出血與凝血機(jī)制

出血與凝血機(jī)制

急診綜合病房

王穎妍2010年6月10日出血與凝血的概念及相關(guān)概念

出血:血液自血管或心臟外流稱為出血,外出的血液進(jìn)入組織間隙或體腔內(nèi),稱內(nèi)出血,流出體表外,稱外出血。生理性止血:在正常情況下，小血管受損后引起的出血，在幾分鐘內(nèi)就會(huì)自行停止，這種現(xiàn)象稱為生理性止血。

出血與凝血的概念及相關(guān)概念

出血時(shí)間:臨床上常用小針刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，然后測定出血延續(xù)的時(shí)間，這段時(shí)間成為出血時(shí)間，正常為1—3分鐘。出血時(shí)間的長短可以反映生理性止血功能的狀態(tài)。生理性止血功能降低時(shí)，可有出血傾向；而生理性止血功能過度激活，則可導(dǎo)致血栓形成。個(gè)凝血，即：血液凝固，是指血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的過程，是生理性止血的重要環(huán)節(jié)。血液凝固的實(shí)質(zhì)就是血漿中的可溶性纖維蛋白原變成不可溶的纖維蛋白的過程

出血與凝血的概念及相關(guān)概念出血與凝血的概念及相關(guān)概念

溶血（Hemolysis）：紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逸出稱紅細(xì)胞溶解，簡稱溶血?？捎啥喾N理化因素和毒素引起。在體外，如低滲溶液、機(jī)械性強(qiáng)力振蕩、突然低溫冷凍（-20℃～—25℃）或突然化凍、過酸或過堿，以及酒精、乙醚、皂堿、膽堿鹽等均可引起溶血。一、生理性止血的基本過程1、血管收縮2、血小板血栓形成3、血液凝固血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成的凝血酶最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過程。因此，凝血過程可分為凝血酶原酶復(fù)合物的形成、凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成三個(gè)基本步驟。出血與凝血機(jī)制出血與凝血機(jī)制生理性止血過程示意圖5HT：5羥色胺，TXA2:血栓烷A2二:凝血過程

凝血酶原酶復(fù)合物可通過內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑生成。出血與凝血機(jī)制1．內(nèi)源性凝血途徑

內(nèi)源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來自血液(內(nèi)源性)。臨床上常以活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)來反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血途徑的狀況。內(nèi)源性凝血途徑是指從因子Ⅻ激活，到因子X激活的過程。當(dāng)血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，帶負(fù)電荷的內(nèi)皮下膠原纖維與凝血因子接觸，1．內(nèi)源性凝血途徑因子Ⅻ即與之結(jié)合，在HK和PK的參與下被活化為Ⅻa。在不依賴鈣離子的條件下，因子Ⅻa將因子Ⅺ激活。在鈣離子的存在下，活化的Ⅺa又激活了因子Ⅸ。單獨(dú)的Ⅸa激活因子X的效力相當(dāng)?shù)停cⅧa結(jié)合形成1：1的復(fù)合物，又稱為因子X酶復(fù)合物。這一反應(yīng)還必須有Ca2+和PL共同參與。

2、外源性凝血途徑外源性凝血途徑：是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而啟動(dòng)，到因子Ⅹ被激活的過程。臨床上以凝血酶原時(shí)間測定來反映外源性凝血途徑的狀況。組織因子是存在于多種細(xì)胞質(zhì)膜中的一種特異性跨膜蛋白。當(dāng)組織損傷后，釋放該因子，在鈣離子的參與下，它與因子Ⅶ一起形成1：1復(fù)合物。一般認(rèn)為，單獨(dú)的因子Ⅶ或組織因子均無促凝活性。2、外源性凝血途徑但因子Ⅶ與組織因子結(jié)合會(huì)很快被活化的因子Ⅹ激活為Ⅶa，從而形成Ⅶa組織因子復(fù)合物，后者比Ⅶa單獨(dú)激活因子Ⅹ增強(qiáng)16000倍。外源性凝血所需的時(shí)間短，反應(yīng)迅速。外源性凝血途徑主要受組織因子途徑抑制物(TFPI)調(diào)節(jié)。TFPI是存在于正常人血漿及血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞中的一種糖蛋白。它通過與因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子-因子Ⅹa結(jié)合形成復(fù)合物來抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子的活性。另外，研究表明，內(nèi)源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。血液的組成和臨床意義

