白血病患者的護理

白血病患者的護理查房腫瘤科主要內(nèi)容1.病情介紹2.相關知識3.護理診斷與護理措施4.健康教育CompanyLogo

Logo病史介紹姓名：王敏床號：23床性別：女年齡：39歲住院號：入院時間：2013-06-1123時入院診斷：1.粒缺伴感染2.急性白血病CompanyLogo

Logo病史介紹現(xiàn)病史：患者于2012年11月份無明顯誘因下出現(xiàn)納差，乏力，全身皮膚無瘀斑及出血點，體溫正常，無咳嗽、咳痰，至市立醫(yī)院查血常規(guī)示：WBC:3.85×109/L，PLT:24×109/L，HGB:42G/L，骨髓細胞學檢查示：急性髓系白血病﹙M2可能﹚，蘇大一院復查骨髓象示：急性粒細胞白血病﹙M2可能性大﹚，我科予DA、HOAP等方案化療五周期并間斷輸血治療，末次化療時間一周前。昨日查血常規(guī)提示粒細胞缺乏﹙具體不詳﹚，今日患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.4℃，無咳嗽、咳痰，現(xiàn)為求進一步鞏固治療再次入住我科。病程中患者間斷發(fā)熱，飲食較差，兩便尚可，睡眠一般。CompanyLogo

Logo入院查體T：39℃P：92次/分

R：22次/分BP：100/60mmHg

神清，精神欠佳，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染及瘀斑，淺表淋巴結未及腫大，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟無抵抗，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗清，未聞及干濕性羅音，心率92次/分，率齊，未及雜音，腹平軟，肝、脾肋下未及，雙下肢不腫。CompanyLogo

Logo輔助檢查血常規(guī)(6.12)：WBC:0.09×109/L，PLT:3×109/L，HGB:62G/L血常規(guī)(6.13)：WBC:0.11×109/L，PLT:2×109/L，HGB:62G/L血常規(guī)(6.15)：WBC:13.9×109/L，PLT:36×109/L，HGB:70G/L電解質，肝腎功能，血糖示：鉀4.5mmol/L,鈉136mmol/L，氯99mmol/L，鈣2.46mmol/L，谷丙轉氨酶21IU/L,總膽紅素8.7umol/L，白蛋白39.6g/L,尿素6.73mmol/L，肌酐52umol/L，葡萄糖5.27mmol/LCompanyLogo

Logo主要治療抗感染治療升白細胞治療輸血，血小板等支持治療CompanyLogo

Logo定義Textinhere細胞停滯在發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑凋亡受阻增殖失控分化障礙白血病(leukemia)是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病。造血干細胞CompanyLogo

Logo病因病因物理因素電離輻射：X射線、γ射線、原子彈輻射生物因素病毒感染：成人T細胞白血病/淋巴瘤→人類T細胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）遺傳因素白血病患者第一代家屬中白血病患者比一般人群高2.8~3.0倍，比遠親高2.3倍。化學因素化學品接觸：化學品：苯化學藥物：環(huán)磷酰胺，氯霉素，乙雙嗎啉CompanyLogo

Logo流行病學特征發(fā)病率（我國）：2.76/10萬惡性腫瘤死亡率：男為第六位，女為第八位；兒童和35歲以下成人中為第1位。急性＞慢性：（5.5:1）發(fā)病率男性＞女性：（1.81:1）CompanyLogo

Logo病程長進展慢按病程及腫瘤細胞分化程度分類以原始和早期幼稚細胞為主進展快起病急起病緩以較成熟幼稚細胞和成熟細胞為主病程短急性白血病慢性白血病CompanyLogo

Logo急性白血?。ˋL）造血干細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等臟器。CompanyLogo

Logo急性白血病分類急性淋巴細胞白血病（ALL）國際FAB分類法急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）CompanyLogo

