急危重癥患者病情評(píng)估與分診-極實(shí)用

急危重癥患者病情評(píng)估與分診三位一體的急診發(fā)展模式急診醫(yī)學(xué)的概念急診醫(yī)學(xué)（emergencymedicine）是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門(mén)獨(dú)立的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科。我國(guó)的急診醫(yī)療體系（EmergencyMedicalservicesystem,EMSS）院前急救院內(nèi)急診危重病監(jiān)護(hù)三位一體的急診發(fā)展模式院前急救的主要任務(wù)1.現(xiàn)場(chǎng)生命支持，快速穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn)2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)難事故緊急醫(yī)療救援3.重大集會(huì)和活動(dòng)中承擔(dān)預(yù)防意外救護(hù)4.聯(lián)絡(luò)急救中心、醫(yī)院和行政部門(mén)的信息樞紐5.參與非專(zhuān)業(yè)人員急救知識(shí)的普及和培訓(xùn)醫(yī)院急診（hospitalemergency）處于醫(yī)院醫(yī)療的第一線(xiàn)，承擔(dān)24小時(shí)不間斷的各類(lèi)傷病員的急診和緊急救治最重要、最復(fù)雜

的中心環(huán)節(jié)醫(yī)院急診的能力及質(zhì)量是醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)和急救技術(shù)水平的綜合體現(xiàn)醫(yī)院急救與院前急救銜接的特點(diǎn)院內(nèi)急救是銜接院前急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，急診科是搶救各種急危重癥病人的重要場(chǎng)所，其主要特點(diǎn)是：1.具備處置各種急危重癥病人的條件。2.急救器材和藥品配備齊全。3.急診科醫(yī)護(hù)人員配備較齊，技術(shù)力量強(qiáng)。4.與各專(zhuān)科和醫(yī)技科室建立了良好的合作關(guān)系。5.有應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的預(yù)案和接收群體傷病員的措施和能力。急危重癥患者特點(diǎn)心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無(wú)需住院治療其他專(zhuān)科難以收住院的危重患者急診危重癥患者特點(diǎn)←胃腸營(yíng)養(yǎng)↓靜脈營(yíng)養(yǎng)←控溫毯床旁持續(xù)腎替代治療EOREICUEmergencyDepartmentInitialResuscitationFirst-Aid急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論的特點(diǎn)急重病診治側(cè)重在功能–

解剖異常不死人，功能衰竭要死人–

APACH五級(jí)評(píng)分的提示–

從與傳統(tǒng)專(zhuān)科不同的角度看病情不以系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動(dòng)范圍具有特殊的臨床思維方式、知識(shí)體系和臨床技能急重病多系統(tǒng)多功能關(guān)聯(lián)更突出急診醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容大量急危重病人接診評(píng)估、鑒別診斷與分診快速有效急救、維持生命干預(yù)能力急診醫(yī)學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)的臨床思維傳統(tǒng)專(zhuān)科有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方急診醫(yī)學(xué)急診“救人治病”原則治病”意味首先要明確疾病診斷病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救人治病病情危急，重點(diǎn)在立即搶救生命、穩(wěn)定病情急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標(biāo)急診“救人治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時(shí)間繁雜的檢查和診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)綜合分析側(cè)重功能逆向思維時(shí)限緊迫

急診醫(yī)學(xué)探討當(dāng)多個(gè)器官功能共同發(fā)生障礙時(shí)機(jī)體反應(yīng)的新規(guī)律急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官急診考慮問(wèn)題順序：生命危險(xiǎn)嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對(duì)急癥判斷和緊急處理急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”的概念急診遵循的流程判斷評(píng)估搶救再評(píng)估

