四、心臟驟停與心肺復蘇

心臟驟停與心肺復蘇大港醫(yī)院竇克芝第一節(jié)

心搏驟停心搏驟停（suddencardiacarrest，SCA）是指心臟射血功能的突然停止，是心臟性猝死的最主要原因。心臟性猝死(suddencardiacdeath)是致急性癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)以意識突然喪失為特征、由心臟原因引起的死亡。

（一）引起心臟驟停的4種常見心率失常

心臟驟?？捎梢韵?種心律失常所引起：室顫、無脈性室性心動過速（簡稱無脈性室速）、無脈性電活動停搏。⒈室顫（ventricularfibrillation，VF）是指心室肌發(fā)生快速、不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的顫動，心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以大小不等，形態(tài)各異的顫動波，頻率可為200～400次/分（圖8-1）2.無脈性室性心動過速（pulselessventriculartachycardia，

PTV或VT）因室顫猝死的患者，常先有室性心動過速。心電圖特征3個或3個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)ST-T波方向與QRS波群主波方向相反心室率通常為100～250次/分，心律基本規(guī)則大動脈沒有搏動。⒊無脈性電活動（pulselesselectricalactivityPEA）PEA過去稱電-機械分離（electromechanicaldissociation，EDM）：是心臟有持續(xù)的電活動，但失去有效的機械收縮功能。心電圖可表現(xiàn)為不同種類或節(jié)律的電活動節(jié)律，但心臟以喪失排血功能，因此往往測不到脈搏。⒋停搏（asystole）更準確的是心室停搏（ventricularasystole）：是指心肌完全失去機械收縮功能。此時，心室沒有電活動，可伴或不伴心房電活動。心電圖往往呈一條直線，或偶有T波。以上4種類型心律失常，其中最常見為室顫，多發(fā)于急性心肌梗死早期或嚴重心肌缺血時，是冠心病猝死最常見的原因，可占60%～80%。如早期給予CPR、快速除顫，復蘇成功率較高。

5-10秒—暈厥，意識喪失，可出現(xiàn)全身抽搐。大小便失禁20-30秒—呼吸可呈斷續(xù)或無效呼吸狀態(tài)。60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐漸停止。3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫。4分鐘—開始出現(xiàn)腦細胞死亡。8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”。其他臟器對無氧缺血的耐受時間分別為：小腦是10～15分鐘，延髓為20～25分鐘，心肌和腎小管細胞是30分鐘，肝細胞為1～2小時，肺組織則大于2小時。（二）心臟驟停后病理生理變化

二、心搏驟停的常見原因

導致心搏驟停的主要原因包括心源性和非心源性因素（二）非心源性原因非心源性原因是因其他疾患或因素影響到心臟所致。1.各種原因所致呼吸停止

：如氣管異物、溺水、窒息等引起的氣道阻塞，各種休克2.嚴重電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)

：嚴重低血鉀、高血鉀3.突然意外事件

：如嚴重創(chuàng)傷、電擊傷4.其他

為低血容量、各種藥物中毒三、心搏驟停的臨床表現(xiàn)及判斷

1.臨床表現(xiàn)①意識喪失，或全身短暫性抽搐②心音消失、脈搏摸不到、血壓測不出③呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止④面色蒼白或發(fā)紺⑤瞳孔散大、固定2.判斷

意識喪失伴大動脈搏動消失。成人通常是檢查頸動脈搏動，亦可觸摸股動脈兒童可檢查肱動脈搏動。國際復蘇聯(lián)合會國際復蘇聯(lián)合會（InternationalliaisonCommitteeonResuscitation,ILCOR）于1992年11月22日成立與英國布萊頓，其具體任務是：①開展心肺復蘇國際間的學術討論；②對有爭議或證據(jù)不足的復蘇問題開展科學研究；③傳授或培訓CPR理論與技能；④收集、系統(tǒng)回顧和分享復蘇領域的信息資源；⑤發(fā)表反映國際學術共時性的文獻。心肺復蘇與心血管急救指南

心肺復蘇與心血管急救指南（簡稱CPR與ECC指南）[GuidelinesforCardio-pulmonaryResuscitation(CPR)andEmergencyCardiovascularCare(ECC)]是基于對復蘇文獻資料的大量研究，并有多名國際復蘇專家和美國心臟協(xié)會心血管委員會及專業(yè)分會進行深入探討和討論后編寫。按慣例每5年修訂一次。目前應用的版本為《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇與心血管指南》

