急危重癥護(hù)理學(xué)常見各系統(tǒng)急癥(第3-4-5節(jié))

課程內(nèi)容第三節(jié)消化系統(tǒng)急癥第四節(jié)代謝系統(tǒng)急癥第五節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)急癥重點(diǎn)難點(diǎn)各系統(tǒng)急癥的臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)急癥的救治原則各系統(tǒng)急癥的護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)掌握各系統(tǒng)急癥的救治原則和護(hù)理措施熟悉各系統(tǒng)急癥的臨床表現(xiàn)了解各系統(tǒng)急癥的病因和發(fā)病機(jī)制具有反應(yīng)敏捷、能及時(shí)正確處理各種急癥的救護(hù)方案并配合實(shí)施的能力。第三節(jié)消化系統(tǒng)急癥

一、急性腹痛

二、急性消化道出血

急性腹痛一、急性腹痛

概念

急性腹痛：是指發(fā)生在1周內(nèi)，由各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器急性病變而變現(xiàn)為腹部不適的癥狀，具有起病急、病情重和變化快的臨床特點(diǎn)涉及內(nèi)外、婦、兒各科。

病因與發(fā)病機(jī)制

1.腹部病變：（1）腹膜刺激或炎癥：細(xì)菌或化學(xué)刺激引起的病變。（2）空腔臟器的梗阻：腸炎癥、潰瘍、蛔蟲、結(jié)石，腫瘤等引起。（3）供血失常：栓塞、血栓、扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞。（4）支持組織的緊張與牽拉。（5）腹部肌肉的損傷或炎癥。

2.腹外臨近器官的病變：（1）胸腔病變：如肺炎引起上腹部的牽涉痛。（2）盆腔病變：輸尿管、膀胱、生殖系。（3）胸腰椎病變。

3.新陳代謝紊亂和各種毒素的影響：糖尿病酸中毒、尿毒癥，引起的腹痛。

4.神經(jīng)源性疾?。河蓭畎捳睢⒛┥襈炎，引起的腹痛。

病因病情評估與判斷1、一般情況：年齡、性別、既往史、月經(jīng)史：2、詳細(xì)重點(diǎn)詢問腹痛病史：①有無誘因②起病情況：③腹病性質(zhì)、部位以及程度：④放射痛：⑤腹痛伴隨癥狀：惡心、嘔吐、排便情況、休克、黃疸、發(fā)熱、盆腔炎癥或積液等

3、體格檢查：（1）全身狀況的評估（2）評估腹部的情況視診：聽診：觸診：最重要的腹部檢查，壓痛最明顯出往往是病變所在部位；叩診：扣痛最明顯出往往是病變所在部位；直腸與陰道檢查：

輔助檢查

（1）血常規(guī)：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)提示有無感染，紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容判斷有無腹腔內(nèi)出血。尿常規(guī)：尿中大量紅細(xì)胞提示泌尿系損傷或結(jié)石。血生化、腹水常規(guī)等（2）X線檢查：膈下游離氣體提示空腔臟器破裂，多個(gè)液氣平面或較大液氣平面提示腸梗阻。

（3）B超：對實(shí)質(zhì)臟器的損傷，破裂，占位可診斷。（4）CT：定位及定性有很大價(jià)值（5）內(nèi)鏡檢查：對上、下消化道出血可判斷出血部位，病變性質(zhì)，還可內(nèi)鏡下止血治療。（6）診斷必腹腔穿刺。（7）心電圖檢查輔助檢查救治與護(hù)理

救治基本原則：是保護(hù)生命，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，積極的對因治療。治療分手術(shù)治療及非手術(shù)治療。手術(shù)治療適應(yīng)癥:1、腹腔內(nèi)嚴(yán)重病變2、有進(jìn)行性腹腔內(nèi)出血征象，內(nèi)科治療無效或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后后又惡化3、腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液或胃腸道內(nèi)容物，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀4、腹膜炎病因未明，無局限趨勢者5、經(jīng)積極的內(nèi)科治療，腹膜刺激征范圍擴(kuò)大著

（1）即刻護(hù)理措施：處理威脅生命的情況（2）臥床休息、控制飲食與胃腸減壓：禁食、禁水、胃腸減壓（3）糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（4）應(yīng)用抗生素控制感染。（5）嚴(yán)密觀察病情變化。（6）積極治療原發(fā)?。?）對癥支持治療護(hù)理措施（8）穩(wěn)定患者情緒，做好心理護(hù)理（9）術(shù)前準(zhǔn)備不能確定的急腹癥患者要遵循五禁四抗原則：五禁即禁食、水、禁用止痛劑、禁用熱敷、禁灌腸及使用瀉劑，禁止活動(dòng)。四抗即抗休克、抗水電解質(zhì)和酸堿失衡、抗腹脹、抗感染。

