小兒多發(fā)傷的護理 2014年3月業(yè)務學習

小兒多發(fā)傷的護理

南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院

兒童骨科學習目標1.創(chuàng)傷的分類以及多發(fā)傷概念2.小兒多發(fā)傷的急救與護理3.小兒顱腦損傷的的觀察與護理4.小兒胸部損傷的的觀察與護理5.小兒腹部損傷的觀察與護理6.小兒骨盆骨折的觀察與護理一創(chuàng)傷的分類以及多發(fā)傷的概念創(chuàng)傷的含義有廣義和狹義之分。廣義是指機體遭受外界某些物理性（如機械力、高熱、電擊等）、化學性（如強酸、強堿及糜爛性毒劑等）、生物性（如蟲、蛇、狂犬的咬蜇等）致傷因素作用后所引起的人體結構與功能的破壞。狹義是指機械能量作用于人體所造成的機體結構完整性破壞。（一）按致傷原因分類可分為冷武（兵）器傷、火器傷、燒（燙）傷、凍傷、沖擊傷、化學傷、放射性損傷、復合傷等。（二）按損傷類型分類1.開放性創(chuàng)傷是指皮膚或粘膜表面有傷口，常見如擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷等。2.閉合性創(chuàng)傷是指皮膚或粘膜表面完整，常見如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷等。（三）按致傷部位分類分為顱腦傷、頜面頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆部（陰臀部）傷、脊柱脊髓傷、上肢傷、下肢傷、多發(fā)傷等。（四）按傷情分類1.輕傷是指無生命危險，現(xiàn)場無需特殊處理的傷情，例如無感染的軟組織傷、閉合性四肢骨折、局限性燒傷等。2.重傷是指暫時無生命危險，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴密觀察，力爭在傷后12小時內(nèi)處理。3.危重傷是指有生命危險，需緊急救命處理的傷情。危及生命的條件包括：①收縮壓壓＞90mmHg，脈搏＞120次/分和呼吸次數(shù)＞30次/分或＜12次/分;②頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷；③意識喪失或意識不清；④腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢；⑤連枷胸；⑥有兩處或兩處以上長骨骨折；⑦3米以上高空墜落傷。多發(fā)傷多發(fā)傷是指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。與多發(fā)傷概念相區(qū)別的有多處傷、復合傷、聯(lián)合傷。多處傷是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷；復合傷是指兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷；聯(lián)合傷是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。二小兒多發(fā)傷的急救與護理兒童是意外傷害發(fā)生的高危人群，目前意外傷害已經(jīng)成為兒童死亡的第一位原因。