血液：由血漿和血細(xì)胞組成

血漿基本成分：晶體物質(zhì)溶液，包括水和溶解于其中的多種電解質(zhì)、小分子有機(jī)化合物和一些氣體。另一部分是由血漿蛋白組成。血漿蛋白是血漿中多種蛋白的總稱。血液的組成和臨床意義

血漿蛋白主要功能：①形成血漿膠體滲透壓，保持部分水于血管內(nèi)。②與甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素等結(jié)合，使血漿中的這些激素不會(huì)很快地經(jīng)腎臟排出，從而維持這些激素在血漿中相對(duì)較長的半衰期。③作為載體運(yùn)輸脂質(zhì)、離子、維生素、代謝廢物以及一些異物（包括藥物）等低分子物質(zhì)。④參與血液凝固、抗凝和纖溶等生理過程。⑤抵御病原微生物（如病毒、細(xì)菌、真菌）的入侵。⑥營養(yǎng)功能等。血細(xì)胞的分類、正常值及臨床意義

血細(xì)胞可分為：

紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三類。紅細(xì)胞在血液中所占的容積百分比稱為紅細(xì)胞比容，正常成年男性紅細(xì)胞比容為42%--49%，成年女性為37%--48%。

血細(xì)胞的分類、正常值及臨床意義

紅細(xì)胞的數(shù)量正常值：男性（4.0—5.5）ⅹ1012/L；女性（3.5—5.0）ⅹ1012/L。紅細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)主要為血紅蛋白。男性血紅蛋白為120—160g/L；女性血紅蛋白為110—150g/L；新生兒血紅蛋白為170—200g/L。若血液中紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白濃度低于正常稱為貧血。血細(xì)胞的分類、正常值及臨床意義

紅細(xì)胞的臨床意義：

1、增高：①相對(duì)增多。因脫水血液濃縮所致，常見于劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、多尿和水的攝入量明顯不足患者。②絕對(duì)增高。見于嚴(yán)重的慢性心肺疾病患者。③真性紅細(xì)胞增多癥。2、減少：見于各種貧血。

血細(xì)胞的分類、正常值及臨床意義

白細(xì)胞的正常值：

成人：（4.0—10.0）ⅹ109/L,新生兒:(15.0—20.0)ⅹ109/L,6個(gè)月—2歲(11—12)ⅹ109/L。白細(xì)胞的臨床意義

1、增高：①各種化膿性細(xì)菌感染。中耳炎、闌尾炎、扁桃體炎等。②全身感染。肺炎、敗血癥等。③中毒。尿毒癥、汞中毒、鉛中毒、糖尿病酸中毒等。④急性溶血、手術(shù)后；⑤類細(xì)胞白血病、惡性腫瘤等。血細(xì)胞的分類、正常值及臨床意義白細(xì)胞的臨床意義2、減少：①病毒感染。重癥肝炎、流行性感冒等；②化療或放療后；③某些血液病。再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少性白血病、類細(xì)胞缺乏等；④某些傳染病。傷寒、瘧疾等；⑤自身免疫性疾病及脾功能亢進(jìn)等。血細(xì)胞的分類、正常值及臨床意義血小板的正常值

血小板計(jì)數(shù)正常值為（100—300）ⅹ109/L血小板的臨床意義：1、增高：①持續(xù)性增高。血小板增多癥；繼發(fā)性增多；慢性類細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥；②一過性增多。急性化膿性感染、急性大出血、急性溶血；③脾切除術(shù)后。血細(xì)胞的分類、正常值及臨床意義血小板的臨床意義2、降低：①血小板生成減少。急性白血病、再障等；②血小板破壞過多。ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）、脾功能亢進(jìn)、SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）等；③血小板消耗過多。DIC、血栓性血小板減少性紫癜等。血液系統(tǒng)疾病的護(hù)理

1、貧血病人的護(hù)理

【臨床表現(xiàn)】一般表現(xiàn)皮膚黏膜蒼白、疲乏、困倦、軟弱無力等，嚴(yán)重貧血可有低熱。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)眩暈、萎靡、暈厥、失眠、耳鳴、記憶力減退和注意力不集中等。1、貧血病人的護(hù)理