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急性淋巴細胞白血病分類：

細胞學特征L1L2L3細胞大小小細胞為主大細胞為主大細胞為主，大小較一致核染色質較粗，結構較一致較疏松，結構較不一致呈細點狀，均勻核形規(guī)則，偶有凹陷或折疊不規(guī)則，常見凹陷或折疊較規(guī)則核仁小而不清楚，少或不見清楚，1個或多個明顯，1個或多個，呈小泡狀胞漿量少不定，常較多較多胞漿嗜堿性輕或中度不定，有些細胞深染深藍胞漿空泡不定不定常明顯CompanyLogo

Logo細胞涂片L1L2L3CompanyLogo

Logo急性非淋巴細胞白血病分類TitleinhereM0M2急性髓細胞白血病微分化型急性粒細胞白血病部分分化型M3M1Textinhere急性粒細胞白血病未分化型急性早幼粒細胞白血病CompanyLogo

Logo急性非淋巴細胞白血病分類TitleinhereM4M6急性粒-單核細胞白血病急性紅白血病M7M5Textinhere急性單核細胞白血病急性巨核細胞白血病CompanyLogo

Logo臨床表現(xiàn)起病急緩不一，急者多為高熱或嚴重出血，緩者常為面色蒼白疲乏或輕度出血。貧血發(fā)熱出血組織浸潤CompanyLogo

Logo貧血常常為白血病的首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為臉色蒼白，自覺虛弱乏力、多汗，不論在活動或是在休息時，都覺得氣促、心跳加快。隨著時間的推移逐漸加重。貧血越重往往提示白血病越嚴重。CompanyLogo

Logo發(fā)熱

半數(shù)以上的患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可為38度以下的低熱或39度甚至40度以上的高熱，化療后體溫恢復，較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染。常見的感染是牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴重感染有敗血癥等。（最常見的致病菌為大腸桿菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腸球菌屬、腸桿菌屬等細菌感染，以及真菌、病毒、原蟲等感染。）CompanyLogo

Logo出血

多數(shù)患者在病程中均有不同程度之出血，以皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、鼻衄為常見。嚴重者可有內(nèi)臟出血，如便血、尿血、咳血及顱內(nèi)出血。M3亞型往往出血較重。出血原因：血小板質與量的異常；白血病細胞對血管壁的浸潤或在血管內(nèi)形成白細胞栓子，使血管破裂；感染可進一步使血小板減少，纖溶活性增強等。CompanyLogo

Logo組織浸潤

1.淋巴結和肝脾大急淋較急非淋多見，腫大程度也較顯著。縱隔淋巴結腫大多見于T細胞急淋。

2.骨骼和關節(jié)疼痛常有胸骨下端壓痛。白血病細胞浸潤關節(jié)、骨膜或在髓腔內(nèi)過度增殖可引起骨和關節(jié)痛，兒童多見，急淋較急非淋常見且顯著。骨髓壞死時可出現(xiàn)骨骼劇痛。

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Logo組織浸潤

3.皮膚和粘膜病變急單和急性粒-單核細胞白血病較常見。特異性皮膚損害表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、紫藍色皮膚結節(jié)或腫塊等。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以急淋較急非淋常見，急性早幼粒細胞白血病也較多見。常見癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴重時出現(xiàn)嘔吐、頸項強直、視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng)、脊髓癱瘓等。CompanyLogo

Logo輔助檢查

（一）血象:

急性白血病:白細胞計數(shù)一般在(20～50)X109/L,分類檢查可見不同數(shù)量的原始和(或)幼稚白細胞,一般占30%～90%;紅細胞計數(shù),血小板計數(shù)不同程度的減少,呈正常細胞性貧血.

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Logo輔助檢查

（二）骨髓象:是確診白血病及其類型的重要依據(jù).

急性白血病:骨髓增生明顯活躍或極度活躍,主要是白血病性原始細胞多超過30%.正常的幼紅細胞和巨核細胞減少.

