神經內科護理查房

神經內科護理查房

————腦出血病史介紹

患者李新連，女，52歲，以“突發(fā)行走不穩(wěn)后人事不省兩天”為代訴于2011.3.9.16:20急診平車入院。診斷：腦干出血，高血壓病，肺部感染。有“高血壓病”史10年,未規(guī)律服藥及監(jiān)測。緣于入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)，半小時后家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應，人事不省，伴惡心嘔吐胃內容物數(shù)次，無發(fā)熱、呼吸困難，無大汗、胡言亂語，急診當?shù)蒯t(yī)院，查顱腦CT提示腦干出血，予支持、對癥等處理。體溫升高，可達39OC以上，病情未見好轉，為進一步診治，轉入我院。門診擬“腦干出血”收住院。查體：T：38.3OC

P:92次|分R：25次|分BP119|67mmHg全身皮膚黏膜未見黃染，出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性羅音。心律齊、無雜音，雙下肢無水腫。

?？魄闆r：神志為昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等圓等大，直徑1.5mm，對光反射遲鈍，查體不能合作，頭眼反射消失，四肢肌張力稍低，壓眶四肢未見活動，雙側病理征未引出，頸部無抵抗，克氏征陽性。予病危通知，一級護理，心電監(jiān)護，中心給氧，予完善血常規(guī)，血生化等相關檢查，插胃管鼻飼低鹽流質飲食，記24小時出入量，絕對臥床休息。給予脫水，利尿，醒腦，營養(yǎng)神經，抗炎，保胃等治療。注意觀察神志瞳孔變化。

3.1006:00T39.5OC,予冰枕物理降溫及大動脈冰敷,必要時吸痰。3.1122:00T39.9OC,更換冰枕。3.1202:00T40.1OC，更換冰枕，布洛芬混懸液10ml鼻飼，吸痰后T有所下降。3.1407:00T40.2OC,予酒精擦浴,.8:00T39.7OC3.1509:00意識障礙減輕,呈昏睡狀態(tài)，便秘，予富含纖維素飲食，腹部按摩。3.1811:30仍未解大便，予開塞露2只納肛后半小時解黃褐色軟便1次，量約100ml。3.2014:30神志轉為嗜睡狀態(tài)，言語含糊。3.2108:10神志轉清楚。3.2217:00言語含糊，訴偶有頭痛，無嘔吐及抽搐。四肢較無力，停病重通知，心電監(jiān)護和記24小時出入量，遷至普通病房。3.2319;15T38.5OC，訴畏冷，寒戰(zhàn)，予保曖，布洛芬混懸液10ml鼻飼。之后有出汗，體溫降到38OC。3.2411:30言語清晰，四肢仍無力，指導肢體功能鍛煉，按醫(yī)囑改為二級護理。1600拔鼻飼管，指導低鹽飲食。1730進食后無嗆咳，量尚可。復查頭顱CT及肺部CT。3.2914:00T37.1OCP78次∕分，R19次∕分BP160∕90mmhg護理問題（1）急性意識障礙（2）生活自理缺陷（3）體溫過高（4）清理呼吸道無效（5）排尿模式改變（6）便秘（7）營養(yǎng)失調-低于機體需要量（8）知識缺乏（9）舒適的改變-頭痛（10）潛在并發(fā)癥：腦疝，消化道出血（11）有皮膚完整性受損的危險護理措施1.病情監(jiān)測：絕對臥床休息，動態(tài)評估病人的生命體征，意識狀態(tài)，瞳孔，肢體活動情況，肌力，語言能力等。2.做好病人的生活護理，床邊予床欄保護，防止墜床，跌倒。定時翻身，拍背。保持床單位清潔，干燥。口腔護理Bid，昏迷時注意保持肢體功能位，被動活動肢體，一日二次。清醒后指導病人主動肢體功能鍛煉的方法。3.定時監(jiān)測T，P，R，BP，高熱時予冰枕物理降溫或使用冰帽。必要時按醫(yī)囑使用退熱藥。4.保持呼吸道通暢:意識不清,呼吸道分泌物多時及時給予吸痰,必要時行氣管插管或氣管切開。清醒患者囑其多飲水，鼓勵其咳嗽促進排痰。5.做好導尿管的護理,每日會陰擦洗二次,抗返流尿袋每周更換一次.定時夾閉尿管以訓練膀胱功能。6.防止便秘的護理措施：(1)多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。(2)用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。(3)必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。8.知識缺乏缺乏腦出血伴昏迷疾病的相關知識1、安慰體貼病人，認真傾聽其主訴，并及時給予反饋。2、向病人或家屬講解有關疾病的知識，以使其對疾病的治療、護理、預后有一定程度的了解，對診治充滿信心，安全感增強。3、向病人或家屬解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。4、進行相關操作前，給予解釋說明，以取得病人及家屬的配合，利于操作的順利進行9.護理措施：(1)臥床休息，頭部制動。(2)遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內壓，從而緩解頭痛。飲食護理:根據(jù)病情給予腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)保證機體的需要,不能進食者給予鼻飼流質飲食.如發(fā)現(xiàn)呃逆,腹部飽脹，胃液呈咖啡色或解黑便，應立即停止鼻飼，通知醫(yī)生給予處理。10.潛在并發(fā)癥腦疝與顱內出血所致的占位性病變有關主要的護理:1.保持病室安靜,絕對臥床休息,抬高頭部15-30度。盡量減少搬動，應在當?shù)剡M行搶救，不宜長途運送及過多搬動，以免加重出血.2.保持呼吸道通暢，隨時吸除口腔分泌物或嘔吐物,必要時給予負壓抽吸痰液。并給予高流量面罩吸氧,防止腦缺氧.3.監(jiān)測血壓瞳孔和意識及呼吸的變化,每1～2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。

