內(nèi)科學(xué)第8版高血壓病

高血壓病1原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓。心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素?fù)p傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭2血壓水平的定義和分類3與高血壓發(fā)病有關(guān)的因素遺傳因素環(huán)境因素：1、飲食鈉鹽、鉀、飲酒、葉酸等2、精神應(yīng)激3、吸煙其他因素

1、體重2、藥物3、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）4發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎臟機(jī)制：各種病因引起的腎性水鈉潴留腎素機(jī)制血管機(jī)制胰島素抵抗（IR）：IR是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)5病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化6心肌梗塞-肥厚心臟的橫斷面7顱內(nèi)出血89腦梗塞10臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀體征：

周圍血管搏動(dòng)、血管雜音、心臟雜音等是重點(diǎn)11并發(fā)癥腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭和CHD慢性腎衰竭主動(dòng)脈夾層12實(shí)驗(yàn)室檢查基本項(xiàng)目

血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL、尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖推薦項(xiàng)目

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲，餐后2h血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X線檢查等13其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥或糖尿病，極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72、LDL-C>3.3、HDL-C<1.0（mmol/L）；糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）；腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高。

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄

并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾?。荒I臟疾?。谎芗膊?；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變14高血壓的治療原則治療性生活方式干預(yù)降壓藥物治療對(duì)象血壓控制目標(biāo)值多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制15減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)減少精神壓力改善生活行為16降壓藥治療對(duì)象高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?7

血壓控制目標(biāo)值目前主張血壓控制目標(biāo)值應(yīng)<140/90mmHg合并糖尿病、慢性腎臟病、心衰或病情穩(wěn)定的CHD合并高血壓，血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制于150mmHg以下18降壓藥物治療19利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)20適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病β受體拮抗劑21分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用CCB22起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用；血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用ACEI23起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳ARB24降壓藥物的一般用藥選擇伴隨情況宜選用合并心衰利尿劑、ACEI、ARB等合并腎衰ACEI、ARB伴糖尿病ACEI、ARB、CCB伴冠心病?-b