[2010AHAGuigelinesforCPRandEmergencyCardiovascularCare(ECC)]。

同時發(fā)表于《循環(huán)》和《復蘇》兩份期刊上的《2010年ILCOR國際心肺復蘇與心血管急救指南及治療建議》是根據(jù)數(shù)以萬計復蘇研究，經(jīng)過專家討論和總結(jié)出的國際性臨床指南。第二節(jié)

心肺腦復蘇

心肺復蘇（cardiovascularresuscitation，CPR）是針對心搏，呼吸停止所采取的搶救措施腦復蘇是心肺功能恢復后，主要針對保護和恢復中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療，

其目的是在心肺復蘇基礎上，加強對腦細胞損傷的防止和促進腦功能的恢復，此過程決定患者的生存質(zhì)量。2011年美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈包括以下5個環(huán)節(jié)：①立即確認心臟停止并啟動EMS②盡早CPR，并強調(diào)先做胸部按壓③進行快速除顫④有效的高級生命支持⑤綜合的心臟驟停后處理2015年指南一、基礎生命支持

基礎生命支持（basiclifesupport，BLS）又稱初期復蘇處理或現(xiàn)場CPR，其主要目標是：①迅速準確判斷心、肺功能衰竭或停止。②立即實現(xiàn)現(xiàn)場心肺復蘇術，從體外支持患者的通氣、氧合和心泵循環(huán)功能。③通過BLS，至少能維持人體重要臟器的基本血氧供應，直至延續(xù)到建立高級心血管生命支持或恢復患者自主循環(huán)、呼吸活動，或延長機體耐受臨床死亡時間。關鍵步驟包括：立即識別心搏驟停啟動急救反應系統(tǒng)早期心肺復蘇快速除顫終止室顫（一）心肺復蘇的基本程序

1、首先判斷（1）現(xiàn)場周圍環(huán)境是否安全？是否昏迷、呼吸正常嗎？2、呼救與擺放體位（2）確定昏迷立即呼救，啟動EMSS系統(tǒng)（3）擺放仰臥體位，解開上衣3、4、如果現(xiàn)場有AED：（10）必需盡快實施電除顫（D)

心肺復蘇操作步驟⑷檢查脈搏⑸定位⑹C胸外按壓（circulation，C）⑺A開放氣道（airway,A）⑻查呼吸(9)B口對口人工呼吸（breathing，B）開始徒手心肺復蘇（C、A、B)

評估場地是否安全，選擇位于病人一側(cè)，雙腿自然分開與肩同寬跪貼于（或立于）傷病員的肩、胸部。雙手輕輕拍打病人雙肩，同時呼叫病人。醫(yī)務人員在檢查反應時應該快速檢查有無呼吸或不能正常呼吸（即無呼吸或僅是喘息）

沒有反應，沒有呼吸或沒有正常呼吸（即僅有喘息）

確定昏迷立即高聲呼救，記錄時間

呼救：啟動急救系統(tǒng)---EMS(立即或后啟動）

檢查病人體位是否正常，取仰臥位，擺正病人體位。解開上衣救護體位總結(jié)：一看、二喚、三呼、四擺由第一目擊者實施。食指及中指先摸到喉結(jié)處，再向外滑至同側(cè)氣管與頸部肌肉所形成的的溝中，按壓觀察頸動脈搏動5-10秒。

判斷循環(huán)定位沿肋緣法：沿肋緣至劍突上兩指，對側(cè)手掌緊貼指旁，

即胸骨中下1/3處，雙手重疊，十指相扣，

手指翹起不接觸胸壁十字連線法：胸部正中，乳頭連線水平按壓頻率>100次／分

按壓深度>5厘米

按壓與呼吸比30：2每次按壓胸廓回彈恢復。盡量避免按壓停頓。每5個循環(huán)后重新評估，按壓開始通氣結(jié)束8歲以下兒童患者按壓深度至少達到胸廓前后徑的1/3，嬰兒大約4cm，兒童大約為5cm。雙人心肺復蘇時，兒童和嬰兒的按壓/通氣比例為15:2.2015年指南按壓速率為100-120次/分鐘；幅度至少是5厘米，不超過6厘米。按壓部位及方法圖片展示按壓的注意事項1）部位要準確：

