腹膜透析護(hù)理及新進(jìn)展

居家腹透病人的護(hù)理

世界主要國(guó)家腹透情況亞洲地區(qū)腹透病人分布情況ChinaTaiwanThailandMalaysiaBruneiIndiaSingaporeKoreaPhilippineHong

Kong腹膜透析的定義和概述腹膜透析的護(hù)理腹膜透析常見問題及處理內(nèi)容

利用腹膜的半透膜特性，向腹腔內(nèi)灌入一定量的生理性腹膜透析液，通過彌散、對(duì)流和滲透的原理，清除體內(nèi)的代謝廢物和過多水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腹膜透析定義和基本原理安全、簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)利用自身腹膜，生物相容性好有效地延緩殘存腎功能的下降緩慢持續(xù)透析/超濾，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定受地點(diǎn)、空間、設(shè)備、人員限制相對(duì)較小透析治療后生活和工作自由度較高不需使用抗凝劑，出血風(fēng)險(xiǎn)小居家治療，交叉感染機(jī)率低腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)有發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)腹膜炎時(shí)會(huì)丟失較多的蛋白質(zhì)糖尿病患者有升高血糖的風(fēng)險(xiǎn)居家治療衛(wèi)生要求相對(duì)較高需要在家儲(chǔ)備透析用品病人、家屬及相關(guān)人員均須培訓(xùn)腹膜透析的缺點(diǎn)慢性腎衰竭的一體化治療殘余腎功能

血透

肌酐清除率(ml/min)20151050

透析時(shí)間開始時(shí)機(jī)腹膜透析

移植腹透2000年以來提倡一體化治療，重視腹透在殘余腎功能保護(hù)方面的作用，將腹透、血透和腎移植三種腎替代治療方式結(jié)合起來，互為補(bǔ)充。腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局腹膜透析室（中心）應(yīng)該合理布局，功能分區(qū)明確，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求，并達(dá)到醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)。必須具備接診區(qū)、培訓(xùn)區(qū)、操作治療區(qū)、儲(chǔ)藏區(qū)、污物處理區(qū)和醫(yī)護(hù)人員辦公區(qū)。二級(jí)（含）以上醫(yī)療單位具備腹膜透析導(dǎo)管置管資質(zhì)的腹膜透析室（中心）可以設(shè)置手術(shù)室。醫(yī)師和護(hù)士與患者的比例腹膜透析室（中心）門診隨訪患者在20~30例以上要求配備1名腹膜透析專職醫(yī)師和1名專職護(hù)士每增加50例患者需增加專職護(hù)士1名，每增加80例患者需增加專職醫(yī)師1名。根據(jù)腹膜透析住院患者的數(shù)量酌情增加專職醫(yī)師與護(hù)士人數(shù)。腹膜透析室的護(hù)士資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)護(hù)師符合腹膜透析專職護(hù)士的要求具備護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱，具備較豐富的腹膜透析護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和管理能力能指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士完成對(duì)腹膜透析各種相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理專職護(hù)士應(yīng)持有護(hù)士資格證書和護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)過系統(tǒng)的腹膜透析理論和臨床培訓(xùn)3個(gè)月以上了解腹膜透析處方的設(shè)定和調(diào)整能夠?qū)颊哌M(jìn)行腹膜透析操作培訓(xùn)，掌握腹膜透析常見并發(fā)癥的診斷和處理疾病的治療和管理急病慢病急性疾病和慢性疾病的不同醫(yī)護(hù)人員治療疾病，病人基本不參與治療決策醫(yī)護(hù)人員和病人合作，共同促進(jìn)病人的康復(fù)；病人是主要的疾病管理者醫(yī)患關(guān)系急性疾病和慢性疾病的不同母子式的關(guān)系，病人被動(dòng)、順從，對(duì)醫(yī)護(hù)人員崇敬成人間的關(guān)系，主動(dòng)參與，自我管理疾病，較少對(duì)醫(yī)護(hù)人員的崇拜急病慢病急性疾病有醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員的悉心照顧

腹膜透析是居家的一種治療方式住院期間培訓(xùn)的局限性透析后病情的變化病人的個(gè)體差異常見主要問題水鹽控制不理想機(jī)械性并發(fā)癥透析相關(guān)并發(fā)癥超濾計(jì)算錯(cuò)誤殘余腎功能下降心理問題腹透病人

