CT對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理

碘對比劑不良反應(yīng)

——預(yù)防和處理重慶三峽中心醫(yī)院放射科對比劑知識

概念：以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質(zhì)被稱為“對比劑”（contrastmdeium），過去曾稱之為“造影劑”。醫(yī)用對比劑的分類

Ｘ射線對比劑：鋇、碘等序數(shù)較高原子對X線的多吸收或氣體對X射線的少吸收

磁共振對比劑：釓/錳／鐵的順磁性／超順磁性改變信號

超聲學(xué)對比劑：增加反射物－－增加超聲回聲

核醫(yī)學(xué)對比劑：有放射性同位素標(biāo)記的對比劑按在溶液中是否分解為離子，分為離子型對比劑和非離子型對比劑；按分子結(jié)構(gòu)分為單體型對比劑和二聚體型對比劑；按滲透壓分為高滲對比劑、低滲對比劑和等滲對比劑。碘類對比劑碘對比劑分類滲透壓(mOsm/kgH20)高滲(2100)低滲(577)低滲(610–915)等滲(290)電離度離子型離子型非離子型非離子型苯環(huán)數(shù)量單體二聚體單體二聚體37°C的粘度(cP)8.49.57.8–12.011.1舉例泛影葡胺碘克酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普羅胺碘克沙醇血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不同滲透壓對比劑中的表現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞等滲對比劑威視派克(290mOsm/kgH2O)生理鹽水(與血漿等滲)離子型高滲對比劑(2000mOsm/kgH2O)非離子型低滲對比劑(844mOsm/kgH2O)對比劑的滲透壓05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普爾碘佛醇碘普羅胺碘帕醇碘噴托碘海醇碘比醇泛影葡胺滲透壓(mOsm/kg水)+威視派克是非離子型二聚體，配方中Ca2+和Na+比例均衡，

在各種碘濃度下都與血漿等滲*威視派克（碘克沙醇）*320mgI/mL?350mgI/mL?370mgI/mL**???????

ADR的相關(guān)知識ADR的預(yù)防和處理X線對比劑的合理選擇對比劑不良反應(yīng)（ADR）對比劑ADR相關(guān)知識不良反應(yīng)分類不良反應(yīng)的發(fā)生因素不良反應(yīng)的發(fā)生率對比劑不良反應(yīng)分類

---毒性反應(yīng)物理化學(xué)反應(yīng)(劑量相關(guān)反應(yīng)－腎毒性、心臟毒性、血管迷走神經(jīng)反應(yīng))

滲透壓水溶性電荷粘稠度化學(xué)毒性常見的癥狀為惡心、嘔吐、面部、潮紅、發(fā)熱、心臟毒性、腎毒性等?？深A(yù)見注射速度使用劑量對比劑不良反應(yīng)的分類

---過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)（非劑量相關(guān)反應(yīng)）抗原抗體反應(yīng)（半抗原＋白蛋白＋抗體）細(xì)胞介質(zhì)釋放（組胺的釋放）激活補(bǔ)體系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)活性和纖溶素的升高精神性反應(yīng)（迷走神經(jīng)的機(jī)制引起）過敏反應(yīng)的分級輕度：局部蕁麻疹、瘙癢、紅斑中度：彌漫性蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣重度：過敏性休克、呼吸停止、心跳驟停不可預(yù)見使用劑量注射速度個體差異性碘對比劑的特性給藥方式不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素:個體差異性（1）

---耐受性機(jī)體對內(nèi)環(huán)境改變的耐受性不同:痛閾值延髓的化學(xué)感受器激發(fā)區(qū)、嘔吐中樞……

個體差異性（2）

---（碘）過敏個體反應(yīng)性對同一抗原物質(zhì)（碘）的刺激，不同個體的反應(yīng)可完全不一樣,這說明個體反應(yīng)性起著重要作用個體反應(yīng)性是由遺傳性決定碘的過敏反應(yīng)，具有明顯的個體差異性個體差異性（3）

