醫(yī)療安全不良事件講稿

醫(yī)療安全（不良）事件

報(bào)告制度解析

醫(yī)務(wù)科—何芳醫(yī)療安全（不良）事件定義“醫(yī)療安全（不良）事件”-------臨床診療工作中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)（并非由原發(fā)疾病所致）并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療（安全）不良事件的具體解析

可能（或已）引起患者人身?yè)p害或死亡的事件。可能（或已）引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件?？赡埽ɑ蛞眩┮l(fā)醫(yī)療糾紛的事件?？赡埽ɑ蛞眩┙o醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的事件?？赡埽ɑ蛞眩┙o醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)損失的事件。可能（或已）給醫(yī)院帶來(lái)信譽(yù)等各種無(wú)形損失的事件。其他可能（或已）導(dǎo)致不良后果的安全隱患。四、發(fā)生醫(yī)療不良事件的影響☆

增加病人痛苦☆延長(zhǎng)病人住院日數(shù)☆增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)☆增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)☆影響醫(yī)護(hù)隊(duì)伍形象☆影響醫(yī)院形象☆影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行☆威脅醫(yī)務(wù)人員的人生安全患者安全問(wèn)題不容樂(lè)觀2000年哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國(guó)每年有9.8萬(wàn)名患者因醫(yī)療過(guò)失死亡，加拿大、新西蘭和英國(guó)等國(guó)，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的，美、英兩國(guó)為此付出的開銷每年高達(dá)290億、60億，故兩國(guó)都建立了較為完善的醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)。1999年美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起）醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率我國(guó)衛(wèi)生部通報(bào)的不良事件05年宿州的眼球事件。08年西安交大一附院8名新生兒死亡。2009年12月西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院錯(cuò)誤輸血事件09年3月山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院因血液透析感染丙肝的事件。09年天津薊縣婦幼保健院因院內(nèi)感染致5名嬰兒死亡事件。2009年12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注射過(guò)期“肌酐葡萄糖注射液”事件。2010年6月常州三院錯(cuò)將營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)鹽水輸注靜脈事件。核心條款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的分類分級(jí)（一）不良事件可分為二類一類是可預(yù)防的不良事件，即醫(yī)療過(guò)程中未被阻止的差錯(cuò)或事故造成的傷害（如身份識(shí)別錯(cuò)誤、發(fā)錯(cuò)藥等）。另一類是不可預(yù)防的不良事件，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的傷害（如：藥物不良反應(yīng)，器械不合格導(dǎo)致對(duì)病人不可預(yù)知的損害）。（二）醫(yī)療安全（不良）事件的分級(jí)根據(jù)：事件對(duì)患者影響程度決定Ⅰ級(jí)事件（警告事件）Ⅱ級(jí)事件（不良事件）Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）不良事件分級(jí)警告事件不良事件未造成后果事件隱患事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)（三）我院醫(yī)院安全（不良）事件類型？（一）醫(yī)療安全（不良）事件（二）護(hù)理安全（不良）事件（三）感染相關(guān)安全（不良）事件.（四）藥品安全（不良）事件（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件（六）設(shè)施安全（不良）事件.（七）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）事件（八）其他安全不良事件醫(yī)療安全（不良）事件

醫(yī)院安全（不良）事件具體類型（一）醫(yī)療安全（不良）事件

1、信息傳遞與接受：（1)

正確信息：1）傳遞與接受錯(cuò)誤；2）傳遞與接受延遲；（2）錯(cuò)誤信息。（3）信息傳遞與接受其它錯(cuò)誤形式。2、

診療過(guò)程及記錄：（1）診療問(wèn)題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)等。（2）診療記錄問(wèn)題：1）

診療記錄丟失；2)應(yīng)記錄而未記錄；3)記錄內(nèi)容失實(shí)；4)

涂改記錄內(nèi)容；5)無(wú)資質(zhì)人員書寫記錄。3、手術(shù)過(guò)程中（麻醉、手術(shù)過(guò)程中的所有不良事件）：1）手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤；2）患者在麻醉時(shí)或術(shù)中突發(fā)死亡；3）術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥；4）手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。4、輸血過(guò)程中：(1)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)、(2)輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目未執(zhí)行(3)未輸入(4)

