腹腔鏡下全子宮+雙附件切除及

腹腔鏡下全子宮＋雙附件切除及

應急預案（術(shù)中大出血）的處理

護理查房許明妹胡婉瑩董寶成查房目的結(jié)合手術(shù)病例講解手術(shù)入路、特殊配合、特殊器械準備、麻醉及手術(shù)體位要求等。強調(diào)巡回護士和器械護士在術(shù)前準備和術(shù)中配合是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié).熟悉掌握手術(shù)全過程是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，通過查房使全科護士得以及時掌握腹腔鏡全子宮+雙附件切除的專科護理新知識，使重大手術(shù)得以順利開展。

子宮解剖子宮位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面稍凸出，是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的空腔器官。其大小和形態(tài)依年齡或生育情況而變化。成人的子宮約重50g，長約7－8cm，寬4－5cm，厚2－3cm；宮腔的容積約5ml.子宮上部較寬，稱子宮體，其上端隆突部分，稱子宮底。子宮底兩側(cè)為子宮角，與輸卵管相通。子宮的下部較窄，呈圓柱狀，稱子宮頸。成人子宮體與子宮頸的比例為2：1；嬰兒期為1：2。子宮體與子宮頸之間形成的最狹窄部分，稱子宮峽部，在非孕期約長1cm.子宮峽部的上端因解剖上較狹窄，稱為解剖學內(nèi)口；下端因粘膜組織在此處由宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸粘膜稱為組織學內(nèi)口。子宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，亦含有平滑肌纖維，血管及彈力纖維。子宮頸內(nèi)腔呈梭形，呈子宮頸管，成年婦女約3cm，其下端稱為子宮頸外口，開口于陰道。宮頸下端伸入陰道內(nèi)的部分稱宮頸陰道部，在陰道以上的部分稱宮頸陰道上部。子宮頸管粘膜上皮細胞能分泌堿性粘液，并受性激素影響，也有周期性變化。子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處，是子宮頸癌的好發(fā)部位。未產(chǎn)婦的子宮頸外口呈圓形；已產(chǎn)婦的子宮頸外口受分娩的影響呈大小不等的橫裂口，并將子宮頸分成前后兩唇。子宮壁的外層為漿膜層，最薄，覆蓋在子宮底及子宮的前后面，與肌層緊貼。中層為子宮肌層，是子宮壁最厚的一層，肌層由平滑肌束及彈性纖維組成，大致分為3層；外層多縱行，內(nèi)層環(huán)行，中層多為各方交織如網(wǎng)。肌層中含血管，子宮收縮時可以壓迫貫穿肌纖維間質(zhì)血管起到止血作用。子宮內(nèi)層為粘膜層，即子宮內(nèi)膜，它分為功能層（包括致密層與海面層）和基底層兩部分，基底層與子宮肌層緊貼，功能層從青春期開始，受卵巢激素影響，發(fā)生周期性變化。子宮借助于4對韌帶以及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用，來維持正常的位置。1.圓韌帶：呈圓索狀起于兩側(cè)子宮角的前面，向前方伸展達兩側(cè)骨盆壁，再穿越腹股溝，終止于大陰唇前端，有維持子宮前傾位的作用；2.闊韌帶：為一對翼形的腹膜皺襞，由子宮兩側(cè)至骨盆壁，將骨盆分為前、后兩部分，維持子宮再盆腔的正中位置。子宮動、靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過；3.主韌帶，又稱子宮頸橫韌帶，橫行于子宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁之間，為一對堅韌的平滑肌與結(jié)締組織纖維束，是固定子宮頸正常位置的重要組織；4.宮骶韌帶，從子宮頸后上側(cè)方，向兩側(cè)繞過直腸達第2、3骶椎前面的筋膜，韌帶含平滑肌和結(jié)締組織，將宮頸向后上牽引，間接保持子宮于前傾的位置?！拔?chuàng)”的概念微創(chuàng)：顧名思義就是盡可能減少手術(shù)對正常組織的破壞，最大限度降低手術(shù)對全身各系統(tǒng)功能的影響，減少對人體的傷害。優(yōu)勢：1.傷口小，避免了腹壁切口