---體內(nèi)的對比劑抗體嚴(yán)重副反應(yīng)的患者無副反應(yīng)的患者

人體血清中的對比劑抗體抗體數(shù)量多、活性高抗體數(shù)量少、活性低個體差異性（4）

對比劑過敏的高危人群對比劑的不良反應(yīng)史過敏體質(zhì)：哮喘、濕疹、蕁麻疹、食物或花粉過敏、神經(jīng)性皮炎等嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重肺部、肝、腎疾病晚期腫瘤體弱、脫水過度焦慮年齡

：65歲以上的老人及嬰幼兒近期使用對比劑（二）碘對比劑自身特性

碘對比劑自身特性碘是一種半抗原，根據(jù)半抗原－抗體作用機(jī)理，若對比劑半抗原與人體內(nèi)的白蛋白相結(jié)合，在抗原－抗體間形成橋梁，而具有抗原性。作為致敏原與體內(nèi)組織肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞的IgE、IgG抗體相結(jié)合，使之釋放組織胺、激肽、5-羥色胺、前列腺素等活性物質(zhì)。（三）給藥方式注射部位（動脈/靜脈/鞘內(nèi)）注射劑量、速度、方式對比劑是否預(yù)熱：使用前建議加溫至37℃。

人給藥途徑藥物不良反應(yīng)耐受性碘過敏的個體反應(yīng)性對比劑的抗體高危因素碘的本質(zhì)理化性質(zhì)方式速度溫度不良反應(yīng)三大相關(guān)因素ADR的發(fā)生率－Katayama研究介紹嚴(yán)重反應(yīng)：下列癥狀之一或幾種需進(jìn)行治療：呼吸困難，血壓驟降，心搏停止，失去知覺非常嚴(yán)重反應(yīng)：嚴(yán)重不良反應(yīng)病例中需要麻醉師參與搶救或住院搶救者不良反應(yīng)的發(fā)生率離子型對比劑非離子型對比劑

n=169,284n=168,363病例數(shù)發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生率病例數(shù)20,998

12.40%輕中度反應(yīng)3.09%5,200

70367

0.22%嚴(yán)重反應(yīng)0.04%0

63

0.04%非常嚴(yán)重反應(yīng)0.00%(1)

0.00%死亡0.00%0

21,428

12.66%總計3.13%5,276

不良反應(yīng)發(fā)生的時間使用離子型對比劑21428例使用非離子型對比劑5276例未記錄14.4%注射5分鐘外16.0%注射5分鐘內(nèi)22.2%注射時47.3%注射時48.7%注射5分鐘外15.3%注射5分鐘內(nèi)21.6%未記錄14.4%不良反應(yīng)發(fā)生率的差異情況1情況2機(jī)會比例過去作造影無不良反應(yīng)史過去未作造影1:1.91過去作造影無不良反應(yīng)史過去作造影有不良反應(yīng)史1:4.86無過敏史有過敏史1:2.37無心臟病有心臟病1:2.83靜脈注射團(tuán)注1:1.56非離子型造影劑離子型造影劑1:6結(jié)論1不良反應(yīng)的總發(fā)生率離子型對比劑：12.66%

非離子型對比劑：3.13%2嚴(yán)重不良反應(yīng)的總發(fā)生率離子型對比劑：0.26%

非離子型對比劑：0.04%3非離子型對比劑的安全性高于離子型對比劑，因數(shù)為6。4其它相對風(fēng)險，其重要性依次遞減為：

4.1過去造影有不良反應(yīng)史(因數(shù)為5)4.2患有心臟病(因數(shù)為3)4.3有過敏史(因數(shù)為2)5注射方式是次要的相對風(fēng)險因素ADR的預(yù)防----關(guān)于敏試