部位太低：可能損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物反流；

部位太高：可傷及大血管；

部位不在中線：則可能引起肋骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離等并發(fā)癥。2）按壓力要均勻適度。3）按壓姿勢要正確。注意肘關節(jié)伸直，雙肩位于雙手的正上方，手指不應加壓于病人胸部，在按壓間隙的放松期，操作者不加任何壓力，但手掌根仍置于胸骨中下半部，不離開胸壁，以免移位。按壓的注意事項4）病人頭部應適當放低以避免按壓時嘔吐物反流至氣管，也可防止因頭部高于心臟水平而影響血流。5）心臟按壓必須同時配合人工呼吸。在氣道建立前，無論是單人或是雙人CPR，按壓、通氣均要求為30：2。6）雙人CPR時，一人實施胸外心臟按壓；另一人進行人工通氣，保持氣道通暢，并監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。當按壓者疲勞時，二人可相互對換，交換可在完成一組按壓、通氣的間隙中進行，盡量縮短搶救中斷時間。7）按壓期間，密切觀察病情，判斷效果。胸外心臟按壓有效的指標是：按壓時可觸及頸動脈搏動及肱動脈收縮壓≥60m5.檢查口腔內(nèi)是否有分泌物及異物，如果看到即采用頭偏向一側(cè)體位，用食指將異物取出。

檢查口腔異物開放氣道——仰頭抬頦法開放氣道——托頜法開放氣道開放氣道有兩種和方法：仰頭提頦法；推舉下頜法掌握：仰頭提頦法成人病員下頜角與耳垂連線和地面成90度。頭部外傷：醫(yī)務人員用推舉下頜法打開氣道注意事項：切勿拇指提頦切勿提及下頜正中位切勿壓迫頦下軟組織打開氣道，使舌根上提，解除舌后墜后墜

人工呼吸頻率6-8秒一次呼吸，每分鐘10-12次，送氣量400-600ml，以胸廓抬起為有效。

提示：送氣不要過快、過度，易引起胃脹氣。

按壓與通氣比例30:2人工胸外按壓，依次做夠五個循環(huán)。5.早期除顫（defibrillation,D）院外：CPR3-5分鐘AED（CAB)院內(nèi)：DCAB(二)心肺復蘇效果判斷做完第5個循環(huán)后給予人工呼吸兩次后檢查頸動脈搏動及自主呼吸情況檢查時間：小于10秒鐘。計數(shù)方法為：1001、1002、1003、1004-1010。

頸動脈及自主呼吸恢復，復蘇搶救成功，繼續(xù)下一步生命支持，心肺復蘇操作完畢。為患者擺好體位。

心肺復蘇有效表現(xiàn)①瞳孔由大變小、對光反射恢復②面色、口唇有蒼白、青紫變?yōu)榧t潤。③脈搏搏動、自主呼吸④神智恢復，傷病員眼球能活動，手腳抽動，呻吟。（三）注意事項

1.按壓者的更換

有兩個復蘇者時，每2分鐘改變一下按壓和通氣的角色，換人操作時間應在5秒鐘內(nèi)完成，以減少胸部按壓間斷的時間。2.預防胃脹防止胃脹氣的發(fā)生，吹氣時間要長，氣流速度要慢，從而降低最大吸氣壓。

3.心肺復蘇的終止

⑴院前心肺復蘇的終止：①恢復有效的自主循環(huán)。②高級心血管生命支持搶救小組接受。③施救者由于自身精疲力盡不能繼續(xù)復蘇、處在自身產(chǎn)生危險的環(huán)境中后者繼續(xù)復蘇將至其他人員于危險境地時。④發(fā)現(xiàn)提示不可逆性死亡的可靠和有效的標準、準確為明顯死亡的標準或符合心肺復蘇終止的規(guī)則。復蘇終止的規(guī)則包括：①非院前急救人員或現(xiàn)場施救者見證的心搏驟停。②經(jīng)過3輪（每輪5個30:2周期）的心肺復蘇沒有恢復自主循環(huán)。③沒有除顫指征。

（2）醫(yī)院內(nèi)心肺復蘇的終止：院內(nèi)終止復蘇的決定有搶救醫(yī)生下達，做決定時要考慮諸多因素，如心搏驟停是有無目擊者、CPR時間、心搏驟停前狀態(tài)，以及復蘇過程中是否出現(xiàn)過自助循環(huán)恢復（returnofspontaneouscirculation，ROSC）等。（3）臨床死亡判斷標準：①患者對任何刺激無反應。②無自主呼吸。③無循環(huán)特征，無脈搏。血壓測不出。④心肺復蘇30分鐘后心臟自主循環(huán)仍不恢復，心電圖為一直線（三個以上導聯(lián)）。二、高級心血管支持

