與非離子射線（如射頻波和低頻電磁場）、殺蟲劑、苯及其他有機溶劑、亞硝胺化合物、致腫瘤病毒和其他感染因素等，其中部分因素尚無定論。已基本明確的致瘤病毒主要有人類乳頭多瘤空泡病毒JC型（高級別星形細(xì)胞瘤、小腦髓母細(xì)胞瘤）、EB病毒（中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤）、人類腺病毒（胚胎性腫瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、髓上皮瘤或視神經(jīng)母細(xì)胞瘤）、SV40病毒（顱內(nèi)肉瘤性腫瘤）。2.宿主因素包括宿主的患病史、個人史、家族史等。如頭外傷者腦膜瘤危險性增加，結(jié)核病可與膠質(zhì)瘤共患病，鼠弓形蟲感染同星形細(xì)胞瘤和腦膜瘤的發(fā)病有關(guān)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤患者中有60%～85%是艾滋病或器官移植的患者，女性激素可能與某些腫瘤（如腦膜瘤）的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，某些腦腫瘤的發(fā)生具有家族背景或遺傳因素（如神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ和Ⅱ型、結(jié)節(jié)性硬化、Li-Fraumeni綜合征、Cowden綜合征、vonHippel-Lindau病、Turcot綜合征和Gorlin綜合征）。顱內(nèi)腫瘤臨床癥狀一般癥狀和體征腦腫瘤本身的占位效應(yīng)及腦水腫時顱內(nèi)容物的體積超出了生理調(diào)節(jié)限度，或腫瘤靠近腦脊液循環(huán)造成梗阻性腦積水，或壓迫靜脈竇致靜脈回流受阻所致。主要可有：①頭痛多為發(fā)作性、進行性加重的頭痛，清晨或睡眠為重，常因用力、噴嚏、咳嗽、低頭或大便而加重，坐位、站立姿勢或嘔吐后可暫時緩解或消失。②嘔吐常出現(xiàn)于劇烈頭痛時，易在早上發(fā)生。③視力障礙主要為視乳頭水腫和視力減退。④頭昏頭暈頭昏（體位失去平衡的感覺）、頭暈（天旋地轉(zhuǎn)的感覺），以顱后窩腫瘤最常見。⑤癲癇發(fā)作約30%的腦腫瘤可出現(xiàn)癲癇，顱內(nèi)壓增高引起的癲癇常為大發(fā)作，局灶性癲癇發(fā)作常具有定位意義。⑥復(fù)視。⑦精神及意識障礙表現(xiàn)為淡漠、反應(yīng)遲鈍、思維遲緩、對外界事物漠不關(guān)心、活動減少、記憶力減退、定向力障礙等，少數(shù)有強迫癥、精神分裂癥或精神運動性發(fā)作，晚期有昏睡、昏迷等意識障礙。⑧頭顱增大幼兒的前囟膨隆、頭尾增大和顱縫分離，叩診破罐音。⑨生命體征改變?nèi)缪獕荷仙⒚}搏減慢及呼吸不規(guī)律。膠質(zhì)瘤

神經(jīng)膠質(zhì)瘤簡稱膠質(zhì)瘤，是