護理安全管理策略6.18

護理安全管理策略

重慶市護理質量控制中心第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院劉玉馥網(wǎng)

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內容

關注患者安全的重要性

國內外安全課程的比較

發(fā)生不安全原因及分析

學習如何分析護理不良事件關注患者安全是國際性話題

2002年，WHO達成患者安全決議研究表明：造成臨床可預防性傷害事件的原因之一：缺乏對醫(yī)學生有關患者安全的培訓。

關注患者安全是國際性話題

美國：衛(wèi)生保健錯誤每年導致至少4.4～9.8萬件不必要的死亡案件，100萬件過量損傷事件。額外的住院、醫(yī)院感染、收入損失、殘疾及醫(yī)療費用每年60～290億美元。

關注患者安全是國際性話題

加拿大：18.5萬醫(yī)療傷害中有7萬件是可以預防的，其中有53%的醫(yī)療事故發(fā)生于護理工作。

關注患者安全是國際性話題

中國：據(jù)紅十字會統(tǒng)計：醫(yī)療損害事件每年導致至少40萬件的死亡案件。致死大部分原因是不安全用藥。

美國英國加拿大

醫(yī)學生

4年級本科生醫(yī)學生

注冊前護士研究生

研究生

研究生

1～2年級本科生

一、國外有關安全管理培訓對象比較美國：

患者安全慨念；系統(tǒng)理論；人的因素理論；風險管理；差錯上報、分析；倫理；國內患者安全資源；團隊監(jiān)督；患者安全的評價；循證策略；安全改善的科學研究；其他行業(yè)安全措施；安全改善工具、措施；核心勝任力。

課程內容比較英國：

安全勝任力；安全因素；實踐、環(huán)境；系統(tǒng)的角色；風險評估；危險情景意識；差錯的性質；不良事件因素；差錯溝通、處理、分析；從他人經(jīng)歷中學習。

課程內容比較加拿大：

患者安全慨念、目標；差錯模式、類型；風險預防；人的因素、系統(tǒng)因素；侵入性操作；認知錯誤；醫(yī)囑書寫；臨床決策；核心的安全措施；醫(yī)療差錯；安全文化意識；差錯上報、分析；從他人經(jīng)歷中學習；照護指南。

課程內容比較美國：

講授法；討論法；案例研討；模擬法；閱讀指導；故事講述法；PBL（Problem-BasedLearning）；反思日記；臨床教學；時間的根本原因分析；

會議法。

教學方法比較英國：

講授法；PBL；學生演示法；事件分析；角色扮演；小組討論；情景模擬；案例研討；視頻觀看；臨床教學。

教學方法比較加拿大：

講授法；小組討論；標準化患者模擬；案例研討；PBL；視頻觀看；閱讀指導；故事講述法；會議法。

教學方法比較

1、2008年，華西醫(yī)學院將“病人安全”納入《臨床醫(yī)學導論》；

2、姜安麗主編《新編護理學基礎》、李小寒主編《基礎護理學》“患者安全”已獨立成章。

臨床實習階段及畢業(yè)后繼續(xù)

教育階段。

我國開展安全教育現(xiàn)狀

將患者安全正式納入護理大專、本科教育

課程設置：

影響患者安全的因素、差錯的常見原因、差錯上報、根本原因分析、團隊

協(xié)作等。

我國開展安全教育展望

護士患者安全認知與技能的框架內容1

護士患者安全認知與技能的框架內容2

據(jù)統(tǒng)計：我國71.1%的護理人員曾經(jīng)發(fā)生過護理差錯，且臨床發(fā)生的護理差錯中40～50%與護生有關,主動上報的只有42.3%。護理一般差錯瞞報情況調查與分析

——摘自《中國護理管理》2011.5.P13

護理差錯發(fā)生與護生的關系

研究顯示：

1.臨床帶教老師在差錯發(fā)生時，傾向于隱瞞、掩蓋差錯。2.年齡越大、工作年限越長的帶教老師，其差錯壓力越大、更傾向于隱瞞、掩蓋。護理專業(yè)臨床帶教教師差錯取向分析——摘自《中國護理管理》2014.9P955