水鹽容量狀態(tài)：一種平衡的藝術(shù)！容量攝入容量清除水鹽控制不理想水控制的目標(biāo)：前一天尿量+前一天超濾量+500ml水控制的技巧含較多水份的食物有水果、飲料、咖啡、茶、肉汁、粥、牛奶等。如果要減少液體入量，要限制這類食物的攝入。不要形成飲水的習(xí)慣，盡可能從允許的入液量中攝入營(yíng)養(yǎng)。最好喝奶、湯、果汁等，放棄咖啡、茶、軟飲料等。吃酸的糖塊和嚼口香糖等可保持口腔濕潤(rùn)，降低渴感?？诳蕰r(shí)用涼水漱口，不要咽下。將每天允許的液體總量分次喝，而且用小的杯子吸吮，不要一飲而盡。冰較水在口中保持時(shí)間長(zhǎng)，建議用檸檬水制的冰含服。水鹽控制不理想鹽控制的目標(biāo)食鹽2-3g包括鹽、雞精、味精、醬油中的鹽5ml醬油=1g鹽鹽控制的技巧用醋、糖、蔥、蒜、辣椒、芥末等替代食鹽，增加食欲分餐：先盛出少鹽的飲食，再加鹽家人吃少吃含鹽較多的食品，如腌制品、各種醬菜和泡菜、黃醬、甜面醬、午餐肉、火腿、燒烤食品、熟食等。機(jī)械性并發(fā)癥透析液袋子滲漏原因：生產(chǎn)或運(yùn)輸或保存不當(dāng)處理：丟棄有破損的透析液袋，換上新析液袋，并聯(lián)系醫(yī)院藥房。灌液.排出液速度緩慢

原因:處理

a.管路是否打結(jié)a.將打折部位理順

b.管路中是否有氣泡b.輕壓袋子或擠壓管路

c.管路中是否有纖維蛋白c.輕壓袋子或擠壓管路或加肝素

d.排液袋子放置過高d.排液袋子低于腹部

e.體位不當(dāng)e.改變體位

f.便秘f.服用大便軟化劑或?yàn)a藥機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥--灌入不暢,引流不暢原因纖維蛋白凝塊及血凝塊導(dǎo)管打折隧道內(nèi)導(dǎo)管的受壓被腸管壓迫處理：被充盈的膀胱壓迫—導(dǎo)尿纖維蛋白凝塊及血凝塊—肝素，尿激酶導(dǎo)管打折—活動(dòng)，手術(shù)重新置管隧道內(nèi)導(dǎo)管的受壓—解除壓迫移位—活動(dòng)；復(fù)位：導(dǎo)絲、腹腔鏡；手術(shù)重新置管原因

老年、肥胖、糖尿病長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇藥物而致腹壁松弛者既往有過植管史、正中切口的患者手術(shù)技術(shù)不佳植管后立即透析時(shí)灌入液量過大覆蓋紗布保持出口干燥，立即排空腹透液，去醫(yī)院檢查。機(jī)械性并發(fā)癥--腹膜透析液滲漏機(jī)械性并發(fā)癥--管道與金屬接頭或塑料管道接頭分離

處理：用藍(lán)夾子在靠近皮膚較近位置夾住腹透管，封住透析管蓋上紗布。停止換液。消毒后更換新管，應(yīng)用抗菌素。注意：切勿自行連接短管，防止感染a.新的透析液袋子流出口被感染a..丟棄

b.連接頭及管道連接部分污染排液

b..丟棄污染的透析液袋子。接頭部位示情節(jié)輕重消毒或更換

c.分離帽的內(nèi)部污染

c..如果滾動(dòng)夾子關(guān)閉，請(qǐng)換上新的分離帽，放置5分鐘機(jī)械性并發(fā)癥---物品的干性污染機(jī)械性并發(fā)癥---物品的濕性污染

連接好透析管路后，如果發(fā)現(xiàn)腹膜透析物品的任何部分開始滲漏，必須關(guān)緊進(jìn)液管道，并立即致電腹膜透析中心。這是由于透析裝置的某部分有孔洞、裂縫或滲漏，會(huì)使細(xì)菌侵入到管路系統(tǒng)，應(yīng)酌情使用抗生素。透析相關(guān)并發(fā)癥--出血血性透析液：術(shù)后常見，后期也可出現(xiàn)（月經(jīng)期的女性，腹膜毛細(xì)血管破裂），如果做了劇烈運(yùn)動(dòng)，或舉過重物，透析液也會(huì)成粉紅色。處理：腹透液灌洗（常溫或偏涼）切口、隧道及出口處出血：處理：局部壓迫，止血藥物，打開腹腔止血透析相關(guān)并發(fā)癥--腹脹及食欲不振原因手術(shù)及腹透液的刺激，使胃腸道功能紊亂便秘腹透液灌入過多或透析劑量增加過快低鉀血癥胃腸道疾病透析相關(guān)并發(fā)癥--腹脹及食欲不振處理小劑量，間斷透析保持大便通暢緩慢增加透析劑量，以病人舒適為主預(yù)防及糾正低鉀血癥服用胃腸動(dòng)力藥治療胃腸疾病透析相關(guān)并發(fā)癥--排出的液體不清亮a.纖維蛋白a..在發(fā)現(xiàn)透析液中有纖維蛋白24h內(nèi)每袋均加入0.2ml肝素