評(píng)估A——?dú)獾繠——呼吸C——循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救無(wú)論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀(guān)察病情變化、重復(fù)評(píng)估治療效果患者病情輕重緩急分5類(lèi)(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU(xiǎn)危重者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者急診醫(yī)生臨床思維流程1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？3.最可能的病因是什么？4.除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？5.那些輔助檢查是必要的？6.患者入院后病情發(fā)生了什么變化？7.需要其他部門(mén)協(xié)助進(jìn)行哪些進(jìn)一步診治？8.患者和家屬理解和同意我們的做法嗎？病情評(píng)估評(píng)估的原則突出重點(diǎn)、緊急評(píng)估和快速分類(lèi)評(píng)估是系統(tǒng)的收集有關(guān)病人健康需求的主觀(guān)和客觀(guān)資料。主觀(guān)資料是病人對(duì)疾病的感覺(jué)、病史和疾病的癥狀；客觀(guān)資料是基于病人的一般表現(xiàn)（外觀(guān)）和身體檢查所見(jiàn)。熟練的綜合性的最初評(píng)估對(duì)于有效地評(píng)估和正確的分診是必要的。評(píng)估以后，必須進(jìn)一步確定分診印象和給予必要的急救措施。評(píng)估的內(nèi)容一般情況評(píng)估年齡、性別、活動(dòng)能力、姿勢(shì)、語(yǔ)言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口評(píng)估等。生命體征氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有無(wú)出血。清醒程度

AVPU評(píng)分，評(píng)估雙側(cè)瞳孔變化。皮膚情況皮膚色澤、溫度、有無(wú)淤斑等。不同病人的評(píng)估側(cè)重不同清醒程度評(píng)估法AVPU方法是一種描述意識(shí)的簡(jiǎn)單方法：

A.警覺(jué)（alert）

V.對(duì)聲音刺激的反應(yīng)（respondsvocalstimuli）

U.無(wú)反應(yīng)（unresponsive）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale,GCS）是更詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，它能快速、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)病人的結(jié)果。Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見(jiàn)表)。入院時(shí)GCS≤9分與死亡率密切相關(guān)。現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)GCS評(píng)分不能正確判斷傷員的預(yù)后，因?yàn)槌醪綇?fù)蘇可明顯改善現(xiàn)場(chǎng)GCS評(píng)分。GCS缺點(diǎn):未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過(guò)程或毒性反應(yīng)。Ross近期提出單用運(yùn)動(dòng)反應(yīng)一項(xiàng)來(lái)判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與GCS評(píng)分一樣正確。表GCS.注:三組反應(yīng)的總和為GCS評(píng)分，＜8分為深昏迷，9～12分為中度，13～15分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語(yǔ)反應(yīng)的觀(guān)點(diǎn)，將正常、混亂、躁動(dòng)、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀(guān)察項(xiàng)目評(píng)分觀(guān)察項(xiàng)目評(píng)分觀(guān)察項(xiàng)目評(píng)分能按指令運(yùn)動(dòng)肢體6對(duì)刺痛有反應(yīng)5無(wú)目的運(yùn)動(dòng)4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能理解的言語(yǔ)2無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)1正常4對(duì)言語(yǔ)有反應(yīng)3對(duì)刺痛有反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1腦血管意外或頭部外傷病人需評(píng)估有無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀，評(píng)估意識(shí)及雙側(cè)瞳孔。外傷病人應(yīng)評(píng)估頭部、頸部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外傷情況及有無(wú)出血。腹痛病人應(yīng)評(píng)估疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和部位、有無(wú)伴隨癥狀，高齡患者應(yīng)排除心、肺、血管病變。昏迷病人要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)現(xiàn)病史、既往史，評(píng)估是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。危重病人的評(píng)估病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作

第一瞬間把病人分為危、中、輕早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛急診常需評(píng)估：立即/非立即致命/非致命器質(zhì)/功能傳染/非傳染即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣0/060/0<40>180擴(kuò)大固定對(duì)光反射<80%危機(jī)的生命指征呼吸：急促>40次/分；說(shuō)話(huà)不能血壓：低血壓、重度高血壓體溫：不升（<35℃）或超高熱（>40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40次/分或>140次/分尿量：<0.5ml/kg/hSaO2:<90%,FiO2<35%時(shí),呼吸困難極危指征不規(guī)則或淺慢；R>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）。危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語(yǔ)不成句或說(shuō)話(huà)不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。重要檢查胸片；超聲心動(dòng)圖；CT掃描。最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急—窒息、張力性氣胸最常見(jiàn)—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他