過去臨床上常用碘過敏預(yù)試驗來篩選病人，預(yù)防ADR.但是，碘過敏預(yù)試驗不能達(dá)到此目的國際:除中國外,其他國家不做過敏試驗國內(nèi):各地區(qū)，各醫(yī)院情況不一！有的醫(yī)院已經(jīng)取消過敏試驗需要做碘過敏試驗嗎？－Yamaguchi研究簡介ADR的相關(guān)知識

預(yù)試驗評估:對離子和非離子型對比劑產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的預(yù)測－－報告來自日本對比劑安全委員會

(Radiology,Vol.178,No2p,363-3671991)本次研究是與Katayama研究同時進(jìn)行的，大約對80%的Katayama研究對象進(jìn)行了預(yù)實(shí)驗評估研究

離子型組：83.8%141,888人非離子型組：76.7%

129,103人

40%使用少量原液,60%使用敏試針做預(yù)試驗Yamaguchi的研究結(jié)論

離子型組:

--共有141,888例病人做預(yù)試驗--1,032例病人敏試陽性--其中944例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用對比劑做檢查--11例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(1.2%)--137,342例病人敏試陰性--敏試陰性后全部使用對比劑做檢查--288例病人發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(0.2%)非離子型組:--共有129,103例病人做預(yù)試驗--778例病人敏試陽性--其中756例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用對比劑做檢查--0例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)--125,287例病人敏試陰性--敏試陰性后全部使用對比劑做檢查--56例病人發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(0.04%)Yamaguchi的研究結(jié)論

結(jié)果:離子型組:

96.3%的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生在敏試陰性后非離子型組:所有的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生在敏試陰性后YAMAGUCHI研究結(jié)論類過敏反應(yīng)的發(fā)生和對比劑使用的劑量無關(guān)類過敏反應(yīng)可以在敏試過程中發(fā)生過敏反應(yīng)可以發(fā)生敏試陰性的病人中＊敏試陰性可以使醫(yī)生產(chǎn)生錯誤的安全感碘過敏試驗對預(yù)測過敏反應(yīng)的發(fā)生無臨床意義

對預(yù)試驗的建議：不推薦使用小劑量對比劑做過敏試驗，因為這沒有預(yù)測價值．此外，過敏試驗本身偶爾也會引起嚴(yán)重甚至致命的過敏反應(yīng)．ADR預(yù)防和處理ADR預(yù)防的建議完善科室準(zhǔn)備落實(shí)病人的準(zhǔn)備高危病人的篩選造影前預(yù)防用藥合理水化注射前對比劑預(yù)熱注射對比劑后的注意事項高危人群的篩選：腎功能不良、糖尿病、心臟病、過敏性疾病、有藥物過敏史以及65歲以上和1歲以內(nèi).ADR預(yù)防和處理高危人群的篩選：

有使用碘對比劑全身不良反應(yīng)的既往史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等。哮喘與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物引進(jìn)的過敏反應(yīng)。

體弱、脫水嚴(yán)重肝、腎疾病對高?；颊叩念A(yù)防措施考慮不使用含碘對比劑的其它檢查使用低限劑量的對比劑維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡預(yù)防用藥：抗組織胺藥

H1－撲爾敏、非那根H2－西米替丁糖皮質(zhì)激素口服－甲基強(qiáng)的松龍靜脈－甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松合理水化(預(yù)防CIN)：落實(shí)檢查前，交待檢查后經(jīng)驗建議:給藥前4H到給藥后24H內(nèi)平均口服100ml/H水，這對患有多發(fā)性骨髓瘤、蛋白血癥、糖尿病、多尿癥、少尿癥、痛風(fēng)、高尿酸血癥的病人，新生嬰兒小孩以及老人尤為重要。所有腹部盆腔檢查前均勻飲清水800-1000ml對比劑與哪些藥不能同時使用(1)糖尿病口服藥二甲雙胍血管內(nèi)注射碘對比劑前48小時應(yīng)停止該藥。(2)同時或過去2年應(yīng)用過白介素-2免疫化療者注射造影劑引發(fā)的副反應(yīng)很像白介素本身的副反應(yīng)。(3)腎毒性藥物,如氨基糖苷類