高級心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）是在基礎生命支持的基礎上，應用輔助設備及特殊技術，建立和維持更有效的通氣和血液循環(huán)，識別及治療心律失常，建立靜脈通路并應用必要的藥物治療，改善并維持心肺功能及治療原發(fā)疾病一系列救治措施。心電、血壓、脈搏血氧飽和度、二氧化碳波形圖等生理參數(shù)指導心肺復蘇（一）控制氣道（airway，A）

1.口咽氣道（oropharyngealairway，OPA）

2.鼻咽氣道（nasopharyngealairway,NPA）

3.氣管插管（endotrachealintubation）

4.其他可選擇聲門上部高級氣道（supraglotticairways）食管-氣管導管(combitube)、

喉罩氣道（laryngealmaskairway，LMA）

侯導管（laryngealtube）等

在心肺復蘇過程中可作為選擇性替代球囊-面罩和氣管插管的通氣方法。（二）氧療和人工通氣（breathing，B）心搏驟?；颊撸姆螐吞K時，如果有氧氣，可給予高濃度或100％氧(fio2=1.0)。一旦患者出現(xiàn)ROSC，應調(diào)節(jié)氧流量維持血氧飽和度大于或等于94％，避免體內(nèi)氧過剩。心肺復蘇過程中，應避免過頻過多的通氣，防止過度通氣。在已經(jīng)建立高級氣道（如氣管插管）的雙人CPR中，按壓者可持續(xù)每分鐘至少100次速率進行胸部按壓，通氣頻率為8-10次/分，即每6-8秒鐘通氣1次，且不用考慮人工呼吸與胸外按壓的同步。心肺復蘇時，可選擇如下人工通氣方法：1.球囊-面罩通氣方法擠壓成人球囊1/2左右，提供大約600ml的潮氣量每30次胸部按壓后，給予兩次通氣并發(fā)癥：胃脹氣反流吸入性胃炎順應性降低：胃脹氣能使膈肌抬高，限制肺的活動降低呼吸

系統(tǒng)的順應性。2.機械通氣（mechanicalventilation）機械通氣可以增加或代替患者自主通氣，保證足夠供氧，改善氣體交換，呼吸參數(shù)易于控制，是目前臨床上唯一確切的最有效的人工通氣方法（詳見“第十九章

機械通氣”）。（三）循環(huán)支持（circulation，C）1.心電、血壓監(jiān)測CPR時2.建立給藥途徑(1)靜脈通路（IV）(2)骨內(nèi)通路(IO)(3)氣管內(nèi)給藥(ET)常用藥物有腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮和血管加壓素等。其劑量應為靜脈給藥的2-2.5倍，使用5-10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋后，將藥物直接接注入氣管但經(jīng)氣道內(nèi)給予腎上腺素，其較低的濃度可產(chǎn)生短暫性的β-腎上腺素能效應(血管舒張作用)，導致低血壓、低冠狀動脈灌注壓(CPP)和血流，降低ROSC的可能性。3.常用藥物

(1)腎上腺素(epinephrine):是CPR的首要藥物

能興奮α、β-腎上腺素受體。主要是是興奮α-腎上腺素受體的作用，收縮外周血管，提高血壓，增加冠狀動脈和腦等其他主要臟器的灌注壓。興奮β-腎上腺素受體的作用具有爭議，因其能增加心肌負荷，降低心內(nèi)膜灌注。腎上腺素用法是1mg靜脈或骨內(nèi)推注，每3-5分鐘1次。給藥后應在推注20ml液體，促進藥物更快到達中心循環(huán)。如果無法頸靜脈或骨內(nèi)通路給藥，可經(jīng)氣管內(nèi)給藥，劑量為2-2.5mg。(2)血壓加壓素(vasopressin):是非腎上腺素能血管收縮藥，也能引起冠脈和腎血管收縮，有利于恢復自主循環(huán)。CPR時，可使用血管加壓素40U替代第一或第二劑腎上腺素，頸靜脈或骨內(nèi)給藥。(3)胺碘酮(amiodarone):用于治療對CPR、除顫和血管加壓藥物無反應的室顫或無脈性室速，是一種可影響鈉、鉀、和鈣通道的合成藥物，具有阻滯α、β-腎上腺素受體特征。胺碘酮