血型錯(cuò)誤(5)

配型錯(cuò)誤(6)輸錯(cuò)患者(7)

記錄錯(cuò)誤(8)其它5、

治療過(guò)程中：（1）

患者選擇錯(cuò)誤。（2）部位選擇錯(cuò)誤。（3）器材選擇錯(cuò)誤。（4）其它選擇錯(cuò)誤。（5）未治療、無(wú)原因的提前中止治療或延期。（6）時(shí)間錯(cuò)誤。（7）程序、順序錯(cuò)誤。（8）

不必要的治療。（9）滅菌/消毒錯(cuò)誤。（10）體位錯(cuò)誤。（11）用藥速度過(guò)快或過(guò)慢。（12）其它治療錯(cuò)誤。6

、器械使用：

(1)設(shè)置錯(cuò)誤；(2)

無(wú)電源；(3)條件設(shè)置錯(cuò)誤；(4)

停止運(yùn)行（故障或

修理狀態(tài)）；(5)

操作失控；(6)漏電/觸電；(7)未接地；(8)未定期檢修；(9)未行劑量檢測(cè)；(10)

違反操作規(guī)程；(11)其它。7、營(yíng)養(yǎng)與飲食

：（1)未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行；（2）飲食類別錯(cuò)誤；（3）未按醫(yī)囑用餐；（4）未按醫(yī)囑禁食、禁水；（5）其它。

8、藥品調(diào)劑、分發(fā)

（1）多給藥。（2）少給藥。（3）重復(fù)發(fā)藥。（4）配伍禁忌。（5）發(fā)藥時(shí)機(jī)錯(cuò)誤。（6）用藥劑量錯(cuò)誤。（7）拿錯(cuò)處方（查對(duì)制度）。（8）用法/途經(jīng)錯(cuò)誤。（9）未核對(duì)藥品（數(shù)量、劑量）。（10）調(diào)劑管理（中藥熬藥先后或需要單包）（11）規(guī)格錯(cuò)誤（如紅霉素規(guī)格不同）。9、醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查過(guò)程中：(1)

檢查人員無(wú)資質(zhì)(2)患者身份識(shí)別錯(cuò)誤(3)部位識(shí)別錯(cuò)誤(4)有禁忌癥(5)無(wú)質(zhì)量控制（室間質(zhì)評(píng)、室內(nèi)質(zhì)控）(6)

標(biāo)本采集時(shí)機(jī)、儲(chǔ)存錯(cuò)誤(7)采集標(biāo)本破損(8)采集標(biāo)本丟失(9)

采集標(biāo)本不合格（如：未抗凝）(10)標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤(11)

方法/技巧錯(cuò)誤（技術(shù)不熟練）

(12)

非醫(yī)師檢查申請(qǐng)單所要求的檢查內(nèi)容(13)

試劑管理（過(guò)期或失效）(14)圖像編碼錯(cuò)誤(15)信息記錄錯(cuò)誤（患者姓名或檢查記錄描述錯(cuò)誤）(16)記錄信息丟失(17)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障(18)報(bào)告錯(cuò)誤(19)結(jié)果傳遞錯(cuò)誤(20)結(jié)果報(bào)告丟失(21)結(jié)果未報(bào)告或漏報(bào)(22)造影劑過(guò)敏反應(yīng)(23)患者病情意外變化（檢查過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重意外情況或并發(fā)癥等）(24)無(wú)應(yīng)急搶救藥械(25)需有醫(yī)師隨同監(jiān)護(hù)而未執(zhí)行(26)未執(zhí)行“危急值”報(bào)告制10、

放射安全：（1）放射線泄漏（2）放射性物品丟失（3）未行防護(hù)（4）誤照射（5）其它11、

知情同意:

（1）知情告知不準(zhǔn)確。（2）未行知情告知；（3）未告知先簽字同意（4）告知與書面記錄不一致（5）未行簽字同意（6）其它12、醫(yī)療溝通事件（1）醫(yī)患溝通:因醫(yī)患溝通不良導(dǎo)致語(yǔ)言或行為沖突。（二）護(hù)理安全（不良）事件1、