有異常及時告知醫(yī)生進行處理.4.結合CT檢查,確定出血的部位和量.降低顱內血壓是防止進一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防腦部供血不足.迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑應用脫水劑,降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成,顱內壓高者預防腦疝首選20%甘露醇等脫水劑快速靜脈滴入,或靜推速尿.20％甘露醇125ml靜脈滴注，每4～6小時一次，可和速尿40mg靜推交替使用。輸入后4小時內如尿量少于250ml，要慎用或停用，檢查腎臟情況。5.控制出入量,控制輸液速度,以免加重心臟負擔,留置尿管。記錄出人量。11.防止壓瘡的護理：（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整潔，防止皮膚受摩擦。

腦出血的定義，病因，誘因及臨床癥狀。

（1）腦出血的定義：指原發(fā)性腦實質出血，多在活動狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病前多無先兆。（2）病因：高血壓和動脈粥樣硬化．其次為顱內動脈瘤，腦動靜脈畸形，腦動脈炎，血液病，抗凝劑溶栓治療等。（3）誘因：情緒激動，精神緊張，酗酒，用力活動及排便等。

（4）臨床表現(xiàn)：①多在白天活動中或情緒激動時突然發(fā)生，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等；②內囊出血最多見，主要表現(xiàn)為“三偏”，出血灶對側偏癱、偏身感覺障礙、對側同向偏盲；③腦橋出血較少見，意識障礙輕，一側出血時表現(xiàn)為交叉癱；④小腦出血也較少見，表現(xiàn)為不能站立、步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調、構音障礙等。腦出血急性期主要的護理措施。(１)應絕對臥床休息(4—6周)，不宜長途運送及過多搬動；翻身時應保護頭部，動作輕柔得體，以免加重出血。(2)神志不清、躁動及精神癥狀者加護欄并適當約束，防止跌傷。(3)抬高床頭15—30。，減少腦血流量，減輕腦水腫．(4)昏迷病人平臥頭側位，取下假牙，以防誤吸，確保呼吸道通暢。(5)密切觀察生命體征的變化，特別注意意識、瞳孔的變化。及時了解病情變化。⑥病人在發(fā)病24小時內，應暫禁食，病人生命征平穩(wěn)，無顱內壓增高癥狀及嚴重消化道出血時，可進食高蛋白質、豐富維生素、低鹽、低脂及富含纖維素的半流質食物。⑦保持大便通暢腦出血的主要治療措施腦出血急性期的治療原則是防止再出血，控制腦水腫，維持生命功能和防止并發(fā)癥。（1）：如果血壓明顯升高，可選用溫和降壓藥物，如硫酸鎂等。（2）：控制腦水腫，降低顱內壓，常選用20%甘露醇快速靜脈滴注。（3）根據(jù)具體病情選用止血藥物，如6—氨基乙酸等。（4）酌情采用手術療法。腦出血的主要輔助檢查。（1）頭CT及MRI.（2）腦積液檢查。腦疝的前期癥狀有哪些？如何處理？腦疝的癥狀:意識障礙加重或躁動不安，雙瞳孔不等大，對光反應遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高.如何處理？立即報告醫(yī)生，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速給予脫水、降顱壓藥物，如靜脈滴注20%甘露醇或速尿靜脈注射等。使用甘露醇時要注意什么？