休克-血管活性藥物的選擇與時機

休克—血管活性藥物的

選擇與時機背景（一）休克具有嚴重的危害性休克在急診科和ICU等，都是常見的嚴重并發(fā)癥每年全世界有超過100萬病人發(fā)生休克而需要急救休克處理不積極或處理不當均可能導致包括多器官功能不全綜合征（MODS）在內(nèi)的嚴重后果背景（二）對休克早期藥物的選擇認識不夠不同類型的休克首選藥物不同,不同時機選擇藥物不同背景（三）臨床醫(yī)生對于救治休克缺乏明確的指導，具有一定的盲目性休克早期救治策略缺乏大規(guī)模的臨床研究什么是休克？

休克（shock）是機體由于各種嚴重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導致的以神經(jīng)-體液因子失調與急性循環(huán)障礙為特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。

休克的分類1975年Meil等提出新的分類：1、心源性休克2、心外梗阻性休克：心包填塞；肺梗塞（巨大）3、低容量性休克：失液；失血4、分布性休克：感染、過敏、中毒休克的治療休克的治療應根據(jù)休克的不同病因和不同階段采取相應的措施。應用血管活性藥物以改變血管機能和改善微循環(huán)，

是治療休克的一項重要措施。主要血管活性藥物及其分類1、血管擴張劑：硝酸甘油、硝普鈉2、正性肌力藥：腎上腺素類、洋地黃類、米力農(nóng)腎上腺素類

兒茶酚胺類：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺非兒茶酚胺類：間羥胺、去氧腎上腺素3、血管加壓藥：垂體后葉素休克與血管活性藥物Why?改善心血管功能和全身微循環(huán)維持穩(wěn)定的血流動力學保證重要臟器的血液灌注When?When?—低血容量性休克1、低血容量性休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥物。2、研究證實，血管活性藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險。3、臨床通常僅對足夠的體液復蘇后仍存在低血壓或者體液復蘇還未開始時的嚴重低血壓患者，才考慮應用血管活性藥物。When?—膿毒癥休克1、提高血壓是膿毒癥休克應用血管活性藥物的首要目標。2、如果充分的體液復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注，有指征應用血管活性藥物。3、存在威脅生命的低血壓時，即使低血容量狀態(tài)未糾正，體液復蘇的同時仍可暫時使用血管活性藥物以維持生命

和組織灌注。4、輸液復蘇后平均動脈壓仍＜65mmHg，使用血管活性藥物維持血壓到≥65mmHg。When?—心源性休克1、收縮壓＜85mmHg，且肺動脈嵌頓壓＞18mmHg，可使用升壓藥物。2、應用升壓藥后收縮壓＞85mmHg,肺動脈嵌頓壓＞18mmHg，宜給予血管擴張劑。3、經(jīng)升壓藥和血管擴張劑應用后，心功能和外周微循環(huán)狀態(tài)改善不明顯，需再加用正性肌力藥物。When?—過敏性休克1、如果出現(xiàn)低血壓或對起始的腎上腺素劑量無反應，靜脈給予1:10000腎上腺素0.01mg~0.1mg/kg。2、如果低血壓持續(xù)存在，給予腎上腺素2~4μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注以維持血壓。What?1低血容量性休克2膿毒癥休克3心源性休克What?—低血容量性休克1、多巴胺：綜合評定患者的循環(huán)狀況，如果心律不快，應該作為首選。2、多巴酚丁胺：充分體液復蘇后仍然存在低心排出量，可以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同時存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用升壓藥。3、去甲腎上腺素、腎上腺素：不推薦首選，僅在休克難以糾治，以及患者心率較快的情況下單獨或聯(lián)合應用。What?—膿毒癥休克1、建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物。2、建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代）（2B）。3、可增加血管加壓縮0.03U/min，與去甲腎上腺素同時或作為后續(xù)替代（2A）。4、提議在高度選擇病例，（心率失常風險極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。5、建議對存在心肌功能障礙時，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物是加用多巴酚丁胺（1C）

2012SSC指南（美國重癥年會“感染中毒性休克指南”）What?—心源性休克1、首選多巴胺，效果欠佳時可合用阿拉明，通常劑量為多巴胺一半，或合用左西孟旦。2、去甲腎上腺素不作為一線治療，僅在聯(lián)用正性肌力藥物和補充血容量后收縮壓仍＜90mmHg且伴組織和器官灌注不足時方考慮應用。3、應用升壓藥后收縮壓＞85mmHg，肺動脈嵌頓壓＞18mmHg，宜給予血管擴張劑，如硝酸甘油或硝普鈉。4、若加用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺。《急性心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會2010）What?—心源性休克正性肌力藥物：1、洋地黃類（Ⅱa類，C級）2、多巴胺（Ⅱa類，C級）3、多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）4、磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）5、左西孟旦（Ⅱa類，B級）

《急性心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會2010）What?—心源性休克血管擴張藥物：1、硝酸脂類藥物（Ⅰ類，B級）2、硝普鈉（Ⅰ類，C級）3、rhBNP（Ⅱa類，B級）4、烏拉地爾（Ⅱa類，C級）

《急性心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會2010）What?—心源性休克下列情況下禁用血管擴張藥物：1、收縮壓＜90mmHg,或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2、嚴重阻塞性心瓣膜疾病，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)明顯的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成心輸出量明顯降低。3、梗塞性肥厚型心肌病?！都毙孕牧λソ咴\斷和治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會2010）What?去甲腎上腺素VS多巴胺去甲腎上腺素vs多巴胺2004年12月~2005年10月葡萄牙的17個ICU的感染性休克多中心的隊列研究入選標準：發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確平均動脈壓＜60mmHg；收縮壓＜90mmHg；收縮壓比基礎血壓下降＞40mmHg；年齡＞18歲充分補液效果不佳PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.去甲腎上腺素vs多巴胺回顧分組觀察終點指標PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.多巴胺（50.5%）其中單獨用占31.6%去甲腎上腺素（73%）其中單獨用占14.4%①28d死亡率②不良反應去甲腎上腺素vs多巴胺PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.去甲腎上腺素vs多巴胺結論

與多巴胺相比，去甲腎上腺素用于感染性休克有著更高的死亡率PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.去甲腎上腺素vs多巴胺2003~2007年8國家隨機、對照，多中心的試驗；1679名經(jīng)過體液復蘇治療的休克患者至少1000ml晶體或500ml膠體；入選標準：年齡＞70mmHg；平均動脈壓＜70mmHg；收縮壓＜100mmHg；之前未用血管活性藥物，無嚴重心律失常。DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.去甲腎上腺素vs多巴胺隨機分組：多巴胺：根據(jù)目標血壓2μg/(kg.min)調整去甲腎上腺素：根據(jù)目標血壓0.19μg/(kg.min)調整若多巴胺組血壓糾正不佳，可加用去甲腎上腺素或其他升壓藥物。DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.去甲腎上腺素vs多巴胺DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.去甲腎上腺素vs多巴胺亞組分析：三個亞組療效無顯著差異。心源性休克組：多巴胺治療28d病死率稍高（圖3）DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.去甲腎上腺素vs多巴胺去甲腎上腺素vs多巴胺結論：對比多巴胺和去甲腎上腺素作為一線升壓藥物治療休