第七節(jié)住院患者護(hù)理記錄單-圖文

安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范解釋

宋瑰琦主題一指導(dǎo)精神二具體各章節(jié)變化與解釋三變化后需把握的問題一．指導(dǎo)精神1．衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號“關(guān)于加強臨床護(hù)理工作的通知”

（四）簡化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，簡化護(hù)理文書。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。一指導(dǎo)精神2．衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案

14.取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡化護(hù)理文書，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格化護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時間原則上不超過半小時。一．指導(dǎo)精神3.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕39號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于確定“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”重點聯(lián)系醫(yī)院及有關(guān)工作的通知：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，合理簡化護(hù)理文件書寫，推行表格化護(hù)理記錄。一．指導(dǎo)精神4.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號衛(wèi)生部關(guān)于《病例書寫基本規(guī)范》的通知2010年1月25日發(fā)二．具體的變化與解釋第一節(jié)

基本要求5．病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。6．護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危重患者護(hù)理記錄。患者病情變化時需隨時記錄。

（原32條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄）

第二節(jié)體溫單新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7：00，15：00)連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。2：00-6：00-10：00-14：00-18：00-22：003:00-7：00-11：00-15：00-19：00-23：00

第三節(jié)

醫(yī)囑執(zhí)行記錄醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。取消了長期醫(yī)囑執(zhí)行粘貼單長期醫(yī)囑單.xls短期醫(yī)囑單.xls

第四節(jié)

危重患者護(hù)理記錄

l.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。2.依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級護(hù)理中的病重患者亦須記錄。第四節(jié)

危重患者護(hù)理記錄

3.記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護(hù)理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。

第二章分級護(hù)理原則第七條確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。第八條具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。第九條具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。第四節(jié)

危重患者護(hù)理記錄4.記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。第四節(jié)

危重患者護(hù)理記錄

6.病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?；灲Y(jié)果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。（3）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前（一般19：00）小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍(lán)橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。第五節(jié)

手術(shù)護(hù)理記錄

分手術(shù)安全核查記錄和手術(shù)清點記錄巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對登記，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽名手術(shù)核查.doc第六節(jié)

各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄1.病?；颊咦o(hù)理記錄及要求病?；颊咦o(hù)理記錄單.xls2.ICU患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病?；颊?。3.CCU危重患者護(hù)理記錄單及要求。

4.NICU危重患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病?；颊?。5.心臟外科危重患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病?；颊?。

第七節(jié)

住院患者護(hù)理記錄單

本記錄單分內(nèi)科住院患者、外科住院患者、產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點項目的記錄。病重病人的記錄也可以此單記錄并寫明原因。

產(chǎn)程觀察記錄與分娩記錄應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況客觀記錄。新生兒24小時監(jiān)護(hù)記錄與新生兒體溫單根據(jù)新生兒情況據(jù)實記錄。內(nèi)科住院患者護(hù)理記錄單.xls外科住院