多發(fā)傷更是小兒意外死亡的主要原因，給家庭帶來災難，給社會造成巨大負擔。相比單發(fā)傷而言，多發(fā)傷患兒病情更加復雜多變，嚴重多發(fā)傷來勢兇險，患兒失血量大，常伴隨一系列復雜的病理生理改變，病情危重，不同損傷器官的生理擾亂可以互相影響，加重創(chuàng)傷反應，其早期死亡率高，隨時有喪失生命的危險。急救與護理1.迅速初步診斷，明確處理要點迅速對患兒進行氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)及肢體活動的評估，判斷有無威脅生命的跡象，注意是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心跳、呼吸驟停者，應立即進行心肺復蘇。2.保持呼吸道通暢，保證氧氣供應嚴重多發(fā)傷小兒常伴有呼吸道梗阻以致窒息，必須及時清理口、咽分泌物、嘔吐物、血凝塊以及其它異物等。頭部受傷小兒可采用下頜延伸法打開氣道，頸部、脊髓損傷是非常嚴重的，在全面頸椎常規(guī)檢查完成前，應視為已損傷處理；及時充分給氧，同時常規(guī)予以經(jīng)皮血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測，密切觀察呼吸頻率、方式。在高濃度吸氧下，經(jīng)皮血氧飽和度仍不能維持在90%以上，應盡早予以人工通氣。3.建立有效地靜脈通道，快速補充血容量盡快恢復有效循環(huán)是搶救成功的關。需迅速建立2-3條靜脈通路，以防休克失代償期后血壓下降，靜脈萎縮而導致穿刺困難。同時觀察患兒有無煩躁不安、面色蒼灰、呼吸急促、心率增快、尿量減少等休克早期表現(xiàn)。并進行血壓動態(tài)監(jiān)測，觀察肢端溫度，毛細血管再充盈時間及周圍動脈搏動，以了解患兒的血容量及灌注情況。4.配血在靜脈穿刺成功后，立即常規(guī)血液標本采集，以便及時做交叉配血和血氣電解質(zhì)分析、血糖、凝血功能、紅血球壓積等檢測。5.控制活動性出血是早期急救護理的我重要手段多發(fā)傷小兒常見的外出血是皮膚撕脫傷所致的大面積滲血，可采用敷料加壓包扎止血。骨折病人應以夾板固定，以防止引起進一步的損傷和出血。多發(fā)傷往往涉及多處組織器官，其傷情輕重不等，相互掩蓋，尤其要注意觀察腹部體征，不能解釋的意識狀態(tài)改變，心率增快，要考慮腹腔活動性出血的可能，不能僅僅憑輔助檢查。6.觀察和記錄尿色尿量多發(fā)傷小兒搶救中需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量。目的是了解有效循環(huán)血量及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。尿量是反映全身血容量最敏感的指標，尿量＞1ml/kg/h，提示血容量充足。7.觀察記錄患兒意識、瞳孔、面色、呼吸、脈搏、血壓變化合并顱腦損傷時，患兒意識由安靜轉入躁動或由躁動轉入昏睡，要結合個體變化，考慮有無顱內(nèi)高壓，繼發(fā)顱內(nèi)顱內(nèi)血腫，腦疝的可能。8.繼續(xù)做好進一步的傷情評估和處理協(xié)助醫(yī)生做好各項搶救操作，如腹腔穿刺、胸腔閉式引流等，對危重病人要針對關鍵的致命創(chuàng)傷，采取邊搶救邊診斷或先搶救后診斷的原則，最好在床邊行B超，X線檢查等。三小兒顱腦損傷的觀察與護理