b.混濁-警惕腹膜炎

b..按腹膜炎常規(guī)處理

透析相關(guān)并發(fā)癥--腹痛

a.腹膜炎、感染

a..按腹膜炎處理

b.術(shù)后導(dǎo)管刺激

b..改變體位。調(diào)節(jié)滾動(dòng)夾子放慢入液或排液的速度。當(dāng)液體將放空時(shí)出現(xiàn)疼痛并且逐漸加劇，可停止放液立即灌入液體。

c.腹瀉或便秘

c..注意是否持續(xù)腹痛，可找醫(yī)生或護(hù)士評(píng)估癥狀透析相關(guān)并發(fā)癥--腰背痛原因腹透液注入使腹腔壓力增大，使背肌疲勞換液時(shí)進(jìn)入空氣處理：鍛煉腰部肌肉若為氣體引起，可讓病人取垂頭仰臥位或膝胸臥位透析相關(guān)并發(fā)癥--皮膚瘙癢原因：由于血液中過多的磷到達(dá)皮下導(dǎo)致的。處理：進(jìn)餐時(shí)服用磷結(jié)合劑低磷飲食避免刺激皮膚充分透析

透析相關(guān)并發(fā)癥--貧血在腎臟衰竭的病人中，貧血是非常常見的現(xiàn)象。貧血會(huì)引起乏力、蒼白、畏寒、食欲差、睡眠質(zhì)量差及體力下降。鐵是制造紅細(xì)胞的必需原料之一。一旦開始應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，身體制造更多的紅細(xì)胞，體內(nèi)的儲(chǔ)存鐵就會(huì)很快消耗。因此，單獨(dú)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素往往不能治療貧血，應(yīng)該在注射促紅細(xì)胞生成素的同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。透析相關(guān)并發(fā)癥—便秘原因：飲食中纖維素不足一些藥物如鐵、磷結(jié)合劑(如碳酸鈣)降壓藥運(yùn)動(dòng)少水?dāng)z入的限制緊張和焦慮透析相關(guān)并發(fā)癥—便秘處理：每餐均應(yīng)有含纖維素高的食物.規(guī)則地進(jìn)餐,仔細(xì)咀嚼，并飲一定量的水份規(guī)律地運(yùn)動(dòng).建立規(guī)律的排便習(xí)慣.如果上述方法不能解決便秘的話，可采用藥物治療.腹膜炎的處理：及時(shí)就診化驗(yàn)腹透液常規(guī)及培養(yǎng)皮試陰性后立即加藥灌入腹腔用藥：復(fù)達(dá)欣1克/每日一次萬(wàn)古霉素1克/一周2克觀察透析液的清亮度分析感染的原因強(qiáng)化教育及培訓(xùn)

相關(guān)感染外口感染的抗生素預(yù)防性使用表皮葡萄球菌外口周圍預(yù)防性使用莫匹羅星銅綠假單胞菌外口周圍預(yù)防性使用慶大霉素外口護(hù)理與腹膜透析相關(guān)性感染外口護(hù)理的根本目的在于預(yù)防腹膜透析管相關(guān)性感染(腹膜炎)圍手術(shù)期外口護(hù)理無菌換藥保持干燥常規(guī)外口護(hù)理抗菌皂.水.碘伏.腹膜透析管的固定超濾計(jì)算錯(cuò)誤如何計(jì)算超濾量對(duì)于CAPD病人，每次灌入量為一整袋透析液，則超濾量計(jì)算方法為：每次一袋雙聯(lián)系統(tǒng)去掉外包裝后放到臺(tái)秤上稱重，為重量1（大約2240kg）,換液完畢后，整個(gè)系統(tǒng)再稱重，為重量2。超濾量=重量2-重量1如果，灌入量不是整袋透析液，而且每天的灌入量相同時(shí)，仍然可以采取以上方法。殘余腎功能下降原因：血壓、血糖、血脂控制不好；使用一些損害腎臟的藥物；過度超濾脫水等。處理：定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能、血壓、血糖、血脂水平控制水鹽，避免容量負(fù)荷過重注意透析早期的超濾，避免過度超濾脫水適當(dāng)使用利尿劑患者離開醫(yī)院回到他們熟悉的環(huán)境面對(duì)周圍健康的人群每天進(jìn)行的反復(fù)枯燥