呼吸系統(tǒng)呼吸加快及不同程度的呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)心悸和心率加快，活動(dòng)后加重。消化系統(tǒng)食欲減低、腹部脹滿、舌炎等。泌尿系統(tǒng)夜尿增多，女病人可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，男病人可出現(xiàn)性功能減退。其他不同原因所致貧血的臨床變現(xiàn)尚有各自的特點(diǎn)。1、貧血病人的護(hù)理【護(hù)理要點(diǎn)】休息與活動(dòng)指導(dǎo)病人合理休息與活動(dòng)，輕度貧血可適當(dāng)活動(dòng)，中度或重度貧血應(yīng)臥床休息病情觀察觀察病人的面色、皮膚和粘膜，以及自覺癥狀，監(jiān)測血象等。1、貧血病人的護(hù)理飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，缺鐵性貧血增加含鐵豐富食物，如動(dòng)物肉類、肝臟與血、蛋黃、海帶、木耳和鐵強(qiáng)化食物等，不能與濃茶、咖啡、牛奶等減少鐵吸收的食物或飲料同時(shí)服用。巨幼紅細(xì)胞性貧血進(jìn)食富含葉酸和維生素B12的食品，嬰幼兒和妊娠婦女要補(bǔ)充葉酸。1、貧血病人的護(hù)理用藥護(hù)理觀察療效和藥物不良反應(yīng)1、鐵劑（1）、口服鐵劑護(hù)理：①口服鐵劑最主要的不良反應(yīng)時(shí)惡心、嘔吐及胃部不適等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)飯后或餐中服用，從小劑量開始；②避免與牛奶、茶、咖啡、抗酸藥和H2受體拮抗劑等同服。③水劑的鐵制劑使用吸管，避免牙齒及舌染黑；④向病人解釋服藥后大便顏色改變，以消除病人顧慮。1、貧血病人的護(hù)理（2）、防止鐵中毒：嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，注射鐵劑時(shí)注意鐵總量，防止長期服用鐵劑或從食物中攝鐵過多。（3）、鐵劑治療有效者于用藥后1周左右網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)開始上升，10天左右漸達(dá)高峰；2周左右血紅蛋白開始升高，約1—2個(gè)月恢復(fù)至正常。為進(jìn)一步補(bǔ)足體內(nèi)儲(chǔ)存鐵，在血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服用鐵制劑3—6個(gè)月，或待血清鐵蛋白>50μg/L停藥。1、貧血病人的護(hù)理2、肌注維生素B12偶有過敏反應(yīng)，甚至休克，要善于觀察并及時(shí)處理。老年人、有心血管疾患和進(jìn)食量少者，需尊醫(yī)囑預(yù)防性補(bǔ)鉀。1、貧血病人的護(hù)理3、丙酸睪酮為油劑，不易吸收，需采取深部緩慢、分層性肌內(nèi)注射，并應(yīng)注意注射部位的更換。長期應(yīng)用雄激素類藥物多對(duì)肝臟有損害，用要期間應(yīng)定期檢查肝功能。免疫抑制劑治療過程中可出現(xiàn)超敏反應(yīng)、出血加重和血清病、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)注意病情觀察1、貧血病人的護(hù)理

預(yù)防感染預(yù)防呼吸道感染保持室內(nèi)空氣清新，物品清潔，定期消毒室內(nèi)。限制探視。嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。對(duì)類細(xì)胞絕對(duì)值≦0.5×109/L者，有條件者應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離。1、貧血病人的護(hù)理預(yù)防口腔感染加強(qiáng)口腔護(hù)理，進(jìn)餐前后、睡前、晨起應(yīng)漱口。預(yù)防皮膚的感染保持皮膚清潔，避免抓傷皮膚。肌內(nèi)、靜脈注射或各種損傷性穿刺時(shí)，局部要嚴(yán)格消毒。女病人尤其要注意會(huì)陰部的清潔。預(yù)防肛周的感染睡前、便后坐浴。保持大便通暢，避免肛裂。2、急性白血病病人的護(hù)理

【臨床表現(xiàn)】1、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)貧血、發(fā)熱和出血。2、急性白血病病人的護(hù)理2、白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)淋巴結(jié)和肝脾腫大，骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，眼球突出、復(fù)視或失明，浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)、抽搐或昏迷等。2、急性白血病病人的護(hù)理

【護(hù)理要點(diǎn)】1、靜脈炎及組織壞死的防護(hù)（1）、合理選擇靜脈。（2）、避免藥液外滲：（3）、化療藥外滲及時(shí)處理（4）、靜脈炎及時(shí)處理2、急性白血病病人的護(hù)理

2、骨髓抑制的防護(hù)多數(shù)化療藥物抑制骨髓至最低點(diǎn)的時(shí)間為7—14天，恢復(fù)時(shí)間為之后的5—10天。化療期間遵醫(yī)囑定期檢查血象