2.縮短住院時間

3.降低費用手術(shù)訪視——術(shù)前訪視①了解病人個人資料：包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、ID號費用方式、術(shù)前診斷、擬行麻醉方式、擬行手術(shù)。②基本病情：209區(qū)病人林曉燕，女性，36歲，因“子宮腺肌瘤；子宮肌瘤；乙肝病毒攜帶”入院；無藥物過敏史，無活動性假牙；無心臟起搏器；神志清醒；生命體征平穩(wěn)。③全身皮膚完整，預行套管針穿刺部位血管狀況良好。④交代術(shù)前注意事項（清潔術(shù)區(qū)皮膚－－擦拭，防止術(shù)后感染；晚八點后禁食，晚十點后禁飲，勿隨身帶金屬及貴重物品入手術(shù)室，以免使用電刀時因金屬導電燒傷皮膚或貴重物品受到損壞；勿穿套頭衫衣，以免影響監(jiān)護）⑤已備血，各項試驗室檢查結(jié)果正常⑥交代麻醉體位配合要求及了解病人手術(shù)訴求適應癥1.子宮肌瘤。2.子宮內(nèi)膜癌未轉(zhuǎn)移。

用物準備1、一次性物品準備：11#刀片、吸引管、導尿包、無菌保護套、注射器、1﹣0大“0”針可吸收線，2﹣0“0”可吸收線，1000ml溫水、美敷、小紗布、手套。