小兒顱腦損傷的特點1.性別與年齡：男：女2：1學齡前期和學齡期兒童占83.11%。2.致傷原因：墜跌傷最多見，車禍傷有增多趨勢；占第一。3.外傷和損傷程度常不成正比例

無論小兒受傷的外力如何，都應嚴密觀察。小兒顱腦損傷常見病(一)

頭皮損傷Scalpinjury

頭皮解剖

1.頭皮血腫

2.頭皮的擦傷、挫傷、裂傷、撕脫傷（二）顱骨損傷Skullfracture

1.穹隆骨折：

線形、凹陷性和生長性骨折。2.顱底骨折(三)腦組織損傷Traumaticbraininjury

1.原發(fā)性腦組織損傷：

腦震蕩

腦挫裂傷腦干損傷彌漫性軸索損傷

2.繼發(fā)性腦損傷

腦水腫及顱內(nèi)血腫(硬膜外、硬膜下、腦內(nèi))觀察1.意識狀態(tài)意識狀態(tài)主要是通過語言的回答，眼睛的活動和定位動作來判斷，但是小兒表達能力差，神經(jīng)系統(tǒng)代償能力強，受傷后定位體征出現(xiàn)較成人晚，而意識障礙較明顯，故加強意識觀察更為重要。意識障礙的程度，可提示病情輕重，通過對話、呼喚姓名、以及對疼痛刺激來觀察?；純涸陝邮遣∏橄虿煌矫孀兓男盘?，應密切觀察。2瞳孔、視力瞳孔是顱內(nèi)之窗，是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標。兒童瞳孔較成人略大，傷后出現(xiàn)變化較晚，護理中應注意觀察瞳孔是否等大等圓，對光反應靈敏度，眼球活動的變化。雙側瞳孔大小多變，不等圓，對光反應差，多為深昏迷；如眼球有局部外傷，可出現(xiàn)傷側瞳孔散大，光反應消失但病人神志清楚；應立即采取措施降低顱內(nèi)壓。腦外傷后患兒早期視力可無改變，持續(xù)高顱內(nèi)壓時，則視力明顯障礙，視野向心縮小。3前囟注意觀察前囟膨隆情況及其張力改變，高顱內(nèi)壓時，患兒可有頭顱增大，囟門膨隆，頭皮和額眶部淺靜脈擴張等表現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生進行脫水急救處理。4頭痛、惡心、嘔吐頭痛是顱內(nèi)壓增高的唯一早期癥狀，高顱內(nèi)壓常表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛夜間加重，幼兒不會或表達不清，頭痛時常表現(xiàn)為哭鬧和煩躁，應嚴密觀察，必須時專人監(jiān)護，結合各項體征，區(qū)分高顱內(nèi)壓頭痛和其它原因引起的哭鬧和煩躁。惡心、嘔吐常出現(xiàn)于頭痛劇烈時，呈噴射狀，兒童可先有嘔吐而無頭痛或輕微頭痛，因此對嘔吐頻繁者，需細致觀察，及早行CT檢查，以免誤診。5生命體征小兒神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定性差，全身血容量少，顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)壓增高導致的生命體征變化不顯著，因此更密切觀察。傷后如果脈搏快而血壓下降，呼吸急促不規(guī)則，應考慮休克或酸中毒；如果血壓波動大或逐漸上升，而脈搏、呼吸減慢，則提示顱壓升高、腦疝形成，做好搶救準備；顱骨骨折后呼吸突然變慢，提示有顱后窩血腫，枕骨大孔疝形成，應予急診搶救；體溫于傷后輕度升高，見于損傷熱或蛛網(wǎng)膜下腔出血；傷后迅速出現(xiàn)39％以上高熱或伴深昏迷，常為丘腦下部及中腦損傷；1周后持續(xù)發(fā)熱應考慮傷口感染。6肢體觀察小兒顱腦損傷易引起腦水腫，導致一側或雙肢體肌力下降或偏癱，出現(xiàn)去大腦強直、痙攣、抽搐。7應激性胃出血在重度顱腦損傷中多見，因創(chuàng)傷后應激導致胃腸功能紊亂，出現(xiàn)胃及十二指腸出血、潰瘍、穿孔，應密切觀察血壓有無降低，有無嘔血的出現(xiàn)。護理1.體位的護理絕對臥床休息，醒者取平臥頭高位，昏迷者平臥，頭偏一側，顱壓增高者床頭抬高15～30。，有利靜脈回流，減輕腦水腫。顱底骨折伴腦脊液耳漏臥向患側，頭部墊無菌紗布。2.呼吸道護理及時清除口腔和呼吸道分泌物，給予吸氧。加強呼吸道濕化，促進排痰。常規(guī)給予霧化吸入。喉頭水腫、呼吸肌麻痹行氣管切開，氣管切開患者吸痰時須注意無菌，以防造成感染。

3管道的護理腦室引流的患兒，引流袋的位置不應高于腦室最高點15～20ｃｍ，搬動患兒應夾閉引流管。留置胃管的定時注入藥物和食物，防止營養(yǎng)失衡。每次喂食后用溫開水20mL沖管，防止堵塞。留置尿管的加強尿道日護理。

4高熱的護理小兒體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，小兒的體溫易受到外界溫度的影響而發(fā)生高熱或低溫。當體溫升到38～38.5℃，即開始物理降溫，多采取溫水擦浴、冰枕、冰袋、降溫毯降溫，降溫不宜過快。及時更換衣服和床單。

