神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù)

神經(jīng)外科

危重病人的監(jiān)護(hù)黎平縣人民醫(yī)院外五科神經(jīng)外科危重病人多，并發(fā)癥多、病情變化快。所以，對(duì)于神經(jīng)外科危重病人實(shí)施集中監(jiān)護(hù)顯得尤為必要。神經(jīng)外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（NSICU）是負(fù)責(zé)收治有危及生命可能的重癥神經(jīng)外科病人。因此，幾乎所有的神經(jīng)外科危重病人都應(yīng)作為NSICU的選擇對(duì)象。①等待手術(shù)治療的危重病人；如：患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，隨時(shí)都可能發(fā)生破裂的可能性；有顱內(nèi)壓增高者，隨時(shí)有可能發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。②嚴(yán)重的腦挫傷或顱內(nèi)血腫者，病情危重需嚴(yán)密觀察。③顱腦手術(shù)后或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者等。

在NSICU中，同樣把循環(huán)、呼吸、體溫作為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但神經(jīng)外科病人有其特殊性，多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及顱內(nèi)壓等方面的改變。因此，神經(jīng)功能和顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)是NSICU的主要監(jiān)護(hù)內(nèi)容，同時(shí)，并發(fā)癥的觀察與護(hù)理亦很重要。㈠、神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)主要包括對(duì)病人意識(shí)、瞳孔以及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射等的觀察和判斷。1.意識(shí)監(jiān)護(hù)

⑴意識(shí)障礙的分類①清楚，②嗜睡，③昏迷：根據(jù)其程度又有深、淺昏迷之分。⑵意識(shí)障礙的評(píng)定在國(guó)際上均采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法。此方法能準(zhǔn)確地對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行判斷。它是根據(jù)病人的睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不同反應(yīng)給予計(jì)分，總分為15分，14~12分為輕度昏迷，11~9分為中度昏迷，8~4分為重度昏迷，預(yù)后較差，3分以下罕有生存。格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng)計(jì)分

言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分

自動(dòng)睜眼4

回答正確5

按吩咐運(yùn)動(dòng)6

呼喚睜眼3

回答錯(cuò)誤

4

刺痛定位5

刺痛睜眼2

語(yǔ)無(wú)倫次3

躲避刺痛4

不能睜眼1

只能發(fā)聲2

刺痛肢曲3

不能發(fā)聲1

刺痛肢伸2

不能活動(dòng)12、瞳孔的監(jiān)護(hù)

瞳孔是重癥昏迷病人觀察的重要指標(biāo)。正常情況瞳孔直徑大小為2~4mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。異常情況可分為以下幾種①腦疝：早期患側(cè)瞳孔縮小，時(shí)間短；中期患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)；②瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，并伴有中樞性高熱時(shí)為腦干損傷。③視神經(jīng)損傷或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，但視神經(jīng)損傷直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反應(yīng)存在，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹直接、間接對(duì)光反應(yīng)都消失，兩者都神志清楚，與腦疝表現(xiàn)不一致④患過(guò)虹膜睫狀體炎者，瞳孔可因虹膜粘連而不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。⑤某些藥物可使病人的瞳孔發(fā)生變化，如：阿托品中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔散大；嗎啡中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小。3、感覺(jué)和反射系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

重癥監(jiān)護(hù)室的患者應(yīng)每日評(píng)估四肢肌力、感覺(jué)及反射情況，若發(fā)現(xiàn)肌力、感覺(jué)及反射異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄其變化的性質(zhì)、范圍及程度，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師。0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮；Ⅰ級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；Ⅱ級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗重力；Ⅲ級(jí)能對(duì)抗重力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（能抬離床面），但不能對(duì)抗阻；Ⅳ級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱；Ⅴ級(jí)正常肌力㈢、體溫的監(jiān)護(hù)

1、

中樞性體溫升高常見(jiàn)于腦干損傷、腫瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時(shí)主要是以物理降溫為主。

2、周?chē)泽w溫升高常見(jiàn)于感染引起的炎癥，可采取藥物或物理降溫。㈣、循環(huán)功能監(jiān)護(hù)

1、

心率、心律、心電波形監(jiān)護(hù)①中樞性心率改變：主要為腦干損傷或病變累及心血管運(yùn)動(dòng)中樞所致。心動(dòng)過(guò)速可用β受體拮抗劑治療；另一種原因是因?yàn)轱B內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，應(yīng)及時(shí)給予甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或急診手術(shù)。

②非中樞性病變所致心率改變：常見(jiàn)于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中應(yīng)注意分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因?yàn)橹鳌?、

血壓的監(jiān)護(hù)

⑴血壓過(guò)高(>140/90mmHg).