端坐呼吸常見(jiàn)于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見(jiàn)是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。腹痛＋呼吸急促急性重癥胰腺炎嚴(yán)重腹腔感染腸壞死急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在任何情況下，應(yīng)首先觀(guān)察呼吸狀態(tài)。如果病人神志不清或者已知/懷疑頸髓以上水平受傷，必須觀(guān)察呼吸狀態(tài)。如有呼吸不均、舌后墜，應(yīng)時(shí)用頸托，并開(kāi)放氣道。如果病人神志清醒，觀(guān)察有無(wú)呼吸窘迫。如有呼吸窘迫，立即清理氣道和保持氣道通暢，立即吸氧，準(zhǔn)備機(jī)械通氣設(shè)備。呼吸窘迫將直接影響患者的意識(shí)水平。因此，嚴(yán)密觀(guān)察并記錄呼吸變化非常重要。心血管狀況評(píng)估心血管狀況應(yīng)包括以下內(nèi)容：血液循環(huán)和組織灌注量是否充足；有無(wú)活動(dòng)性出血；有無(wú)休克體征或休克的早期表現(xiàn)；有無(wú)胸痛或心絞痛癥狀；有無(wú)肢體動(dòng)脈供血異常表現(xiàn)。意識(shí)狀況當(dāng)開(kāi)始評(píng)估病人時(shí)，應(yīng)評(píng)估精神狀態(tài)、意識(shí)水平、反應(yīng)性和定向力。任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括覺(jué)醒低下（昏迷）或意識(shí)模糊均提示病情危重。煩躁不安（confusion）需觀(guān)察有無(wú)：尿潴留、缺氧、休克、心衰、顱內(nèi)壓增高、瀕死前征兆。急性腹痛包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患

需注意軀體疾患上腹痛包括胸腔疾?。焕先烁雇磳俑呶?wèn)題；妊娠是特殊人群；腹膜刺激征是診斷腹痛的核心。即刻致命問(wèn)題是主動(dòng)脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。

老人腹痛屬高危感覺(jué)遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無(wú)腹膜刺激征、無(wú)發(fā)熱、無(wú)白細(xì)胞增高。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。易發(fā)生主動(dòng)脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室?；A(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。暈厥定義：暈厥是突然的、短暫的、可逆性意識(shí)喪失。（循環(huán)急癥）分為：致命組；高危組；低危組致命性暈厥包括：宮外孕、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。

抽搐病因主要有以下顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯氏綜合征、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、堿中毒、低血糖、高滲性中毒：毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺 全身：尿毒癥、肝病、妊高癥其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病

可引起抽搐的藥物和毒物三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳?xì)浠衔锟股兀亨Z酮、內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。滅鼠藥（敵鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類(lèi)）。殺蟲(chóng)劑（有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)）。過(guò)敏性休克在用藥物過(guò)程中發(fā)生的循環(huán)衰竭綜合征，應(yīng)床旁監(jiān)護(hù)、緊急評(píng)估、即刻處理。澳大利亞，英國(guó)的早期預(yù)警計(jì)分（EarlyWarningScore,EWS），利用早期聯(lián)合危重征象預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡。EWS:血壓、脈搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBPMG<70<8070-8080-10081-10080-100101-199100-180HRMG<40<4041-5040-4951-10050-100RRMG<5<99-1410-19EWS：血壓、脈搏、呼吸高值MEWSGMEWS0123SBPMG101-199100-180>200>180HRMG51-10050-120101-110—120-140>130>140RRMG9-1410-1915-2020-3021-29