注意是否有結晶，盡可能在30分鐘內滴完，因此藥有利尿作用，要告訴病人和家屬做好接小便的準備;另外輸液肢體不要亂動，以免針頭滑出使液體外漏，造成組織壞死。換下甘露醇時，應調節(jié)好正確滴速。根據(jù)意識障礙的程度可分為哪些類型？意識障礙的程度可分為哪些類型？（1）嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)，為最輕的意識障礙。病人嗜睡，能被喚醒，醒后能基本交談和配合檢查，刺激停止后又入睡。（2）意識模糊：或稱朦朧狀態(tài)，意識輕度障礙，表現(xiàn)意識范圍縮小，常有定向力障礙，突出表現(xiàn)是錯覺，幻覺較少見，情感反應與錯覺相關，可見于癔癥發(fā)作。（3）昏睡：是比嗜睡更為加重的意識障礙，病人處于熟睡狀態(tài)。較重的痛覺或較響的言語刺激方可喚醒，能簡單、模糊且不完整的答話，自發(fā)性言語少，當外界停止刺激立即進入熟睡。（4）淺昏迷：對強烈刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情及躲避反應，無語言應答，并不能執(zhí)行簡單的命令。瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射及生命體征無明顯改變。（5）深昏迷：自發(fā)動作完全消失，對任何刺激均無反應，各種反射消失，生命體征也常有改變。瞳孔的正常值及散大，縮小的值各是多少？肌力的分級？0級：完全癱瘓。1級：僅見肌肉輕微收縮，無肢體運動。2級：肢體可水平移動，但不能抬離床面。3級：肢體能抬離床面，但不能拮抗阻力。4級：能作抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱。5級：正常肌力。失語的類型？大腦的言語功能區(qū)有病變時，病人說話、聽話、閱讀和書寫能力喪失殘缺稱之為失語。失語的臨床分類如下：(1)運動性失語:又稱表達性失語。病人無咽、喉和舌肌的癱瘓，但不能言語或只能講1—2個簡單的字，對別人的言語和書寫的文字能理解，但要讀出來卻困難或差錯。(2)感覺性失語:又稱聽覺性失語?；颊甙l(fā)音正常，但不能理解別人及自己的言語。所以在用詞方面常有錯誤，嚴重時別人聽不懂他講的話。失寫即書寫不能。病人沒有手部肌肉癱瘓，但不能書寫，抄寫能力尚存在．失讀病人不失明但對視覺性符號的認識能力喪失，因而不識詞句和圖畫。失讀和失寫常同時存在。病人既不能閱讀又不能書寫。命名性失語病人稱呼物體名稱的能力喪失。但能表達如何使用該種物件。失用癥，即運用不能，病人的肢體無癱瘓，也沒有感覺障礙和共濟失調。但不能準確完成有目的的動作。對所出示的物品雖然能認識，但不能按檢查者的要求做用頭梳梳頭、用牙刷刷牙、用鑰匙開門、用鋼筆寫字等動作?；杳圆∪巳绾闻袛嗥c？（1）：觀察面頰：癱瘓側面頰肌張力弛緩、常隨呼吸而起伏,呈吸煙斗動作。（2）：疼痛刺激：壓迫眶上切跡或捏挾肢體，觀察病人肢體活動狀況，癱瘓側少動或不動。（3）：胸骨反射：針刺胸骨柄部，引起一側或雙側上肢的屈曲反應，手移向胸骨部，當刺激加重，可波及下肢，癱瘓側肢體反射消失或運動不良。

（4）：上肢墜落試驗：將病人雙上肢抬起，使與軀干成垂直位，突然放手，癱瘓側肢體立即墜落,健側則向外傾倒，緩慢墜落。（5）：下肢墜落試驗：將病人下肢膝部屈曲提高，足跟著床，突然松手時，則癱瘓肢體不能自動，并向外傾倒，無癱瘓側足仍能維持垂直位．

（6）：足外旋試驗：先將病人的兩下肢伸直放平，再把雙足扶直并攏，突然松開時，則癱瘓側足立即外旋傾倒，無癱瘓側足仍能維持垂直位。（7）：反射改變：癱瘓側常有中樞性面癱，腹壁提睪反射減弱或消失，腱反射增強，病理反射陽性。昏迷病人常見的合并癥有哪些？昏迷病人容易發(fā)生：（1）壓瘡；（2