①原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，選擇作用平緩的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血流量減少，導(dǎo)致腦缺血；②顱內(nèi)高壓導(dǎo)致高血壓：處理原則以降低顱內(nèi)壓為主；③腦血管疾病的病人因腦血管痙攣所致血壓升高，應(yīng)以緩解血管痙攣為主，降壓應(yīng)注意平緩。2012《中國(guó)腦血管防治指南》1、腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，因先給予降顱壓，再根據(jù)血壓情況決定是否給予降壓藥。2、血壓>200/110mmHg時(shí)，在降顱內(nèi)壓時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，可使血壓略高于發(fā)病前水平或或170/100mmHg左右。血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能引起腦灌溉不足，引起腦水腫加重。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg可暫不給于降壓藥。⑵血壓過(guò)低(<80/50mmHg)

①有效循環(huán)血容量不足：應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量及膠體溶液；②腦干功能?chē)?yán)重?fù)p害或心血管調(diào)節(jié)中樞受損而引起的血壓下降者處理除針對(duì)原發(fā)病的治療外，還應(yīng)給予升壓藥物治療。

(五）呼吸功能的監(jiān)護(hù)

主要包括呼吸頻率和潮氣量?jī)煞矫?。?dǎo)致神經(jīng)外科病人呼吸功能紊亂的病變有：病變累及下丘腦和腦干等與呼吸中樞有關(guān)的部位，重型顱腦損傷、高血壓腦出血術(shù)后，術(shù)后麻醉未清醒、腦干功能?chē)?yán)重障礙以及繼發(fā)肺部感染等。呼吸的改變主要包括呼吸過(guò)快、過(guò)慢及病理性呼吸等。

⑴呼吸過(guò)快當(dāng)呼吸>30次/分，則為呼吸過(guò)快。神經(jīng)外科的病人出現(xiàn)呼吸過(guò)快時(shí)，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的，腦缺氧引起腦水腫，加重顱內(nèi)高壓；而顱內(nèi)高壓使腦血循環(huán)速度下降，加重腦缺氧。因此在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人呼吸過(guò)快時(shí)，應(yīng)高度警惕，積極尋找病因。處理時(shí)應(yīng)以積極治療原發(fā)病為主，但對(duì)呼吸頻率過(guò)快，病人有缺氧表現(xiàn)，血?dú)鈾z查為低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。⑵呼吸過(guò)慢當(dāng)呼吸<10次/分時(shí)，則為呼吸過(guò)慢。在神經(jīng)外科病人中出現(xiàn)呼吸過(guò)慢常見(jiàn)于以下幾種情況：①麻醉未醒；②病變或手術(shù)累及呼吸中樞；③頸髓部位手術(shù)。呼吸過(guò)慢可導(dǎo)致高碳酸血癥，應(yīng)積極增加通氣量,必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，此外還應(yīng)針對(duì)病情特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)癥治療。⑶病理性呼吸是指呼吸的頻率和幅度呈不規(guī)則的變化，如潮式呼吸、嘆息呼吸等。病理性呼吸的出現(xiàn)常見(jiàn)于垂危的病人、呼吸中樞或呼吸調(diào)節(jié)中樞有關(guān)部位的損害。處理則以應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸和治療原發(fā)病為主。顱腦手術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

1、顱內(nèi)血腫2、腦水腫3、尿崩4、癲癇5、腦脊液漏6、應(yīng)激性潰瘍

㈠顱內(nèi)血腫1、原因：①術(shù)中止血不徹底；②在低顱壓狀態(tài)下關(guān)顱，術(shù)后血壓回升；③引流速度過(guò)快，腦室塌陷，橋靜脈撕裂出血；④術(shù)后顱內(nèi)壓增高等。