電子病歷系統(tǒng)簡介

電子病歷系統(tǒng)簡介一、電子病歷優(yōu)點(diǎn)電子病歷優(yōu)點(diǎn)：屏蔽外部文件復(fù)制時(shí)間和簽名系統(tǒng)生成專用編輯器書寫病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控資源整合性強(qiáng)安全性好提供續(xù)打和整潔打印結(jié)構(gòu)化存儲(XML/HL7)有預(yù)警功能提供知識庫二、電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)首頁病程醫(yī)囑檢查住院志模塊病程記錄模塊其他記錄模塊檢驗(yàn)申請模塊檢查申請模塊知情文件模塊數(shù)據(jù)籃模塊質(zhì)量監(jiān)控模塊突出二條主線：一是病歷文件二是質(zhì)量監(jiān)控

主要功能模塊

病歷書寫模塊，主要用于住院志書寫病程記錄模塊，主要用于病程記錄書寫其他記錄模塊，主要用于與病程記錄不連續(xù)編排的記錄和某些特殊記錄的書寫，如手術(shù)記錄、產(chǎn)科某些有特殊要求的記錄檢驗(yàn)申請模塊，主要用于檢驗(yàn)申請單書寫診療申請模塊，主要用于診療申請單書寫知情文件模塊，主要用于知情同意書書寫質(zhì)量監(jiān)控模塊，主要用于病歷書寫時(shí)限和部分內(nèi)容的質(zhì)量監(jiān)控各模塊的相關(guān)數(shù)據(jù)可通過“數(shù)據(jù)籃”共享數(shù)據(jù)三、病歷書寫雙擊某一病人病歷夾下的“病程”，則進(jìn)入“電子病歷窗口”（一）住院志進(jìn)入電子病歷子系統(tǒng)后，在病人列表窗口，雙擊某一病人下的“病程”，則進(jìn)入電子病歷窗口。在電子病歷書寫窗口中，左鍵單擊“住院志”，則進(jìn)入病歷書寫窗口。系統(tǒng)將住院志分為：入院記錄，再（多）次入院記錄，24小時(shí)內(nèi)出入院記錄，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。醫(yī)生可根據(jù)不同的病人選擇不同的住院志來書寫。（一）住院志（二）病程記錄在病人列表窗口，雙擊某一病人下的“病程”，則進(jìn)入電子病歷窗口。在電子病歷窗口中，點(diǎn)擊“病程記錄”，進(jìn)入病程記錄窗口書寫病程記錄標(biāo)題只能選擇系統(tǒng)提供的項(xiàng)目，左鍵單擊左側(cè)書寫指引欄中所列項(xiàng)目，不能自定義標(biāo)題名稱。已寫的病程記錄如沒簽名不能再寫新的記錄。只有當(dāng)已寫的記錄簽名后才能再寫新的記錄。（二）病程記錄（三）其他記錄主要用于與病程記錄不連續(xù)編排的記錄和某些特殊記錄的書寫，如手術(shù)記錄、產(chǎn)科某些有特殊要求的記錄。（三）其他記錄（四）檢驗(yàn)申請 電子病歷系統(tǒng)提供了開檢驗(yàn)申請、查詢檢查報(bào)告等功能。檢驗(yàn)項(xiàng)目保存后，項(xiàng)目可自動寫入醫(yī)囑。如要刪除某項(xiàng)申請，應(yīng)在醫(yī)囑中停止。（四）檢驗(yàn)申請檢驗(yàn)項(xiàng)目申請

（五）診療申請電子病歷系統(tǒng)提供了開診療申請單、查看預(yù)約時(shí)間、查詢檢查報(bào)告等功能。（五）診療申請（六）知情文件主要用于知情文件的編輯和書寫。文件可編輯、保存、修改、打印，但無須簽名。（六）知情文件醫(yī)生所寫病歷經(jīng)過上級醫(yī)生或者主任醫(yī)師修改后會有紅色標(biāo)記單橫線為上級醫(yī)師修改痕跡雙橫線為主任醫(yī)師修改痕跡簡要說明病歷修改記錄痕跡四、質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控的主要目的是提示醫(yī)生在工作中應(yīng)及時(shí)完成哪些記錄，同時(shí)，也對病歷質(zhì)量進(jìn)行評估。(一）監(jiān)控醫(yī)囑監(jiān)控相關(guān)醫(yī)囑分四類，一是病情狀況：慢性病病情穩(wěn)定、病情穩(wěn)定、病重、病危；二是病人流向：今日出院、明日出院、死亡；三是搶救情況：搶救；四是醫(yī)師變更：交班、接班。每一項(xiàng)醫(yī)囑均與監(jiān)控有關(guān)，開醫(yī)囑前必須確定，否則為系統(tǒng)默認(rèn)。除病情狀況外，其他項(xiàng)目確定后只是在醫(yī)囑中加入相應(yīng)項(xiàng)目，不提交，只有當(dāng)用戶提交后醫(yī)囑才起作用，而病情狀況是確定后直接提交，并改變病人病情變化庫。（一）下醫(yī)囑前提示窗口（二）監(jiān)控查詢?nèi)票O(jiān)控狀態(tài)單病人監(jiān)控狀態(tài)監(jiān)控統(tǒng)計(jì)查詢1.全科監(jiān)控狀態(tài)通過這一功能可查看經(jīng)管病人和全科病人時(shí)限監(jiān)控情況，包括主管病人監(jiān)控列表、全科病人監(jiān)控列表、病人床位圖標(biāo)等。在主窗口中，選擇“工具／全科監(jiān)控項(xiàng)目”菜單項(xiàng)，進(jìn)入全科監(jiān)控項(xiàng)目查詢窗口。其中的紅色字體為超時(shí)的項(xiàng)目，紫紅色字體為即將超時(shí)的項(xiàng)目，藍(lán)色為未超時(shí)項(xiàng)目。（二）病歷監(jiān)控一覽表2.單病人監(jiān)控狀態(tài)在主窗口，雙擊“病程”后，系統(tǒng)首先彈出“單病人監(jiān)控狀態(tài)”窗口。3.監(jiān)控統(tǒng)計(jì)查詢在電子病歷窗口下，單擊“質(zhì)量監(jiān)控”可進(jìn)入監(jiān)控窗口。監(jiān)控窗口主要提供對時(shí)限和內(nèi)容監(jiān)控的統(tǒng)計(jì)，查詢監(jiān)控體系，查看監(jiān)控狀態(tài)等功能。（3）監(jiān)控統(tǒng)計(jì)（三）時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控

指標(biāo)體系

病歷書寫時(shí)限監(jiān)控的計(jì)算方法是根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求即“對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。”計(jì)算時(shí)限取絕對數(shù)，而不是平均數(shù)，如“至少5天記錄一次病程記錄”，則每5天必須有一次病程記錄，而不是10天內(nèi)任意時(shí)間寫2次病程記錄。因?yàn)椋?天時(shí)間內(nèi)提前寫或推后寫均不