原發(fā)性肝癌與介入治療

原發(fā)性肝癌與介入治療腫瘤科—張考學(xué)習(xí)目的掌握肝癌的自然病程、癥狀和體征、及并發(fā)癥了解肝癌相關(guān)輔助檢查、臨床診斷了解肝癌介入治療概況重點掌握TACE術(shù)前術(shù)后的護理措施及并發(fā)癥的護理肝癌概況發(fā)病率逐年上升，WHO公布的十大腫瘤之一全球每年約100萬人確診為肝癌我國為高發(fā)區(qū)，發(fā)病率從第三位升至第二位

城市僅次于肺癌，農(nóng)村僅次于胃癌90%以上有HBV背景，肝炎患者發(fā)生肝癌的危險概率為非肝炎患者的200倍原發(fā)性肝癌：簡稱肝癌，是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。42%死亡率居高不下，全球每年有31萬人死亡高發(fā)年齡35-45

歲2.5:1我國每年死亡11萬人左右病因1、病毒性肝炎

原發(fā)性肝癌病人中約有1/3有慢性肝炎史2、肝硬化

原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，主要是在乙肝和丙肝基礎(chǔ)上發(fā)生3、黃曲霉素

被污染的糧油、食物中含有黃曲霉素B1有強烈的致癌作用4、其他因素

遺傳、水源污染、有機氯類農(nóng)藥、亞硝胺類、華支睪吸蟲感染等腫瘤分型轉(zhuǎn)移方式血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見，容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后引起肝內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶

肝外血行轉(zhuǎn)移以肺多見，其次為腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)淋巴轉(zhuǎn)移

以轉(zhuǎn)移至肝淋巴結(jié)最多種植轉(zhuǎn)移

體腔內(nèi)器官的腫瘤，當(dāng)腫瘤蔓延至器官表面時，腫瘤細(xì)胞即可脫落下來隨體腔內(nèi)的液體像播種一樣種植于其他體腔器官的表面，形成轉(zhuǎn)移瘤自然病程早期亞臨床期亞臨床期中期晚期約10個月，影像診斷困難，腫瘤1-2cm8-9個月，各項檢查容易發(fā)現(xiàn)，可提出診斷約4個月，癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤約10cm約2個月約24個月癥狀體征原發(fā)性肝癌早期多無典型癥狀，臨床就診者多為中晚期患者，主要表現(xiàn)有：1、肝區(qū)疼痛：常見的首發(fā)癥狀，多呈肝區(qū)持續(xù)性刺痛或鈍痛2、胃腸道癥狀：主要是食欲減退和腹脹，也可有惡心嘔吐腹瀉等3、全身癥狀：乏力、進行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等4、轉(zhuǎn)移灶癥狀：咳嗽、咯血、氣短，頭痛、嘔吐和神經(jīng)定位體征等最常見的體征：

肝臟呈進行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平；

大小不等結(jié)節(jié)或巨塊，伴壓痛；

黃疸常在病程晚期出現(xiàn)；

肝硬化門脈高壓者可有脾大、腹腔積液、靜脈側(cè)

支循環(huán)形成等出現(xiàn)癥狀體征輔助檢查腫瘤標(biāo)志物檢測甲胎蛋白（AFP）是肝癌早期診斷的重要方法之一﹥500ug/L持續(xù)四周在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ)

在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率可提高到90%超聲顯像可顯示直徑為2cm以上原發(fā)性肝癌，對早期定位診斷有較大價值CT

診斷肝癌較常用的方法，可檢測出1cm以下小肝癌X線肝血管造影

可顯示1-2cm的癌結(jié)節(jié)MRI

對顯示子瘤和癌栓有價值，能清楚地顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征放射性核素掃描

能顯示直徑3-5cm以上的腫瘤，有助于肝癌與肝膿腫、血管瘤等相鑒別其他：如肝穿刺活檢、剖腹探查并發(fā)癥肝性腦?。焊伟┩砥趪?yán)重并發(fā)癥上消化道出血：常因合并食管、胃底靜脈曲張，破裂時發(fā)生嘔血或黑便肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)癌結(jié)節(jié)破裂局限于肝包膜下，可形成壓痛性包塊，破裂進入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征繼發(fā)感染：易并發(fā)肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌治療目的：延長患者壽命，提高生活質(zhì)量原則：早期治療，綜合治療,積極治療方法：