臨床帶教老師在差錯發(fā)生時傾向于掩蓋二、護理不良事件分析

定義：

患者安全：患者免受與衛(wèi)生保健相關的不必要的或潛在的傷害。

護理風險：指患者在住院期間、接受護理操作過程中，因某些不安全因素突然發(fā)生導致的護理事件。

風險管理：及時識別、評估患者住院期間潛在的有可能發(fā)生的各種風險因素。

護理不良事件

：

護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的，

未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件。

包括：患者跌倒、用藥錯誤、管路滑脫走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

護理不良事件分級標準（7級）

0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征未改變，須

進行臨床觀察及輕微處理；

護理不良事件分級標準

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，

須進一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，

須提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

醫(yī)療不良事件分級

Ⅰ類：警戒事件；Ⅱ類：不良后果事件；Ⅲ類：未造成后果事件；Ⅴ類：隱患事件。

發(fā)展中國家：

人力配置不足、結構不恰當、過度擁擠、缺乏基本的設備、衛(wèi)生消毒條件差。發(fā)生不安全的原因：研究證明：是醫(yī)療系統(tǒng)的復雜性每位患者的成功治療和結果取決與一系列因素，而非一個醫(yī)務人員的能力。發(fā)生不安全的原因：研究發(fā)現(xiàn)：2/3不良事件是可以預防的，28%是由衛(wèi)生專業(yè)人員疏忽造成，42%由疏忽意外因素造成的。結論：許多患者由于不良的醫(yī)療管理和不合格的照顧操作造成的。發(fā)生不安全的原因：護理一般差錯瞞報情況調查與分析

——摘自《中國護理管理》2011.5.P13當發(fā)生不良事件時，我們常常將失誤和錯誤歸咎于個人——指責文化，指責文化是制約醫(yī)療系統(tǒng)改善質量、提升風險管理能力的限制因素之一?；颊甙踩珰v史和指責文化為什么會指責他人：從人的天性看，人天生就想指責別人，對于參與不良事件討論的人員而言，如果能夠找到一個人對此事負責，那么他們就會得到情感上的滿足?；颊甙踩珰v史和指責文化社會心理學家：對人們就特定事件作出相關決定的方式進行了研究，將其解釋為歸因理論。該理論的前提是人的天性就是想要了解這個世界?；颊甙踩珰v史和指責文化社會心理學家：人們之所以指責別人，是相信懲罰措施是能夠給別人傳達這樣強烈的信號：錯誤是不能夠容忍的，并且犯錯的人將受到懲罰?；颊甙踩珰v史和指責文化假設前提，即：犯錯的人從某種程度上是有意做錯事的，因為，專業(yè)人員均是接受了專業(yè)培訓的，他們是學習過的。在尋找錯誤的過程中，往往認為某個事件的法律責任歸結于那些直接負責治療或手術的人員，而不會歸咎于管理層人員?；颊甙踩珰v史和指責文化干得多，錯得多！錯誤有多重：個人原因；任務相關原因；情景原因；機構原因?；颊甙踩珰v史和指責文化指責文化將會掩蓋安全問題，重視安全的醫(yī)療機構→出現(xiàn)事故后→定期檢查、梳理→系統(tǒng)中的所有方面（包括設施、設備、程序、培訓等）只有對不良事件相關的多個因素進行仔細檢查后才能做出任何人是否應對不良事件負責的評估。患者安全歷史和指責文化

采用系統(tǒng)分析錯誤和故障并不意味著這就是一種沒有指責的文化。在所有文化中，都要求專業(yè)技術人員個人必須對其自身行為負責，保持自己的能力，并遵守職業(yè)道德?；颊甙踩珰v史和指責文化研究證明：

除了采用系統(tǒng)分析對錯誤進行管理之外，我們需要有效的監(jiān)管、恰當?shù)姆?、資源和工具對不安全的臨床行為進行制裁?；颊甙踩珰v史和指責文化1.根本原因分析法流程圖因果圖帕累托圖趨勢圖2.失效模式與效應分析（FMEA)常用分析不良事件的方法3.瑞士奶酪分析（SwissCheeseModel)強調人和系統(tǒng)之間的聯(lián)系，系統(tǒng)的作用＞人的因素；個人因素：健忘、記憶力不集中、粗心大意、魯莽等。人并不是完美的、很多

