眩暈的臨床診斷思路

眩暈（Vertigo）機(jī)體或周圍環(huán)境空間運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)幻覺旋轉(zhuǎn)（最常見）水平垂直平衡指定位機(jī)體及維持與周圍環(huán)境空間相對關(guān)系的能力失衡:眩暈共濟(jì)失調(diào)參與平衡的解剖和生理前庭–迷路,前庭核半規(guī)管壺腹:角加速運(yùn)動(dòng)(旋轉(zhuǎn)或移動(dòng))球囊及橢圓囊:直線運(yùn)動(dòng)和重力視覺–CNIII,IV,VI維持凝視本體覺–上頸部肌肉和關(guān)節(jié)三種感受器同時(shí)興奮,放發(fā)沖動(dòng)參與平衡的解剖和生理Spaceconstancymechanism整合協(xié)調(diào)

前庭核及通路小腦假性眩暈頭暈不穩(wěn)頭沉腳輕頭脹神經(jīng)癥眼肌麻痹復(fù)視貧血主動(dòng)脈狹窄體位性劇咳低血糖頭暈病人的病史詢問頭暈的詳細(xì)描述鑒別眩暈和非眩暈確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)有無聽力喪失?目前用藥鑒別周圍性還是中樞性中樞性與周圍性眩暈的鑒別中樞性眩暈周圍性眩暈眩暈的程度輕嚴(yán)重耳鳴少見經(jīng)常伴隨顱神經(jīng)損害通常無視覺固定不抑制眼震抑制眼球震顫眼震旋轉(zhuǎn)垂直水平單相雙相水平+旋轉(zhuǎn)單相潛伏期無3-40秒疲勞無是習(xí)服無是重復(fù)恒定可變周圍前庭性疾患 BPPV迷路炎Meniere病聽神經(jīng)瘤運(yùn)動(dòng)病頸源性淋巴周圍瘺前庭神經(jīng)元炎半規(guī)管感染半規(guī)管進(jìn)水外傷酒精及藥物Assessmentofthedizzypatient,AustralianFamilyPhysicianVol.31,No.8,August2002中樞前庭性疾患腦干病變基底動(dòng)脈偏頭痛TIA卒中MS小腦病變轉(zhuǎn)移瘤腦膜瘤Assessmentofthedizzypatient,AustralianFamilyPhysicianVol.31,No.8,August2002眩暈類型主觀性眩暈病人感覺到自身旋轉(zhuǎn)急驟的牽拉感客觀性眩暈病人自身感覺不動(dòng)，但周圍的物體在動(dòng)物體的來回移動(dòng)眩暈的時(shí)程眩暈持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)炎迷路、腦干和小腦梗死眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘Menierer綜合征椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈持續(xù)數(shù)秒良性發(fā)作性位置性眩暈眩暈陣發(fā)性位置性陣發(fā)性非位置性非陣發(fā)性非位置性SchimpD.AdiagnosticalgorithmforthedizzypatientChiropracticTechnique,vol6(4)Nov1994陣發(fā)性位置性良性位置性頸源性椎基底動(dòng)脈缺血逐漸突然突然30-60秒緩解持續(xù)進(jìn)展良性陣發(fā)性位置性(BPPV)

20-30%短時(shí)–復(fù)發(fā)中重度與頭位變化有關(guān):躺下起坐翻身彎腰數(shù)天-數(shù)周逐漸緩解無聽力喪失有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作Nylen-Barany動(dòng)作陽性原因:外傷病毒感染?多數(shù)不明BPPV的診斷Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震在Dix-Hallpike試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開始之前有一個(gè)潛伏期（一般是1-5秒）發(fā)作性特點(diǎn)，10-20秒眩暈的疲勞性Nylen-BaranyAKADix-Hallpike病人坐位，頭旋轉(zhuǎn)45°快速平躺,低于桌面30-45°潛伏期，之后很快水平或旋轉(zhuǎn)眼震10-20秒后眼震減弱受累內(nèi)耳是頭轉(zhuǎn)向側(cè)出現(xiàn)眼球震顫和眩暈的一側(cè)反方向做:眼震方向變化機(jī)理:耳石碎片漂浮在內(nèi)淋巴,活塞樣推拉刺激半規(guī)管壺腹的毛細(xì)胞TheDix-HallpikeTestNylen-Barany運(yùn)動(dòng)Dizziness,HearingLoss,andTinnitusR.W.Baloh,F.A.DavisCompany1998BPPV的治療Epley’sSermont’sHabituation練習(xí)(Brandt-Daroff)頸部調(diào)整改良Epley運(yùn)動(dòng)病人平臥，頭轉(zhuǎn)向患（耳）側(cè)45°，30秒醫(yī)生轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部90°，這樣患耳向上，30秒病人轉(zhuǎn)向一側(cè)，頭看地板，30秒病人坐起重復(fù)，直至不再出現(xiàn)眼震改良Epley運(yùn)動(dòng)Dizziness,HearingLoss,andTinnitisR.W.Baloh,F.A.DavisCompany1998Sermont運(yùn)動(dòng)病人能在知道后在家里做病人向患耳對側(cè)轉(zhuǎn)頭45°快速躺下，保持頭位，4分鐘坐起，同樣頭位向另一側(cè)躺下，4分鐘，坐起Sermont運(yùn)動(dòng)ArchivesOtolaryngolHeadNeckSurgery,Vol119,p452,1993運(yùn)動(dòng)后指導(dǎo)病人離開辦公室之前等待10分鐘其他人帶其回家Sleephalf-reclined(45度)2-3days.避免躺向患側(cè)2-3天內(nèi)避免過度頭伸頸源性眩暈頸部外傷、肌肉痙攣歷史只在頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)陽性(Fitz-Ritson)蒙眼病人主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈上頸部本體覺不對稱的過度刺激可以伴有BPPV或Meniere病酒精中毒性眩暈位置性側(cè)躺易出現(xiàn)閉眼癥狀加重與攝入酒精量相關(guān)(40mg/dl)多在飲酒后2小時(shí)發(fā)生持續(xù)12h兩個(gè)癥狀相(相隔1-2h)機(jī)理:壺腹與內(nèi)淋巴間酒精濃度梯度椎基底動(dòng)脈供血不足眩暈，伴有神經(jīng)癥狀復(fù)視共濟(jì)失調(diào)猝倒發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/物理/麻木頭痛危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、冠心病)陣發(fā)性，非位置性Meniere病 淋巴周圍瘺前庭神經(jīng)元炎偏頭痛 Meniere病突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈閉眼,患側(cè)朝上低頻聽力受損多先于眩暈早期波動(dòng)低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天聽力障礙逐漸進(jìn)展男>女20-50歲10-30%雙側(cè)Meniere病的原因內(nèi)淋巴的過度產(chǎn)生可能自身免疫頭部外傷既往感染妊娠婦女易患Meniere病產(chǎn)生機(jī)制內(nèi)淋巴積水?dāng)U張擠壓迷路缺血膜迷路破裂含鉀內(nèi)淋巴外滲Meniere病的治療臥床休息限鹽飲食利尿藥物脫水劑頸部位置調(diào)整(同頸源性眩暈）鈣拮抗劑鎮(zhèn)靜止吐Meniere病的手術(shù)治療迷路切除全聾單側(cè)迷路前庭部分切除內(nèi)淋巴-蛛網(wǎng)膜下腔分流血管松解術(shù)偏頭痛~25%的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽力問題伴有其他偏頭痛的