手術(shù)治療

介入治療

熱療

生物靶向治療

化學(xué)治療

放療綜合治療介入治療非血管性介入治療

無水乙醇肝癌內(nèi)注射治療

粒子植入術(shù)血管性介入治療

肝動脈化療+栓塞(TACE)

肝動脈栓塞(TAE)

肝動脈灌注化療(TAI)

經(jīng)門靜脈化療或化療栓塞TACE理論基礎(chǔ)：血供肝臟是體內(nèi)唯一接受雙重血供的臟器（肝動脈、門靜脈）肝動脈門靜脈90%-95%5%-10%癌組織血供15%-25%75%-85%正常肝組織血供原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的血供幾乎全部來自肝動脈，結(jié)扎肝動脈后發(fā)現(xiàn)肝癌血供減少90%-95%，而正常肝組織僅減少30%TACE優(yōu)點療效好：濃度正相關(guān)，肝組織是其他器官的100-400倍；瘤區(qū)高于正常肝組織5-20倍栓塞：阻斷90%以上血供，腫瘤缺血壞死縮小毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝臟已降解部分化療藥，副反應(yīng)輕微操作步驟：在腹股溝下方用穿刺針行股動脈穿刺經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲并退出穿刺針經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，在x線透視及DSA造影的指導(dǎo)下將導(dǎo)管放入靶血管處退出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注射藥物及栓塞劑退出導(dǎo)管，股動脈穿刺處加壓包扎適應(yīng)癥不能切除的中晚期肝癌巨塊型肝癌：通過介入治療，使肝癌縮小，使手術(shù)容易切除肝內(nèi)多發(fā)癌結(jié)節(jié)者：減少腫瘤的擴散和復(fù)發(fā)肝癌破裂出血，不適宜行肝癌切除者控制肝癌的疼痛及較大的肝靜脈短路肝癌術(shù)后，行肝動脈預(yù)防性灌注禁忌癥肝腎功能嚴(yán)重不全者；肝癌時嚴(yán)重黃疸、腹水；WBC﹤3×109/L者；嚴(yán)重的出血傾向，碘過敏者；肝癌體積占肝臟3/4以上者；門靜脈主干完全阻塞或嚴(yán)重的器質(zhì)性疾患；糖尿病未得到有效控制的患者。介入治療-化療藥用法為使化療藥物發(fā)揮最大的作用，取得良好的臨床療效：非特異性藥物宜一次注射(ADM,PDD)特異性藥物宜緩慢滴注或肌注(5-Fu)聯(lián)合化療中常用兩類藥物共同應(yīng)用術(shù)前護理指導(dǎo)患者練習(xí)床上排大、小便指導(dǎo)患者多吃富含維生素及粗纖維食物，提高機體的營養(yǎng)狀況，增強抵抗力協(xié)助醫(yī)生了解患者病情，做好心理護理術(shù)前4小時禁食禁水，防止術(shù)中及術(shù)后嘔吐導(dǎo)致窒息術(shù)前半小時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑術(shù)區(qū)備皮，術(shù)側(cè)大腿上1／3至腹股溝部手術(shù)后注意事項術(shù)后患者平臥位，臥床休息24小時，穿刺肢體伸直制動24小時，穿刺部位1kg沙袋壓迫6-8小時，防止出血及血腫形成。密切觀察穿刺部位有無出血、滲血，足背動脈搏動情況及皮膚的顏色、溫度。術(shù)后當(dāng)日多飲水，以促進造影劑排出，保持每日尿量不少于2000ml,術(shù)后2小時無不良反應(yīng)，可進流食，逐漸過渡，飲食應(yīng)保持清潔、新鮮富有營養(yǎng)且易消化吸收。密切觀察病人術(shù)后疼痛，嘔吐等癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后反應(yīng)。密切觀察患者病情變化，注意尿量及顏色，消化道反應(yīng)，有無發(fā)熱、腹痛等異常情況。密觀生命體征，體溫單按手術(shù)病人繪制。手術(shù)后注意事項護理評估化療藥物所致的毒性反應(yīng)組織器官栓塞引起缺血所致的癥狀腫瘤組織壞死、吸收引起的癥狀化療藥物刺激膈神經(jīng)引起的癥狀護理診斷及護理措施營養(yǎng)失調(diào)導(dǎo)致食欲不振，惡心嘔吐加強飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟質(zhì)低油