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Logo診斷要點持續(xù)發(fā)熱或反復感染進行性貧血、出血、骨骼關節(jié)疼痛肝、脾、淋巴結腫大白細胞計數(shù)增高并出現(xiàn)原始或幼稚細胞骨髓增生活躍原始細胞占有核細胞的30%以上CompanyLogo

Logo治療要點

白血病的治療原則是加強支持治療,恰當選擇化療和骨髓移植,防治髓外白血病及其他并發(fā)癥,提高緩解率,延長生存期,爭取治愈.A.支持治療加強消毒隔離,選用有效抗生素防治感染;有嚴重貧血和出血時可輸新鮮全血或血小板懸液及紅細胞懸液.

B.化學藥物治療是目前治療的主要措施,化療目的是達到完全緩解并延長生存期.CompanyLogo

Logo常用聯(lián)合化療方案1、ALL聯(lián)合化療方案VP方案：VCR+PDVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+PHDAra-C方案HDMTX方案鞘內(nèi)化療：MTX+Ara-C+DX2、AML化療方案ＤＡ方案：DNR＋Ara-CＨＡ方案：Ｈ＋Ara-CＭ３誘導緩解：ＡＴＲＡ與亞申酸聯(lián)和，直至緩解CompanyLogo

Logo預后急性白血病未經(jīng)特殊治療者平均生存期僅3個月左右，短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡。隨著治療的進展，急性白血病的緩解率和生存率大大提高。急淋1～9歲且白細胞＜50×109／L病人預后最好，完全緩解后經(jīng)過鞏固與維持治療，50%～70%的病人能夠長期存活至治愈。女性急淋的預后好于男性。年齡較大與白細胞計數(shù)較高的急性白血病病人，預后不良。急非淋M3若能避免早期死亡則預后良好，多可治愈。CompanyLogo

Logo護理診斷1.體溫過高與化療所致骨髓抑制，粒缺有關2.有感染的危險與機體抵抗力下降及PICC長期置管有關3.活動無耐力與大量長期化療，白細胞引起代謝障礙及貧血有關4.營養(yǎng)失調與營養(yǎng)攝入量少于機體需要量有關5.有出血傾向與血小板減少、白細胞浸潤有關6.預感性悲哀與疾病治療效果差，死亡率高有關CompanyLogo

Logo護理措施一體溫過高發(fā)熱的護理:監(jiān)測體溫變化及熱型,臥床休息,補充熱量和水分的消耗.高熱病人可給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫,禁用乙醇擦浴,保持皮膚,衣服,被褥床單清潔干燥,防受涼。

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Logo二有感染的危險

（一）增強抵抗力，預防感染保證病室空氣新鮮,定時空氣和地面消毒,如病房紫外線消毒一日兩次.避免或減少探視.保持口腔及皮膚清潔衛(wèi)生,預防感染.于進餐前后,睡前晨起用生理鹽水或朵貝爾液漱口,睡前晨起應用軟毛刷刷牙;定期洗澡更衣,勤剪指甲;注意會陰部清潔;保持大便通暢,便后坐浴,預防肛周感染。所有食物都應煮熟，禁用鮮水果，蔬菜。CompanyLogo

Logo二有感染的危險（二）PICC管維護1.清潔傷口，更換敷料

頻率：1）導管置入24小時后需要做第一次敷料更換2）此后每周1次定期更換敷料，同時更換肝素帽。3）若傷口有滲血、敷料潮濕或松動時也要立即更換敷料，視情況決定是否更換肝素帽。CompanyLogo

Logo二有感染的危險2.

沖洗導管，保持導管的通暢1）輸入化療藥物前后均應使用無菌生理鹽水沖管。2)在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導管.3）輸血、血制品、TPN、白蛋白等高粘滯性藥物或取血后，須立即取10-20ml生理鹽水以脈沖方式?jīng)_導，防止管腔堵塞。4）治療間歇期，每隔7天沖洗一次導管（可配合換藥時執(zhí)行）CompanyLogo

Logo三活動無耐力

給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，宜少量多餐。在臥床休息的前提下，指