2、無菌敷料準備：剖腹包、剖腹被、盆、手術(shù)衣。3、無菌器械準備：腹腔鏡器械、腹腔鏡器械包、腔鏡用超聲刀、舉宮杯、子宮懸切器、婦科三件套、持針器。

臺下配合——巡回流程1、認真核對并熱情接待患者:把高齡患者當作自己的長輩，關(guān)心安慰患者，耐心回答患者的提問，對患者的要求盡可能滿足，以減輕患者對手術(shù)的恐懼。2、做好保溫措施:高齡患者體溫調(diào)節(jié)功能較差，抵抗力降低，容易著涼，易導致術(shù)后并發(fā)感染。應提前調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫度，保持在24℃~28℃，濕度保持在50％~60％。3、搬運患者須緩慢輕穩(wěn)，盡可能避免增加其痛苦。做好靜脈穿刺,高齡患者皮膚彈性差，血管硬化，靜脈穿刺有一定困難，巡回護士要有過硬的技術(shù)，常規(guī)使用靜脈留置針，靜脈穿刺部位盡量選擇在未受壓的上肢，血流充沛、彈性好、容易固定的血管。預防術(shù)中輸液不暢影響液體的進入，嚴格掌握輸液速度，防止心衰。4、安置舒適的麻醉體位及手術(shù)體位。翻身時，需與醫(yī)生配合進行，一人牽引患者的患肢并隨著患者身體的轉(zhuǎn)動慢慢轉(zhuǎn)動患肢，另一人輕輕托起患者的身體慢慢側(cè)轉(zhuǎn)。老年人骨骼疏松，軟組織鈣化，脊柱縮短和后凸，給麻醉穿刺帶來一定困難，應協(xié)助病人擺好麻醉體位。高齡患者皮膚彈性差，容易形成褥瘡，故對其皮膚易受壓部位進行特別的護理。注意保護會陰部消毒時不讓碘酒流入灼傷病人，做好病人身體與金屬物的絕緣工作，以防電刀灼傷病人，電刀負極板應貼于健側(cè)下肢肌肉豐厚處，固定好尿管，保持尿管通暢。5、因手術(shù)創(chuàng)面大、部位深易遺留細小物品，在手術(shù)前及創(chuàng)口關(guān)閉前與手術(shù)護士一起清點物品，確定無誤后向醫(yī)生匯報。6、老年患者常合并高血壓及心功能不全，代謝率差，對麻醉藥品敏感性高，少量麻醉藥物就可使血管擴張，血壓下降。心理緊張患者，加上刺激，又可使血壓升高，術(shù)中易并發(fā)心腦血管意外所以術(shù)中必須密切觀察生命體征變化情況如體溫、心率、血壓、血氧飽和度、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的癥狀，隨時觀察出血量、尿量、血壓變化并及時通報手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，如患者需要輸血應提前備好，在室溫下放置15～20分鐘后再輸入，若短時間內(nèi)需大量輸血先將血置入溫水（37~38攝氏度）中升溫，可避免輸入大量冷血而導致循環(huán)障礙。術(shù)中確保所有儀器、設備正常運作，配合術(shù)中定位，了解假體內(nèi)置情況，熟悉、關(guān)心手術(shù)進程，與臺上醫(yī)生的工作緊密銜接，避免不必要的等待，縮短手術(shù)時間。7、手術(shù)中關(guān)閉手術(shù)室門，避免無關(guān)人員進出手術(shù)室，減少走動，手術(shù)人員不得有感染灶，穿全包圍式滅菌手術(shù)衣。巡回護士還應嚴密督查手術(shù)的安全無菌過程，包括朮野皮膚消毒、鋪巾、術(shù)中操作過程、術(shù)后包扎。8、心理護理：術(shù)中巡回護士活動在患者的視線內(nèi)，減輕其心理恐懼感。當麻醉欠佳時采取按摩或交談的方法轉(zhuǎn)移患者的注意力，患者口渴時用棉簽醮生理鹽水給患者潤濕嘴唇。注意術(shù)中不隨便講“手術(shù)做不下來”“請主任來”等言語，以免增加患者的恐懼感，引起血壓和心率的波動。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適反應，及時采取措施，因為高齡患者對手術(shù)、創(chuàng)傷應激反應特點使適應能力降低，對劇烈的刺激作出不相稱的低水平的應答，病情變化快，稍一遲疑就可能造成難以設想的后果。9.術(shù)畢：擦干凈患者患肢上的血污，固定好引流管，包扎好切口。由巡回護士親自護送患者回病房，途中注意保暖，與病房護士做好交接班，過床時托住患者的臀部，保持患肢呈伸直位。臺下配合——體位①麻醉方式：全身麻醉②麻醉體位：仰臥位。③手術(shù)體位：膀胱截石位④體位安置原則：最大限度暴露好術(shù)野，方便手術(shù)醫(yī)生操作，保護病人肢體、神經(jīng)不過度受壓，病人感到舒適。⑤體位安置方法：了解患者有無影響擺截石位的骨關(guān)節(jié)疾病，有無下肢的靜脈血栓、感覺或運動障礙、皮膚病變。如有異常情況應及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。坐骨結(jié)節(jié)應超出背板下緣5-6cm同時在骶后墊一軟墊。支腿架的高度應與大腿在仰臥曲髖時的高度相等；支腿架的兩個關(guān)節(jié)，即支架高低角度調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)和腿托角度傾斜角度調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)在擺好體位后要牢固固定。腿托應托在小腿處與小腿平行，在腿托上要加海綿襯墊，注意平整無皺褶，以防止皺褶導致局部組織壓傷。大腿與軀干的縱軸應呈90～100°，此角度過小不利于腹部手術(shù)操作，過大則會加重腿托的負荷。大腿與小腿縱軸應呈90～100°角，此角過小會使腘窩受壓，過大則不符合生理條件，還會加到小腿遠端所受的力。雙下肢之間的角度應為80～90°,過小不利于手術(shù)操作，過大易導致腓骨小頭壓在腿托上;足部應盡量外展以防止腓骨小頭與腿托緊密接觸；使用約束帶時，不要直接系在膝關(guān)節(jié)上，而應固定在小腿，并保持約束帶平整，松緊適宜。置頭架，隔離麻醉區(qū)和手術(shù)區(qū)術(shù)中觀察盡管術(shù)前體位安置正確，但在術(shù)中往往會由于術(shù)者或助手的推擠和按壓以及支腿架固定不牢等原因使體位發(fā)生變化。因此術(shù)中應注意:提醒助手們注意站立的位置，不要將雙手或身體壓在患者的腿上;注意觀察患者體位，一旦發(fā)生變化，要及時糾正；注意觀察患者下肢的血液循環(huán)、皮膚溫度;術(shù)后訪視術(shù)后隨訪注意患者下肢的皮膚顏色、溫度、感覺、運動功能。提醒患者如出現(xiàn)異常反應及時與醫(yī)生聯(lián)系。由于對術(shù)中采取截石位可能發(fā)生的不良反應有充分的認識，在圍手術(shù)期采取了積極的護理措施，從而有效的杜絕了因體位護理不當而產(chǎn)生的不良反應。輸血、輸液、口頭醫(yī)囑執(zhí)行要點①液體快速滴注的前提執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意調(diào)節(jié)；指征是大量失血失液,容量缺失；液體快速滴注、頻繁更換時，務必嚴格執(zhí)行查對制度（包括滴注前、滴注中、滴注后，核對藥名、劑量、用法、時間），并及時做好登記，以便術(shù)后準確統(tǒng)計入量，同時確保輸液管道無脫落；必要時可建立兩條靜脈通路，密切觀察生命體征變化--尤其是血壓、脈搏變化，觀察單位時間尿量與輸入液體量之間的關(guān)系變化，及時匯報給麻醉醫(yī)生；②術(shù)中輸血執(zhí)行要點：a、凡術(shù)中需輸血者，主管醫(yī)師應于術(shù)前備好血標本，填好輸血申請單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫。如需血量大或有特殊要求（如成分輸血等），主管醫(yī)師均應提前與血庫直接聯(lián)系妥當。b、術(shù)中需輸血時，應由手術(shù)配合人員攜帶病歷及時聯(lián)系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發(fā)生差錯。c、輸血前應仔細查對病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、ID號、血型及輸血申請單，取血時核對病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、ID號、血型及輸血申請單、交叉配血單、血袋號、有效期、血液成分、血液量、血液質(zhì)量、血袋外包裝完好與否，取血人在血庫雙人查對1遍，取回后麻醉醫(yī)師與巡回護士查對1遍，有任何交接均需重新查對。d、按手術(shù)進行情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反應。有特殊反應者，應保留余血備檢，輸血畢，保留血袋，以備查對。e、凡輸兩個以上供血者的血液時，應在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合，輸入1000ml庫血應遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣1g緩慢靜注。f輸血起始、完畢時間及輸血量，記錄于輸液卡及護理記錄單上。切記術(shù)中不可使用巴曲亭等止血藥。

