醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防與控制培訓(xùn)-2015

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防與控制培訓(xùn)院內(nèi)感染管理辦公室2015年5月“艾滋驚魂”事件敲響職業(yè)警鐘

“艾滋驚魂”事件：，2003年，廣州，一名外傷患者被“120”急救車送到廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬院搶救；當(dāng)時病人血肉模糊，鮮血噴到了當(dāng)班急診科護士的身上、臉上和眼睛里；一名醫(yī)生為劉某清創(chuàng)縫合時，手指被扎破；手術(shù)中醫(yī)生的手術(shù)衣、口罩都被病人噴濺的血液污染。

三天后劉某的化驗檢查結(jié)果：HIV抗體反應(yīng)呈強陽性！經(jīng)CDC復(fù)查確認證實。參與搶救的9名醫(yī)護人員均不能排除感染艾滋病的可能。

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行）》的通知中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2004-06-07

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕108號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：為維護醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防和控制醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒，我部組織有關(guān)專家，在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定了《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行）》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，并提出以下要求：

一、各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)務(wù)人員的艾滋病病毒職業(yè)暴露問題，切實按照本《指導(dǎo)原則》的規(guī)定加強醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護工作，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

二、加強預(yù)防和控制艾滋病病毒職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，特別是承擔(dān)艾滋病病人診療工作的機構(gòu)，必須認真貫徹和組織醫(yī)務(wù)人員、其他職工學(xué)習(xí)本《指導(dǎo)原則》，醫(yī)務(wù)人員和其他職工應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)培訓(xùn)，正確掌握預(yù)防和控制艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護技術(shù)。

三、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本《指導(dǎo)原則》制定有關(guān)預(yù)防和控制艾滋病病毒職業(yè)暴露的工作制度，并為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護物品。

四、各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本地區(qū)實際情況，合理規(guī)劃和設(shè)置抗艾滋病病毒藥物儲備庫，保證藥品在規(guī)定的時間和可及的距離內(nèi)提供使用。

二○○四年四月六日

關(guān)于發(fā)布《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》國家職業(yè)衛(wèi)生標準的通告（衛(wèi)通〔2009〕4號）

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2009-03-05

中華人民共和國衛(wèi)生部通

告

衛(wèi)通〔2009〕4號

現(xiàn)發(fā)布推薦性國家職業(yè)衛(wèi)生標準《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》。其編號和名稱如下：GBZ/T213-2008

血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則本標準于2009年9月1日起實施。特此通告。

二〇〇九年三月二日本次培訓(xùn)主要內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)風(fēng)險標準預(yù)防與基于傳播途徑的隔離防護銳器傷危險因素血源性職業(yè)暴露防護措施醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)風(fēng)險2012年，我國報告法定傳染病中艾滋病報告例數(shù)41929人，死亡11575人。2013年，我國報告法定傳染病中艾滋病報告例數(shù)42286人，死亡11437人。2014年，我國報告法定傳染病中艾滋病報告例數(shù)45145人，死亡12030人。社會上艾滋病感染者和患者逐年增加，因職業(yè)直接接觸HIV感染者及其體液的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量呈逐年上升趨勢。醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)風(fēng)險我國衛(wèi)生部2011年調(diào)查顯示：平均銳器傷發(fā)生率為145.7例（百床.年）。遠高于美國2003年報告的30例（百床.年）。據(jù)美國CDC估計：美國每年至少發(fā)生38.5萬次意外針刺傷。2012-2014年我院醫(yī)務(wù)人員

職業(yè)暴露人數(shù)與血源性疾病檢出人數(shù)比對HBV、HCV和HIV感染后可以

多年為無癥狀攜帶狀態(tài)

不要認為只有在血液中檢測到病原體的個體才具有傳染性。很可能，一個被感染的人看上去和健康人一樣。10-15%AIDS明確診斷85-90%HIV感染者未被診斷（表現(xiàn)輕微甚至癥狀全無，但已具有傳染性，可以通過血液或其他體液傳播病毒）。

標準預(yù)防（StandarPrecautions）由于“普遍預(yù)防”和“體內(nèi)物質(zhì)隔離法”不能預(yù)防經(jīng)飛沫傳播性疾病，而且“普遍預(yù)防”也不能防止非血源性傳播疾病。1996年1月，美國醫(yī)院感染控制行動指導(dǎo)委員會推出標準預(yù)防，標準預(yù)防著重強調(diào)了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的職業(yè)防護。目的在于盡最大可能來降低醫(yī)務(wù)人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險性,起到了雙向防護的作用?！夺t(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009

標準預(yù)防：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品、處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標準預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。