錯誤在很大程度上不能預測。常用分析不良事件的方法3.瑞士奶酪分析（SwissCheeseModel)

系統(tǒng)因素：管理制度不嚴、人力不足、

裝置和設備的維護不夠、

工作程序不合理。常用分析不良事件的方法4.SHEL模式分析：用于小數(shù)量不良事件的分析，對微系統(tǒng)中人為因素的分析，

更多地考慮人之間的交互作用。

包括4個主要因素：軟件、硬件、環(huán)境、人（特性、個性、溝通、

學習模式、壓力忍受力等）。常用分析不良事件的方法5.曼切斯特患者安全框架（MaPSaF)特點：挖掘影響安全的深層次信息兩個關鍵點：組織、安全文化組織的作用：通過各種程度發(fā)展安全文化，而安全文化是與安全相關的組織共同形成的結合體。從各個角度綜合考慮分析不良事件本身。常用分析不良事件的方法（一）護理不良事件——用藥錯誤定義：

護理人員在給藥過程中造成患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異的事件。包括藥物種類、用藥時間、劑量、用法、途徑、對象等錯誤。（一）護理不良事件——用藥錯誤具體上報內容：事件描述：醫(yī)囑給藥名稱、藥物錯誤、給藥時間錯誤、劑量錯誤、給藥途徑錯誤、給藥對象錯誤、給藥頻次錯誤、輸液速度錯誤、劑型錯誤、藥物濃度錯誤、在缺少醫(yī)囑的情況下給藥、非搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑、藥物過期、執(zhí)行已停止的醫(yī)囑、藥物遺失、其他；（一）護理不良事件——用藥錯誤原因分析：1、系統(tǒng)因素：

護士主管患者數(shù)量、信息系統(tǒng)藥物使用預警提醒、藥物運送至治療室之前已有標簽錯誤/不清/缺失、藥物名稱/包裝/形狀相似、包藥機故障、移動護理系統(tǒng)故障、領藥單等被清點次數(shù)過多以致字跡模糊、未使用電子藥柜并且藥品混放、其他；（一）護理不良事件——用藥錯誤2、醫(yī)務人員因素：字跡不清、醫(yī)囑開具不完整、用藥執(zhí)行單信息打印不完整、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時聽錯醫(yī)囑、看錯醫(yī)囑、醫(yī)囑理解錯誤、護士相關知識掌握情況、發(fā)藥錯誤、配藥錯誤、不會使用給藥儀器、醫(yī)囑未經(jīng)雙人核對、護士配藥時未雙人核對、用藥時未執(zhí)行查對制度、用藥信息交接不到位、貴重或毒麻藥物未上鎖保存致藥物遺失、藥物過期、貼錯藥物標簽、其他；（一）護理不良事件——用藥錯誤3、環(huán)境因素：電子藥柜內易混淆藥物擺放一起、易混淆藥物未建立警示標志、藥物與雜物一起擺放致藥物遺失、其他；事件引起的后果：不適主訴、用藥反應、搶救、殘疾或死亡、轉運至其他醫(yī)療機構進一步治療、其他。132例給藥錯誤分析——摘自《中國護理管理》2013.2.P68132例給藥錯誤分析——摘自《中國護理管理》2013.2.P68

（二）護理不良事件——跌倒/墜床跌倒定義：

患者跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非預期事件。墜床定義：

患者由于在床上突發(fā)、不自主的、非有意的體位改變而導致的跌落于床下或比初始位置更低的地方。

跌倒對患者造成影響的分級1、無：沒有傷害；2、輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療，以及導致輕度損害，如：擦傷、少量出血、腫脹、痛疼等；3、中度：任何導致適度增加治療，以及結果顯著但沒有永久性傷害，如：失血過多、需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；4、嚴重：任何出現(xiàn)持久性的患者安全事件，如：骨折、硬膜下血腫、嚴重頭部創(chuàng)傷、心臟驟停；5、死亡：任何直接導致患者死亡的安全事件。跌倒的時間特征冬春季節(jié)好發(fā)；男性好發(fā)冬季，女性好發(fā)夏季；一周內周三、周四為高峰；一天內以8:00、15:00、22:00為高發(fā)，夜間和凌晨最高，其次為白班。跌倒的特征方式：以暈倒和下肢乏力為主；