二、消化道出血

一、消化道出血的概念及分類急性消化道出血:是指食管到肛管得消化道及膽胰等疾病引起的出血，主要表現(xiàn)為嘔血及黑便。按部位可分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。下消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以下的消化道出血，表現(xiàn)為便血。

二、病因與發(fā)病機(jī)制

上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病(1)食管疾病和損傷(2)胃、十二指腸疾病(3)胃腸吻合口潰瘍等(4)門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血2.上胃腸道臨近器官或組織的疾病(1)膽道出血(2)胰腺疾病(3)主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸(4)縱膈腫瘤或膿腫破入食管。二、病因與發(fā)病機(jī)制

3.全身性疾病 ①血管性疾病②血液?、勰蚨景Y④風(fēng)濕性疾?、菁毙詡魅拘约膊、迲?yīng)激性潰瘍二、病因與發(fā)病機(jī)制

下消化道出血的病因：約80%-90%發(fā)生在結(jié)腸，而50%左右在大結(jié)腸（1）腸道新生物（2）血管病變（3）憩室?。?）炎癥性疾病（5）醫(yī)源性出血（6）其他

二、病因與發(fā)病機(jī)制

病情評估與判斷

消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血速度和量，以及患者出血前的全身狀況、有無貧血和心肺功能等，而部位則是次要的1、病史（1）前驅(qū)癥狀：出血前多有腹痛癥狀（2）既往史消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應(yīng)激既往出血史及治療情況現(xiàn)病史（1）嘔血、便血情況（2）有無循環(huán)衰竭、休克等血容量不足的表現(xiàn)（3）貧血（4）發(fā)熱2、判斷（1）是否為消化道出血（2）判斷是上消化道出血還是下消化道出血（3）出血嚴(yán)重程度評估休克指數(shù):脈率/收縮壓正常值為0.54+0.02臨床表現(xiàn)：隱血試驗(yàn)陽性5-10ml

黑便50-100ml

嘔血胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml

無明顯癥狀<400ml

血壓改變超過10mmhg>1000ml

典型失血性休克>1500ml2、判斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）血象：測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。胃鏡檢查：

多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進(jìn)行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。

X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對明確病因亦有價(jià)值。救治與護(hù)理救治原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥

護(hù)理措施

（1）即刻護(hù)理措施：臥床、避免誤吸、吸氧等

（2）補(bǔ)充血容量，糾正休克：

用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。出現(xiàn)以下情況時(shí)盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)①血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%②體位改變出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快（3）非手術(shù)止血措施與護(hù)理非食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術(shù)治療（4）介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）藥物止血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療（4）嚴(yán)密觀察病情恐懼

密切關(guān)注患者生命體征及神志變化出血嚴(yán)重程度的監(jiān)測觀察止血效果；出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮再出血①反復(fù)嘔血、黑便、便血次數(shù)增多及有腸鳴音亢進(jìn)②充分補(bǔ)液后癥狀未改善或者暫時(shí)改善又惡化③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加④補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高⑤胃管內(nèi)抽出新鮮血（5）飲食護(hù)理

對于大出血休克、嘔血、便血者應(yīng)禁食，病情穩(wěn)定后可由半流質(zhì)飲食改為軟食。（6）做好患者心里護(hù)理：觀察病人的心理變化；解答病人或家屬的提問；幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。（7）隨時(shí)做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備三腔二囊管一、高血糖癥

1二、低血糖癥

2第四節(jié)代謝系統(tǒng)急癥（一）糖尿病酮癥酸中毒

12一、高血糖癥（二）高血糖高滲狀態(tài)

病因與發(fā)病機(jī)制

1

病情評估2

病情判斷

3救治與護(hù)理

4（一）糖尿病酮癥酸中毒

是指在不同誘因作用下，由于體內(nèi)胰島素絕對或相對缺乏，胰島素拮抗激素增多，引起糖和脂肪代謝紊亂，表現(xiàn)為血糖升高、酮血癥和酮尿癥、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。概念1.病因與發(fā)病機(jī)制

4－40

病因1型糖尿病患者有自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒傾向2型糖尿病患者在一定誘因作用下也可發(fā)生胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量感染各種應(yīng)激因素飲食不當(dāng)1.病因與發(fā)病機(jī)制

4－41

發(fā)病機(jī)制胰島素缺乏和胰島素拮抗激素↑→糖代謝障礙，血糖不能正常利用→血糖增高脂肪動(dòng)員和分解↑→大量酮體↑→酮體生成超過組織利用和排泄的速度→酮癥和酸中毒病理生理改變包括酸中毒、嚴(yán)重失水、電解質(zhì)平衡紊亂、攜帶氧系統(tǒng)失常、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙、中樞神經(jīng)功能障礙1.病因與發(fā)病機(jī)制

4－422、病情評估

臨床表現(xiàn)早期三多一少癥狀加重隨后出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味(丙酮)后期嚴(yán)重失水、尿量減少、心率加快、血壓下降晚期出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙4－43