基礎(chǔ)護(hù)理

：（1）包括跌倒、墜床

、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等)。（2）誤吸

、誤咽、誤食。（3）治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（4）

禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行。（5）

行動(dòng)限制醫(yī)囑不執(zhí)行。（6）其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行

，約束固定無(wú)醫(yī)囑。（7）

約束固定未告知。（8）約束固定后未做到觀察病情。（9）治療延遲、遺忘、治療提前。（10）其它錯(cuò)誤行動(dòng)。（11）患者未經(jīng)醫(yī)生同意自動(dòng)出院。（12）患者自行留宿院外。（13）未告知院方的其它行動(dòng)。

2、

導(dǎo)管操作：

（1）靜點(diǎn)滴漏/滲。（2）導(dǎo)管脫落。（3）導(dǎo)管斷裂。（4）導(dǎo)管閉塞。（5）導(dǎo)管內(nèi)異物。（6）導(dǎo)管自拔。（7）連接錯(cuò)誤。（8）未連接。（9）

錯(cuò)誤速度。（10）三通方向錯(cuò)誤。（11）混入空氣。

(12)違規(guī)調(diào)劑。(13)與說(shuō)明書不一致（用法、用量、及治療范圍）。(14)發(fā)藥時(shí)錯(cuò)誤告知患者。(15)過(guò)期藥品。(16)血液制劑ABO不符合。(17)異物混入。(18)細(xì)菌污染。(19)包裝破損。(20)裝錯(cuò)藥袋。(21)藥袋破損。(22)藥袋無(wú)說(shuō)明。(23)藥品丟失。(24)其它調(diào)劑錯(cuò)誤。（三）感染相關(guān)安全（不良）事件1、可疑特殊感染事件；2、針扎事件：針刺、銳器刺傷等（職業(yè)暴露）。（四）藥品安全（不良）事件藥品不良反應(yīng)（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件1、

醫(yī)療設(shè)備事件：（1）設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件：1）停止運(yùn)行；2）故障；3）損壞。（2）工作人員

違規(guī)操作。（3）其它。

2、醫(yī)療器械事件：醫(yī)療器械質(zhì)量不合格問(wèn)題，如：內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)；導(dǎo)尿管或輸液管、注射器等質(zhì)量不合格。（六）設(shè)施安全（不良）事件醫(yī)院建筑、通道、其它工作物存在安全隱患，天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。（如椅凳隱性損害、房屋天花板松動(dòng)、吊頂?shù)鯚舻乃擅摰龋?。（七）服?wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）事件1、物品運(yùn)送：（1）延遲；（2）遺忘；（3）丟失；（4）破損；（5）未按急需急送；（7）品種規(guī)格錯(cuò)誤；（8）其它。

2、服務(wù)態(tài)度：病人或家屬對(duì)工作人員不滿。（八）其他安全不良事件1、治安安全事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。2、傷害事件：言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。3、其它事件：非上列之異常事件，如：因工務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害。

如何看待不良事件傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀”看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等存在弊端：個(gè)人問(wèn)題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)如何看待不良事件將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系割裂開來(lái)，忽略了“最好的人也會(huì)犯錯(cuò)”

“相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成“責(zé)備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對(duì)差錯(cuò)的防范如何看待不良事件孰能無(wú)錯(cuò)創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)

醫(yī)療安全反思

“人非圣賢孰能無(wú)過(guò)？”“人們犯錯(cuò)誤在所難免，意料中，即使是在最理想的組織里?！泵绹?guó)醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表著名的報(bào)告：“錯(cuò)誤人人皆有——構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)”醫(yī)療安全不良事件報(bào)告目的發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題找到一個(gè)根本原因完善或建立一套制度和流程分享一批人六、醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告的意義

對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素，防范醫(yī)療事故，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是非常有利的。是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的基礎(chǔ)和今后醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的必然趨勢(shì)。通過(guò)報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，保障病人安全。不良事件的全面報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各相關(guān)科室及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力。不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過(guò)失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。Ⅲ、Ⅳ級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度的原則

非懲罰性行業(yè)性共享性保密性自愿性四、醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告原則

(一)Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號(hào))執(zhí)行。(二)Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。1.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與(或退出)的權(quán)利，提供信息報(bào)告