男性：滑到；女性：絆倒。發(fā)生率：2%～44%，其中60歲以上發(fā)生率直線上升。好發(fā)人群：腦卒中后遺癥、腦梗死、腦出血。重要危險因素：心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關節(jié)疾病及糖尿病。跌倒的特征地點：

床周發(fā)生率↑占50%→廁所→走廊→洗浴室。在體位變化中跌倒發(fā)生率最高，占78.6%

→如廁→洗漱→行走。后果：5%～15%的跌倒會造成腦部損傷、軟組織挫傷、骨折和脫臼等傷害。

軟組織損傷最多，骨折占第二位。跌倒評估表（美國Morse）評估標準：1、跌倒史：

無=0分，有=25分；2、＞1個醫(yī)學診斷

無=0分，有=15分；3、行走輔助：

臥床休息、由護士照顧活動或不需要使用=0分，使用拐杖、手杖、助行器=15分，

扶靠家具行走=30分；4、靜脈輸液治療：

無=0分，有=20分；跌倒評估表（美國Morse）5、步態(tài)：正?；蚺P床休息不能活動=0分，雙下肢虛弱乏力=10分，殘疾或功能障礙=20分；6、認知障礙：

正?；蚰芰苛Χ?0分，認知障礙=15分。

總分125分＞45分為高風險，

25～45分為中度風險，＜25分為低風險。墜床與跌倒危險因子評分法（日本）

評估存在的問題：

1.用臨界值劃分，容易高估或低估跌倒的危險性，關注總分而非危險因素。2.不同的跌倒評價工具有其局限性和適應人群普通關注的風險因素：

虛弱、視力障礙、肢體活動障礙、使用鎮(zhèn)靜藥物、意識狀態(tài)、頻繁如廁等；重點關注：

高齡患者、女性患者、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境等因素。跌倒/墜床具體上報內容事件描述：發(fā)生地點、跌倒/墜床發(fā)生史、陪護情況、ADL評分、風險等級、評分情況、疼痛評分、跌倒/墜床發(fā)生前已采取的措施。原因分析：1、系統(tǒng)因素：護士主管患者數(shù)量、其他；2、患者因素：患者精神狀態(tài)、意識狀態(tài)、跌倒/墜床時的狀態(tài)、疾病、服藥、活動能力、所穿的鞋子、其他；跌倒/墜床具體上報內容3、醫(yī)護人員因素：

護士相關知識掌握情況、健康教育情況、是否及時幫助活動困難的患者、是否使用床欄、其他；4、環(huán)境因素：

地面積水或濕滑、地面不平、障礙物過多、患者或家屬隨意擺放管（線）路、病床過高、床腳剎車未固定、光線問題、缺少扶手、地面潮濕或不平時未放置警示牌、無跌倒提醒、提醒張貼未能起到作用、其他；

跌倒/墜床具體上報內容事件引起的后果：受傷部位、不適主訴、軟組織損傷、骨折/脫臼、顱腦損傷、殘廢或死亡、轉運至其他醫(yī)療機構進一步治療、其他；（三）護理不良事件——非計劃性拔管

（管路滑脫）定義：

指未經(jīng)醫(yī)護人員同意將導管拔出體外或移位，其中包括操作不當所致管路脫出。上報內容：事件描述：發(fā)生地點、置管時間、管路類型、管路滑脫發(fā)生史、管路滑脫時情形、固定方法、固定部位、陪護情況、ADL評分、疼痛評分；（三）護理不良事件——非計劃性拔管

（管路滑脫）原因分析：

1、系統(tǒng)因素：護士主管患者數(shù)量、氣囊/水囊破裂、縫線斷裂、其他；

2、患者因素患者精神狀態(tài)、意識狀態(tài)、服藥、

約束、是否掙脫約束拔管、是否患

者家屬不理解而解開約束拔管、是

否患者認知障礙自行拔管、是否患

者無法忍受置管不適自行拔管、（三）護理不良事件——非計劃性拔管

（管路滑脫）強迫體位、是否打噴嚏或嘔吐脫出、是否牽拉管路、其他。3、醫(yī)務人員因素：

護士相關知識掌握情況、是否及時給與約束、管路固定是否妥當、是否牽拉管路、健康教育情況、其他；（三）護理不良事件——非計劃性拔管