輔助檢查尿檢查：尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性血檢查：血糖升高,一般為16.7～33.3mmol/L血酮體大于5mmol/L血?dú)夥治鍪緋H下降，代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力降低血鉀初期正?；蚱?尿量減少后可偏高血鈉、血氯降低2、病情評估4－44

病情判斷

對原因不明的酸中毒、失水、惡心嘔吐、休克、昏迷患者，尤其對呼氣有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，無論有無糖尿病病史，均應(yīng)考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能性。3、病情判斷4－454、救治與護(hù)理

救治原則迅速恢復(fù)有效血容量；小劑量胰島素治療；糾正水電解質(zhì)平衡紊亂和酸中毒；防治誘因和處理并發(fā)癥。

4－46

護(hù)理措施即刻護(hù)理：防止誤吸，保持呼吸道通暢；給氧；建立靜脈通路；及時(shí)送檢血、尿等標(biāo)本補(bǔ)液護(hù)理：掌握輸液量和速度，根據(jù)患者體重和失水程度確定補(bǔ)液量及速度胰島素治療的護(hù)理①劑量要準(zhǔn)確，注意胰島素的劑型、用量②可單獨(dú)建立靜脈通路持續(xù)滴注胰島素③血糖下降速度不宜過快，根據(jù)血糖檢測結(jié)果按醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素用量4、救治與護(hù)理4－47

護(hù)理措施糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理

嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征；密切觀察患者心電監(jiān)護(hù)情況；嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，密切觀察尿量變化。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

4、救治與護(hù)理

病因與發(fā)病機(jī)制

1

病情評估2

病情判斷

3救治與護(hù)理

4（二）高血糖高滲狀態(tài)以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥酸中毒，常伴有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷，是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，以前被稱為糖尿病高滲性非酮癥昏迷。概念1.病因與發(fā)病機(jī)制

4－50

常見誘因感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外等各種應(yīng)激水?dāng)z入不足或失水過多、尿崩癥、血液透析和靜脈高營養(yǎng)療法等應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑等輸入高濃度葡萄糖液或攝入大量含糖飲料等1.病因與發(fā)病機(jī)制

4－51

發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，血液濃縮，滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫水和電解質(zhì)紊亂，腦細(xì)胞脫水導(dǎo)致腦細(xì)胞功能減退，引起意識(shí)障礙甚至昏迷。

1.病因與發(fā)病機(jī)制

4－522、病情評估

臨床表現(xiàn)起病隱匿、緩慢，最初表現(xiàn)為多飲多尿，漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，煩躁或淡漠、嗜睡、甚至昏迷等嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀，晚期出現(xiàn)少尿甚至尿閉。4－53

輔助檢查尿檢查：尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性

血檢查：血糖多在33.3mmol/L以上（一般為33.3～66.8mmol/L）血漿滲透壓顯著增高2、病情評估4－54

病情判斷

對于昏迷的老年人，脫水伴有尿糖或高血糖，特別是有糖尿病病史并使用過利尿藥或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)高度警惕發(fā)生高滲性高血糖狀態(tài)的可能。3、病情判斷4－554、救治與護(hù)理

救治原則及時(shí)補(bǔ)充血容量以糾正休克和高滲狀態(tài)；小劑量胰島素治療糾正高血糖及代謝紊亂；去除誘發(fā)因素，積極防治并發(fā)癥。4－56

護(hù)理措施即刻護(hù)理：立即吸氧，保持呼吸道通暢；建立靜脈通路；抽血，及時(shí)送檢血、尿標(biāo)本。補(bǔ)液護(hù)理胰島素治療的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理4、救治與護(hù)理

病因與發(fā)病機(jī)制

1

病情評估2

病情判斷

3救治與護(hù)理

4二、低血糖癥是一組多種病因引起的以血葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以血糖濃度低于2.8mmol/L作為低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)。概念1.病因與發(fā)病機(jī)制

4－59

病因低血糖癥是多種原因所致的臨床綜合征1.病因與發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制血糖降至2.8～3.0mmol/L胰島素分泌↓升糖激素分泌↑交感神經(jīng)興奮癥狀血糖降至2.5～2.8mmol/L大腦皮質(zhì)功能↓中樞神經(jīng)低血糖癥狀和交感神經(jīng)興奮兩組癥狀4－602、病情評估

臨床表現(xiàn)自主（交感）神經(jīng)過度興奮癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即腦功能障礙表現(xiàn)

輔助檢查血糖測定其他檢查則根據(jù)鑒別診斷的需要進(jìn)行4－61

病情判斷

根據(jù)Whipple三聯(lián)征：①低血糖癥狀；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖癥狀迅速緩解3、病情判斷4－624、救治與護(hù)理

救治原則迅速升高血糖、去除病因和預(yù)防再發(fā)生低血糖