標準預(yù)防的三個基本概念隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離預(yù)防。（也包括患者破損的皮膚、黏膜）防護：強調(diào)防止疾病從患者傳染至醫(yī)務(wù)人員，也強調(diào)防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳染至患者和從患者傳至醫(yī)務(wù)人員再傳至患者的雙向防護。（防止疾病雙向傳播）降低醫(yī)務(wù)人員與患者、患者與患者之間交叉感染的危險性。（切斷傳播途徑）SHEA建議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)學(xué)生以及接受培訓(xùn)人員充分了解臨床處置患者相關(guān)血源性感染的風(fēng)險，（A-III）。除非存在相關(guān)禁忌癥，所有可能暴露于血液標本的衛(wèi)生工作者都應(yīng)接受乙肝疫苗接種（A-I）。所有衛(wèi)生工作者都應(yīng)明確其HBV感染情況；完成HBV疫苗接種后1～6個月應(yīng)檢測抗HBs抗體情況（A-III）。

自1982年疫苗問世，USA的乙肝職業(yè)暴露降95%！標準預(yù)防的主要措施

接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染的物品后，不論是否戴手套，均應(yīng)立即洗手。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及破損的黏膜和皮膚前均應(yīng)戴手套。有可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時，應(yīng)戴口罩、防護眼鏡或者面罩及穿隔離衣或防護衣。污染的物品及時處理，避免接觸患者的皮膚與黏膜，以防污染其它物品。小心處置銳器和針頭，避免針刺傷。被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理，以防止病原微生物在醫(yī)務(wù)人員、患者、探視者與環(huán)境之間傳播。進行各項醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時，應(yīng)嚴格遵守各項操作規(guī)程。標

準

預(yù)

防

措

施

標準預(yù)防之手衛(wèi)生洗手或使用速干手消毒劑的指征：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。兩前三后標準預(yù)防之手衛(wèi)生洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。標準預(yù)防之手衛(wèi)生“先洗手，后衛(wèi)生手消毒”的指征接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。標準預(yù)防之個人防護用品

防護帽防護服口罩/N-95口罩手套護目鏡/面罩鞋套/防水鞋

保護醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品！個人防護裝備手套

保護衣

其他的防護裝備如帽和鞋套

口罩

護目鏡

面罩

個人防護用品的使用-口罩

應(yīng)根據(jù)不同的操作要求選用不同種類的口罩：一般診療活動，可佩戴紗布口罩或外科口罩;手術(shù)室工作或護理免疫功能低下患者、進行體腔穿刺等操作時應(yīng)戴外科口罩，接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩。

紗布口罩保持清潔，每天更換,清潔與消毒，遇污染時及時更換；醫(yī)用防護口罩6～

8小時更換，遇污染或潮濕，應(yīng)及時更換；一次性口罩應(yīng)一次性使用。

如何正確選擇口罩？醫(yī)用防護口罩（N95口罩）：能阻止經(jīng)空氣傳播的直徑<5μm5μm感染因子或近距離<1m)接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病而發(fā)生感染的口罩。能過濾95%0.3μm顆粒，對病毒有阻隔作用。外科口罩：能阻止血液、體液和飛濺物傳播的，醫(yī)護人員在有創(chuàng)操作過程中佩戴的口罩。能阻隔90%的5μm顆粒。

（標準的外科口罩分3層：外層有阻水層，可防止飛沫進入口罩里面；中層有過濾層，可阻隔90%的μm的顆粒；近口鼻的內(nèi)層用于吸濕）。一般鼻夾結(jié)構(gòu)在外層。棉紗口罩：保護呼吸道免受有害粉塵、氣溶膠、微生物及灰塵傷寒的防護用品。防病毒過濾效果只有20-30%。紗布口罩不能用于醫(yī)學(xué)防護！

一次性外科口罩佩戴方法個人防護用品的使用-手套

應(yīng)根據(jù)不同操作的需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套.接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應(yīng)戴清潔手套。進行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應(yīng)戴無菌手套。正確戴脫無菌手套。

一次性手套應(yīng)一次性使用戴手套不能代替手衛(wèi)生個人防護用品的使用-護目鏡、防護面罩下列情況應(yīng)使用護目鏡或防護面罩在進行診療、護理操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺時。近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時。為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用全面型防護面罩。佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈每次使用后應(yīng)清潔與消毒PPE——護目鏡/面罩

防止患者的血液、體液等具有感染性物質(zhì)濺到人體眼部/面部的用品。個人防護用品的使用-隔離衣、防護服下列情況應(yīng)穿隔離衣：接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病如傳染病、多重耐藥菌感染等患者時。對患者實行保護性隔離時，如大面積燒傷、骨髓移植等患者的診療、護理時。可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。

隔離衣應(yīng)后開口，能遮蓋住全部衣服和外露的皮膚。下列情況應(yīng)穿防護服：臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時.接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。

