取栓抗凝溶栓課件

深靜脈血栓防治策略深靜脈血栓防治策略1DVT靜脈血栓栓塞癥VTEPTE深靜脈血栓肺栓塞DVT靜脈血栓栓塞癥PTE深靜脈血栓肺栓塞2PE:美國死亡的主要原因在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)。美國一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過

200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病459,841PE:美國死亡的主要原因在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AI3住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞住院患者大約1%死于PE沉寂的“殺手”肺栓塞4股青腫股白腫股青腫股白腫5深靜脈血栓后遺癥１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ深靜脈血栓后遺癥１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ6血栓形成24~36小時臨床癥狀20%血栓形成24~36小時臨床癥狀20%7發(fā)病率發(fā)病率8美國報道每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬例(Coon1973年)外科手術(shù)（美國1990）50%以上的DVT發(fā)生并無癥狀婦科手術(shù)30%髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)50%腹部外科20%美國報道每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT50%以上的D9VTE—中國骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期VTE—中國骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)中華骨科雜志199910病理生理病理生理11Virchow`striad靜脈損傷血流緩慢血液異常內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!Virchow`striad靜脈損傷New!12血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位下腔靜脈13缺氧血流緩慢缺氧血流緩慢14??15風(fēng)險因子風(fēng)險因子16內(nèi)科的高危險性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護病人嚴(yán)重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)內(nèi)科的高危險性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護病人嚴(yán)重充血性心力衰17外科的高危險性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換高危的外科手術(shù)外科的高危險性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手18

Cockett綜合征

Cockett綜合征

19臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)20腫脹疼痛壓痛腫脹21Homan征Homan征22臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除23診斷技術(shù)彩色超聲靜脈順行造影腘靜脈置管造影股靜脈置管造影靜脈壓測定CTVMRV靜脈容積描記I125標(biāo)記纖維蛋白原掃描診斷技術(shù)彩色超聲24靜脈順行造影靜脈順行造影25靜脈彩色超聲靜脈彩色超聲26治療取栓抗凝溶栓治療取栓抗凝溶栓27髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞

醫(yī)院小腿靜脈血栓：20%向心蔓延髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞28?溶栓

尿激酶UK

鏈激酶SK

組織纖溶酶原活化劑t-PA外周靜脈途徑VS血栓直接輸注血栓完全溶解率出血并發(fā)癥瓣膜功能恢復(fù)腔靜脈濾器價格?溶栓尿激酶UK鏈激酶SK29機械性血栓消融？？？？機械性血栓消融？？？？30靜脈取栓術(shù)靜脈取栓術(shù)31取栓抗凝溶栓ppt課件32下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器植入33在亞洲國家，DVT的預(yù)防明顯低于西方在亞洲國家，DVT的預(yù)防明顯低于西方34抗凝治療普通肝素低分子肝素華法令抗凝治療普通肝素35普通肝素半衰期:90分鐘給藥方法:

持續(xù)靜脈灌注

皮下注射首劑:

2000-5000IU或按80IU/kgiv維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注100U/kg：56分鐘400U/kg：152分鐘普通肝素半衰期:90分鐘100U/kg：56分36普通肝素的缺點肝素耐受APTT變異性，對肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低15~20%頻繁檢測血液活動受限必須住院出血、血小板減少癥等并發(fā)癥普通肝素的缺點肝素耐受37華法林肝素重疊4-5天連續(xù)2天監(jiān)測INR達(dá)到2.5(2.0-3.0)時停用肝素持續(xù)時間一般需3-6個月復(fù)發(fā)性VTE、高危因素者，抗凝時間延長至12個月當(dāng)INR>3.0時,無助于提高療效,但出血的并發(fā)癥增加VitK拮抗華法林肝素重疊4-5天38華法林和肝素使用重疊