5安全的護理對煩躁不安或抽搐的患兒，為了防止墜床，應用床檔或約束帶，按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜藥。防止小兒抓破切口，拔出輸液管，腦室引流者要防止引流管脫出和逆行感染。6五官的護理昏迷眼睛不能閉合者，可用眼藥水滴眼，涂金霉素眼膏后，用生理鹽水紗布覆蓋雙眼。給予口腔護理一天二次。腦脊液耳漏及鼻漏者，禁填塞耳鼻或沖洗，應保持外耳道、鼻腔清潔，觀察漏出液的顏色、量，按時給予抗生素，預防感染。7壓瘡護理患兒頭皮較薄，抵抗力差，頭部有傷口不愿更換頭部臥位，受壓易發(fā)生頭皮和耳廓發(fā)生壓瘡，故枕軟枕或水枕，按摩局部。傷后或術后3～4h即開始翻身和頭部健側臥位，動作要輕，避免過度搬動頭部，引起顱內(nèi)容物改變，形成腦疝。四小兒胸部損傷的的觀察與護理小兒胸部損傷為暴力直接撞擊胸部所致,形成肋骨骨折、肺挫傷、創(chuàng)傷性窒息、血氣胸等，大多因交通事故或高處墜落傷所致，往往以多發(fā)傷為主。肺挫傷及創(chuàng)傷性窒息的護理小兒胸部創(chuàng)傷中，以肺挫傷最多見，劇烈的肺部剪切力可引起創(chuàng)傷性肺囊腫、創(chuàng)傷性濕肺。導致呼吸窘迫甚至呼吸衰竭。肺部創(chuàng)傷后，可激發(fā)大量炎癥介質(zhì)釋放，引起全身反應綜合征，其主要病理、生理改變?yōu)樵缙诜伍g質(zhì)出血、水腫，繼之間質(zhì)液體聚積及肺泡膜彌散功能減退，通氣與灌流比例失調(diào)，導致低氧血癥，肺血管阻力增加，肺血流量減少及肺順應性降低。對于此類患兒，應予以24h心電和血氧飽和度監(jiān)護，吸氧維持血氧飽和度穩(wěn)定，激素靜脈或氧氣驅動霧化吸入抑制肺部炎癥或滲出及擴張氣道，并選用敏感抗生素進行抗感染治療。同時，由于患兒多有軟組織挫傷或肋骨骨折，限制了拍背，更需要氧氣驅動霧化吸入治療。創(chuàng)傷性窒息是暴力作用于胸部致上半身皮膚、粘膜等末梢的毛細血管淤血及出血性損害。上胸壁、頸部、顏面呈廣泛粟粒狀紅色改變，眼結膜、角膜出血紅腫。皮膚毛細血管出血無需特殊處理。若患兒有頭痛、頭暈等癥狀，應及時予以顱腦顱腦CT檢查，明確有無顱內(nèi)出血及水腫。軟組織挫傷及骨折的護理兒童胸部損傷患者常伴發(fā)不同程度的軟組織挫傷，以顏面、手臂最常見。表淺的挫傷予以5%的聚維酮碘液外涂，挫傷嚴重時需要紗布敷料包扎，保持挫傷部位清潔干燥，觀察挫傷部位色澤、皮溫、有無水腫等。為避免創(chuàng)面受壓，囑患兒健側臥位。鎖骨骨折予以肩背式鎖骨固定帶固定，并密切觀察患兒骨折部位有無皮膚破損淤青、腫脹等，有無引起反常呼吸、胸廓凹陷等。胸腔引流管道的護理嚴重的胸部損傷常引起血氣胸。入院后急診行胸腔閉式引流術，部位選擇在腋中線4-5肋間。胸腔引流管放置后，妥善固定，防止管道扭曲受壓，在管道上用油筆做一個標記，可以及時發(fā)現(xiàn)管道是否脫出；定時檢查各種管道是否通暢，裝置有無漏氣，引流液量及性質(zhì)有無明顯變化，是否保持負壓狀態(tài)。術后早期水柱會隨呼吸不斷波動，以后隨著胸腔內(nèi)氣體和液體的排出，殘腔縮小，水柱的波動幅度會逐漸縮小，引流時間為3-7天。五小兒腹部損傷的觀察與護理小兒腹部閉合性輕微損傷時癥狀不明顯，重者腹部雖無破口，也會有腹部內(nèi)臟的破裂出血，如胃、胰、肝、脾、腸以及腎、膀胱等，如傷者大量出血，腹部膨脹，很快出現(xiàn)惡心嘔吐、疼痛，有時大小便會出血，面色蒼白，脈快弱，血壓下降，甚至出現(xiàn)休克，閉合性損傷的診斷相對困難，如果處理不當，往往危及患兒額生命，病死率相對較高。臨床護理1.嚴密觀察病情變化觀察有無腹腔活動性出血，即使患兒門診和入院后體檢各種輔助檢查均正常的患兒也應該嚴密監(jiān)測生命體征變化。嚴密觀察腹部情況，①腹膜刺激征較為明顯；②腹穿或灌洗呈現(xiàn)(+)；③腹腔有游離氣體存在；④胃腸道出血；⑤難以用腹部以外的原因解釋持續(xù)性低血壓，出現(xiàn)上述情況之一者立即通知醫(yī)生決定手術治療。要動態(tài)觀察病情變化，一有異常，立即報告醫(yī)師及時復查如腹部B超，CT，腹部穿刺，有腹部探查指征應剖腹探查。2.完善相關治療及時建立靜脈通道，根據(jù)病情給予胃腸減壓，禁食水，必要時輸血，防止創(chuàng)傷后腹腔高壓癥的發(fā)生，如有出血時應立即止血。根據(jù)受傷器官及嚴重程度予以相應治療。維持有效血液循環(huán)量，密切觀察生命體征的變化；觀察尿量，監(jiān)測中心靜脈壓的變化，用以判斷患兒傷情的輕重，用以估計出血量，為臨床治療提供依據(jù)。要用留置針建立2-3條快速有效的輸液通道，出