、慶大霉素,非甾體抗風(fēng)濕藥、兩性霉素B、順鉑、頭孢類抗菌素等

。(4)使用強(qiáng)心甙類藥物者因造影劑與之發(fā)生協(xié)同作用,易引起心律失常,嚴(yán)重者發(fā)生室顫

。(5)使用β受體阻斷劑者,易引起支氣管痙攣和心動過緩。(6)長期使用鈣離子拮抗劑者易引起血管擴(kuò)張和心動過緩。注射對比劑后的注意事項：在增強(qiáng)后可能發(fā)生碘過敏反應(yīng)保留靜脈通路（至少對高?；颊撸┍Ａ綮o脈通路通暢，可爭分奪秒地?fù)尵任Ｖ夭∪瞬∪诵枇糁糜^察至少15分鐘（因為75%的副反應(yīng)在15分鐘內(nèi)發(fā)生）對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生時間對比劑不良反應(yīng)發(fā)生的時間絕大多數(shù)發(fā)生在注射后的30分鐘內(nèi)，90%的嚴(yán)重和致死性不良反應(yīng)發(fā)生在注射后20分鐘內(nèi),60%以上發(fā)生在最初的5分鐘內(nèi)。因此,對病人最初30分鐘觀察監(jiān)護(hù)尤為重要。對比劑不良反應(yīng)分類及處理局部：對比劑血管外滲漏全身：過敏反應(yīng)對比劑腎病心臟不良反應(yīng)檢查室內(nèi)應(yīng)備有一線急救藥品和設(shè)備急救藥品腎上腺素1:1000組胺H1受體阻滯劑—注射劑阿托品β2-受體激動劑定量吸入劑靜脈補(bǔ)液－普通生理鹽水或林格氏液抗驚厥藥（安定）器械氧氣血壓計單向經(jīng)口呼吸機(jī)氧氣面罩

碘對比劑血管外滲碘對比劑血管外滲的原因與技術(shù)相關(guān)的原因

(1)使用高壓注射器

(2)注射流率過高與患者相關(guān)的原因

(1)不能進(jìn)行有效溝通配合。

(2)被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或因化療、老年、糖尿病患者血管硬化等。

(3)淋巴和（或）靜脈引流受損。預(yù)防對比劑血管外滲的措施靜脈穿刺選擇合適的血管（粗、直、彈性好、易于固定），應(yīng)盡量避開關(guān)節(jié)。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，盡量做到一次穿刺成功。使用高壓注射器時，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管。對穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定。與患者溝通，取得配合。

碘對比劑血管外滲的處理輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無需處理。

但要囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時就診。

對個別疼痛明顯者，局部給予普通冷敷、濕敷。中、重度外滲：可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚水泡、潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合癥。中、重度外滲患者的處理措施

抬高患肢，促進(jìn)血液回流。

早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24小時后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05%的地塞米松局部濕敷。碘對比劑外滲嚴(yán)重：在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松，每次5mg，1天3次，連用3天。急性不良反應(yīng)延遲反應(yīng)全身不良反應(yīng)及處理

急性不良反應(yīng)定義：對比劑注射后1小時內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)

急性不良反應(yīng)的危險因素與患者有關(guān)的危險因素：曾對含碘對比劑出現(xiàn)中度或重度急性反應(yīng)哮喘史需要藥物治療的變態(tài)反應(yīng)史與對比劑有關(guān)的危險因素：使用高滲離子性對比劑

急性不良反應(yīng)分類輕度：惡心、輕度嘔吐、蕁麻疹、瘙癢中度：嚴(yán)重嘔吐、顯著蕁麻疹、支氣管痙攣、面部/喉部水腫、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)重度：低血壓性休克、呼吸驟停、驚厥（一）

輕度反應(yīng)3-15%1.

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、面部潮紅、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、流淚、噴嚏、局部蕁麻疹等。

2.