器械護士配合要點1.物品準備齊全，以免物品不全延長手術(shù)時間。2.術(shù)前須熟知手術(shù)過程，了解解剖知識。3.熟悉所需特殊器械的使用方法，檢查關(guān)節(jié)的松緊性。4.物品要嚴格分開，防止污染器械。5.觀察顯示鏡，根據(jù)手術(shù)步驟及時判斷，準確傳遞器械。6.及時清除操作鉗上凝固的炭化組織。

手術(shù)步驟手術(shù)步驟

手術(shù)配合1.全麻及體位全麻后取改良膀胱截石位2.放置舉宮杯常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管。窺陰器擴張陰道，暴露宮頸，鉗夾宮頸，根據(jù)宮頸的大小，選擇并正確安放型號適當?shù)呐e宮杯，使腔鏡內(nèi)操作桿達到宮底部3.選擇穿刺點取臍與劍突的中點1cm切口，穿入氣腹針，檢查提示進腹腔，充氣13mmhg，流量為12/min，穿入套管，放鏡頭，取頭低足高位，再于雙側(cè)中下腹再切4個0.5cm切口，放置操作器械，舉起子宮，探查子宮及附件4.離斷附件切斷雙側(cè)圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，附件切除者直接凝、切雙側(cè)骨盆漏斗韌帶，切斷卵巢來源的子宮血供5.分離膀胱宮頸間隙用彎鉗順著同一方向剪開并提起膀胱腹膜反褶，切斷宮頸間隙組織，推膀胱至宮頸外口一下1cm左右；用剪刀分離并剪開闊韌帶前后葉，游離宮旁疏松組織，暴露雙側(cè)子宮上行支，直接在子宮峽部與宮角中間處鉗夾子宮血管上行支并電凝切斷手術(shù)步驟手術(shù)配合6.離斷骶、主韌帶緊靠宮頸切斷子宮骶骨韌帶，同法處理主韌帶7.離斷陰道宆隆用電凝勾沿陰道宆隆部環(huán)形切斷陰道壁，取出舉宮器，經(jīng)陰道取出子宮。如子宮過大，用粉碎器小化子宮后再取出。用自制球形手套（手套內(nèi)塞2塊紗布，并將手套開口處扎緊）放入陰道內(nèi)防止腹腔內(nèi)氣體泄漏8.縫合陰道殘端腹腔鏡下用1﹣0大“0”針可吸收線，鎖扣式連續(xù)縫合陰道殘端9.檢查盆腔0.9%生理鹽水沖洗盆腔，創(chuàng)面徹底止血，檢查輸尿管有蠕動且無擴張，用止血紗覆蓋創(chuàng)面10.縫合切口取出陰道橡膠手套，排空腹腔內(nèi)的CO2，撤出內(nèi)鏡器械，2﹣0"0"針可吸收線縫合切口，貼好敷貼超聲刀的安裝及使用注意事項⒈接電源線不要和電刀使用同一個插線板,最好單獨使用⒉接腳踏(兩個插孔,可任選一個)主機部分---紅點對紅點(拔時需注意,為鎖簧裝置)腳踏部分---用力按緊電纜線接口再旋緊⒊接手柄主機部分---平口對平口（白點）5.打開電源,主機自我檢測3~5秒后，Standby燈亮6.調(diào)整功率（默認值為Level3和Level5）7.按Standby鍵,Ready鍵亮8.腳踩腳踏開關(guān),開始自檢主機發(fā)出自檢音,屏幕出現(xiàn)沙漏自檢5秒左右,直到正常音后方可使用刀頭鉗口張開,在空氣中自檢GEN04的自檢按Standby

鍵，使其燈熄滅，這時Ready燈亮；踩腳踏，自檢過程開始，主機發(fā)出自檢提示音，將持續(xù)5~6秒。過渡到正常音后可以開始使用；如果過不了自檢，主機屏幕將顯示故障及其代碼，Standby