123456天濃度華法林和肝素使用重疊

1239ＬＭＷＨ(速碧林)皮下注射生物利用度90~99%半衰期4小時可以門診治療一般無須監(jiān)測血小板減少癥發(fā)生率<1%尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)腎衰者仍需監(jiān)測！--抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml）ＬＭＷＨ(速碧林)皮下注射生物利用度90~99%腎衰者仍需監(jiān)40不同條件下的推薦預(yù)防劑量ACCP方案實施方案普通預(yù)防劑量UFH5000uBID或LMWH3400u/dUFH60-80u/KgBID或LMWH0.3ml/d較高危預(yù)防劑量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/dUFH100/kgBID或LMWH0.4ml/d高危預(yù)防劑量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/d合并使用GCS或IPCUFH100/kgBID或LMWH0.6ml/d合并使用GCS不同條件下的推薦預(yù)防劑量ACCP方案實施方案普通預(yù)防劑量UF41對普通外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實施方案低危手術(shù)小手術(shù),<40,無危無需預(yù)防（1C+）無需預(yù)防中危手術(shù)中手術(shù),40-60,有危大手術(shù)，<40，無危普通預(yù)防劑量（1A）普通預(yù)防劑量較高危中手術(shù)，＞60，有危大手術(shù)，＞40，有危較高危預(yù)防劑量（1A）較高危預(yù)防劑量高危多種高危因素高危預(yù)防劑量（1C＋）高危預(yù)防劑量高危因素＋出血風(fēng)險僅物理預(yù)防措施24-48小時后開始普通預(yù)防劑量高危因素＋大的腫瘤根治術(shù)出院后繼續(xù)使用（2A）使用時間7-10天，下地活動后可停止對普通外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實施方案低危手術(shù)無需預(yù)防42對血管外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實施方案無危險因素的一般手術(shù)無需預(yù)防（2B）無需預(yù)防合并危險因素的手術(shù)普通預(yù)防劑量（1C＋）由于多為搭橋或支架術(shù)后，抗凝方案≈全量預(yù)防劑量雙側(cè)下肢手術(shù)*－普通預(yù)防劑量下肢深靜脈瓣膜修補術(shù)*－較高危預(yù)防劑量對血管外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實施方案無危險因素的一般43對骨科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實施方案髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后給藥均可或口服華發(fā)林INR2.5（1A）LWMH高危劑量，術(shù)后0-6小時開始膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后給藥均可或口服華發(fā)林INR2.5（1A）LWMH高危劑量，術(shù)后0-6小時開始髖骨折LMWH（1C+），UFH（1B）高危劑量或華發(fā)林INR2.5（2B），術(shù)前開始預(yù)防LMWH，UFH高危劑量，2周后可改華法林INR2.0脊柱外科手術(shù)根據(jù)合并危險因素的情況給予預(yù)防劑量根據(jù)合并危險因素的情況給予預(yù)防劑量預(yù)防時間＞10天，可適當(dāng)延長至28-35天(1A)10-14天可長達(dá)30天*在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用的平衡對骨科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實施方案髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMW44對其他手術(shù)科室的預(yù)防建議ACCP方案實施方案婦科大手術(shù)＋無危險因素普通預(yù)防劑量（1A）普通預(yù)防劑量婦科惡性擴大根治性手術(shù)較高危預(yù)防劑量（1A）或高危預(yù)防劑量（1A）高危預(yù)防劑量婦科大手術(shù)＋高危因素高危預(yù)防劑量（1C）高危預(yù)防劑量開放性泌尿系手術(shù)較高?；蚋呶ｎA(yù)防劑量（1A）高危預(yù)防劑量普通腹腔鏡手術(shù)除合并高危因素外，無需預(yù)防（1A）一般無需預(yù)防對其他手術(shù)科室的預(yù)防建議ACCP方案實施方案婦科大手術(shù)＋無危45對創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷的預(yù)防建議ACCP方案實施方案大創(chuàng)傷合并一項危險因素，即給予預(yù)防措施（1A），且盡早進行合并一項危險因素，即給予預(yù)防措施，且盡早進行大創(chuàng)傷合并有活動能力減退長期華發(fā)林INR2.5（2C）長期華發(fā)林INR2.5脊髓損傷明確止血后盡早進行預(yù)防措施（1B），以后為長期口服華發(fā)林INR2.5（1C）明確止血后盡早進行預(yù)防措施，以后為長期口服華發(fā)林INR2.5燒傷有一項危險因素，且無禁忌者，盡早預(yù)防（1C+)有一項危險因素，且無禁忌者，盡早LMWH預(yù)防對創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷的預(yù)防建議ACCP方案實施方案大創(chuàng)傷合46預(yù)防預(yù)防47不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險性非常高一般內(nèi)科病人

10-26%卒中

11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰

20-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護

25-42%

不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險性非常高一般內(nèi)科病人48LMWH(速碧林)

替代UFH用于DVT的首選治療LMWH(速碧林)

替代UFH用于DVT49主要預(yù)防措施普通肝素低分子肝素口服抗凝劑間歇氣泵壓迫阿斯匹林預(yù)防靜脈血栓的效果較差主要預(yù)防措施普通肝素阿斯匹林預(yù)防靜脈血栓的效果較差50理想的預(yù)防措施比安慰劑有效安全病人、護士、醫(yī)生順從性高給藥方便無須實驗室監(jiān)測性價比高理想的預(yù)防措施比安慰劑有效51預(yù)防的手段－－現(xiàn)有的抗凝藥UFHLMWH（例如速碧林）華法林預(yù)防的手段－－現(xiàn)有的抗凝藥UFH52改進(選擇性)預(yù)防將會使：DVT和PE的發(fā)生率和患病率降低并發(fā)癥減少漏診減少醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān)減輕速碧林?

DVT預(yù)防的益處改進(選擇性)預(yù)防將會使：速碧林?DVT預(yù)防的益處53速碧林?治療VTE:大量的資料Duroux1991:與UFH相比，速碧林?更有效Théry1992:治療PE的劑量范圍試驗Lopaciuk1992:至少和UFH同樣有效Prandoni1992:至少和UFH同樣有效TASMAN1996:家庭治療安全有效Boneu1998:速碧林?每日1次和每日2次的藥代動力學(xué)相等FRAXODI1998:速碧林?

濃縮劑型od至少和每日2次的用藥方案同樣安全有效Lopaciuk1999:長期二級預(yù)防的效果與OAC相等VAMIP2000:家庭治療的藥物經(jīng)濟學(xué)具有優(yōu)勢Meignan2000:速碧林?/Fraxodi對無臨床表現(xiàn)的PE有效速碧林?治療VTE:大量的資料Duroux1991:54速碧林?治療DVT和PE總結(jié)Lensing的薈萃分析證實：速碧林在預(yù)防血栓擴大和預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.04）Dolovich的薈萃分析證實：速碧林是唯一比U