處理：無需特別治療，要病人保持鎮(zhèn)靜、休息；可適當(dāng)吸氧。

3.對于需要使用藥物治療的不良反應(yīng)，及時呼救臨床醫(yī)師參與處理。

（二）

中度反應(yīng)0.5-2%

1.臨床表現(xiàn)：蕁麻疹,眼瞼等顏面部水腫,胸悶,呼吸困難,聲嘶等。

2.處理：根據(jù)情況給予對癥治療，鎮(zhèn)靜：氯丙嗪、安定、支氣管痙攣：氫化考的松、氨茶堿。3.對于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣、喉頭水腫或休克等癥狀者。應(yīng)立刻通知臨床醫(yī)師參與搶救。

蕁麻疹多數(shù)都無需治療。嚴(yán)重者可用鹽酸苯海拉明,50mg靜脈點(diǎn)滴,肌肉注射或口服。支氣管痙攣:經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧。腎上腺素1∶1000,0.1～0.3mg,皮下注射。必要時15min一次,總量不超過1mg。地塞米松10～20mg,靜脈注射。氨茶堿0.5～1.5mg,置于等滲氯化鈉溶液或葡萄糖溶液中靜脈滴注。異丙嗪25mg,肌肉注射。

臨床醫(yī)師到現(xiàn)場前，影像檢查室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)

判斷患者的意識和呼吸情況——面罩給氧(6-10L/min)

保證患者呼吸道通暢，必要時使用球囊通氣。

如果患者心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行體外人工心臟按壓。

根據(jù)具體情況，適應(yīng)給予急救藥品。

測量血壓和心率。（三）重度反應(yīng)0.05－0.2%1.

臨床表現(xiàn)：臉色蒼白、四肢青紫、皮溫降低、血壓下降、心搏驟停、大小便失禁等。

2.

處理：此型反應(yīng)必須緊急搶救,行心、肺、腦復(fù)蘇。急救電話ＡＢＣＤ①氣道通暢(Air)

②

心搏(Beat)

③

維持循環(huán)(Circulation)

④藥物(Drug):腎上腺素

對比劑急性不良反應(yīng)癥狀處理

惡心/嘔吐：

一過性的

不需要特殊處理或支持療法

重度的、持續(xù)時間長的

應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)闹雇滤幬?/p>

蕁麻疹散發(fā)的、一過性的：包括觀察在內(nèi)的支持性治療散發(fā)的、持續(xù)時間長的：考慮適當(dāng)?shù)慕M胺H1受體阻滯劑肌肉內(nèi)或靜脈內(nèi)注射，可能會發(fā)生嗜睡和/或低血壓嚴(yán)重的：使用腎上腺素1:1000，成人0.1-0.3mL(0.1-0.3mg)肌肉注射；兒童0.01mg/kg肌肉注射，最大劑量不超過0.3mg，必要時重復(fù)給藥支氣管痙攣1、氧氣面罩吸氧（6-10L/min）2、β2受體激動劑定量吸入劑（深吸2-3次）3、腎上腺素：血壓正常時

肌肉注射：1:1000；0.1-0.3mL(0.1-0.3mg){對冠狀動脈疾病的患者或老年患者使用較小的劑量}兒童患者：0.01mg/kg最多不超過0.3mg血壓降低時

肌肉注射：1:1000，0.5mL(0.5mg)兒童患者：0.01mg/kg肌肉注射

喉頭水腫1、氧氣面罩吸氣（6-10L/min）2、肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5mL(0.5mg)，必要時重復(fù)給藥。單純性低血壓1、抬高患者的雙腿2、氧氣面罩吸氣（6-10L/min）3、靜脈補(bǔ)液：快速、普通生理鹽水延遲反應(yīng)及處理延遲反應(yīng)（DAE）：注射對比劑1小時后發(fā)生的反應(yīng)，持續(xù)時程可在1小時至7天，大多在4--6小時內(nèi)。由于DAE通常發(fā)生在病人離開放射科后，因而延