防護服應(yīng)具有良好的防水、抗靜電、過濾效率和無皮膚刺激性，穿脫方便，結(jié)合部嚴密，袖口、腳踝口應(yīng)為彈性收口。

應(yīng)正確穿脫隔離衣和防護服

個人防護用品的使用-帽子分為布制帽子和一次性帽子進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進行無菌操作等時應(yīng)戴帽子。被患者血液、體液污染時，應(yīng)立即更換。布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔。

一次性帽子應(yīng)一次性使用防護用品穿戴時注意事項穿戴時要先戴口罩再戴帽子才能保證最后脫口罩?？谡直仨氃诖_認安全的環(huán)境摘除！手衛(wèi)生很關(guān)鍵！脫卸個人防護用品時隨時關(guān)注自己的手是否清潔。個人防護穿戴順序重在避免污染。

標準預(yù)防之外-基于傳播途徑的預(yù)防

基于傳播途徑的預(yù)防，是針對有傳染性或疑有傳染性的患者或有重要流行病學(xué)意義的病原菌感染的預(yù)防，需要高于標準防護來阻斷其傳播。空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離傳播途徑

傳染病例飛沫SARS、肺結(jié)核、猩紅熱、病毒性腮腺炎空氣流行性出血熱、麻疹、肺結(jié)核接觸多重耐藥菌感染、腸道疾病、手足口病

空氣傳播的隔離與預(yù)防

空氣傳播：帶有病原微生物的微粒子(≤5μm)通過空氣流動導(dǎo)致的疾病傳播。接觸經(jīng)空氣傳播的疾病如肺結(jié)核、水痘等，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用空氣傳播的隔離與預(yù)防。

患者的隔離：

1、無條件收治時，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治呼吸道傳染病的醫(yī)療機構(gòu)進行收治，并注意轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)務(wù)人員的防護。

2、當(dāng)患者病情容許時，應(yīng)戴外科口罩，定期更換，并限制其活動范圍。

3、應(yīng)嚴格空氣消毒。

醫(yī)務(wù)人員的防護：

1、應(yīng)嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。

2、進入確診或可疑傳染病患者房間時，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴防護目鏡或防護面罩，穿防護服，當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。

空氣傳播隔離病室的標識：黃色

飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核(>5μm)，在空氣中短距離(lm內(nèi))移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致的傳播。接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓炎等，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用飛沫傳播的隔離預(yù)防。患者的隔離：1、應(yīng)減少轉(zhuǎn)運；當(dāng)需要轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護。2、患者病情容許時，應(yīng)戴外科口罩，并定期更換。應(yīng)限制患者的活動范圍。3、加強通風(fēng)或進行空氣的消毒。醫(yī)務(wù)人員的防護1、應(yīng)嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。2、與患者近距離（1m以內(nèi)）接觸，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。飛沫傳播隔離病室的標識：粉色

飛沫傳播的隔離和預(yù)防

接觸傳播的隔離與預(yù)防

接觸傳播：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導(dǎo)致的傳播。接觸經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌傳播感染、皮膚感染等的患者，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離與預(yù)防?；颊叩母綦x：1、應(yīng)限制患者的活動范圍。2、應(yīng)減少轉(zhuǎn)運，如需要轉(zhuǎn)運時，應(yīng)采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染。醫(yī)務(wù)人員的防護：1、接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時應(yīng)戴雙層手套。2、進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒;或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護服，離開病室前，脫去防護服，防護服按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。接觸傳播隔離病室的標識：藍色

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)危害之銳器損傷職業(yè)暴露的類型醫(yī)療銳器傷：

注射器針頭、頭皮針、套管針、縫合針、血糖針、手術(shù)刀……粘膜暴露：眼睛、傷口、粘膜……血源性病原體

指存在于血液和某些體液中的能引起人體疾病的病原微生物。

乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）艾滋病病毒（HIV）等。

職業(yè)暴露后致病危險性相關(guān)因素刺傷深度

深度刺傷引起感染幾率大于淺度刺傷不同器械和被污染液體的量

中空針頭沾染的血量大引起感染幾率大于縫針和刀接觸路徑

針刺感染大于粘膜接觸時間長短

被與病人剛接觸后的銳器刺傷引起的感染幾率大于放置數(shù)小時后銳器

醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素健康狀態(tài)

醫(yī)務(wù)人員健康狀態(tài)決定接觸后造成感染的幾率接觸的頻率

接觸頻率高的人感染幾率大安全措施

采用安全措施和正確方式自我保護

接觸感染后的快速自我保護措施實施

職業(yè)暴露感染經(jīng)血液傳播疾病的特點1、需要的血量非常少：如感染乙肝只需0.4毫微升2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸3、發(fā)生暴露后感染的幾率：HBV6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%4、國外研究證實：HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

5、醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍。銳器傷案例美國銳器傷發(fā)生率：每年384，000手術(shù)室：128，000（占全部的1/3）縫合針傷占51%

手術(shù)刀片傷占14%WHO估計，全球每年12億次注射量，其中10%