慢性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)

慢性腎功能衰竭ChronicRenalFailure腎臟內(nèi)科：王春艷腎臟的解剖腎臟的基本功能單位腎臟的生理功能1、排泄功能：

●腎小球?yàn)V過功能●腎小管功能（重吸收、濃縮和稀釋、分泌和排泄）2、內(nèi)分泌功能

●血管活性肽：腎素、血管緊張素、前列腺素等●非血管活性激素：1∝-羥化酶、促紅細(xì)胞生成素一、概述定義●慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征

●原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸。

●進(jìn)行性，不可逆性二、病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎病梗阻性腎病——結(jié)石、腫瘤腎血管性疾病——腎動(dòng)脈高壓、腎血管畸形先天性和遺傳性腎病——多囊腎1、常見病因

中國歐美

慢性腎小球疾病糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓高血壓腎病腎小球疾病多囊腎多囊腎梗阻性腎病其他國內(nèi)外常見病因比較2、發(fā)病機(jī)制●健存腎單位學(xué)說●矯往失衡學(xué)說●腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說●腎小管高代謝學(xué)說健存腎單位學(xué)說0.20.20.20.20.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.050.051ml

1ml

健存腎單位腎血流/灌注壓代償性肥大功能單個(gè)腎單位的GFR（SnGFR）腎衰竭矯往失衡學(xué)說GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)

↑(促進(jìn)排泄)機(jī)體損害(失衡)“三高”學(xué)說殘余腎單位負(fù)荷增加↓高灌注、高跨膜壓力、高濾過足突融合、系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生毛細(xì)血管壓力增加、管壁增厚內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成腎單位損害、腎小球硬化腎小管高代謝學(xué)說腎小管高代謝↓耗氧量增加↓氧自由基↓Na+-H+↑和細(xì)胞內(nèi)Ca2+流量↑↓腎小管、腎間質(zhì)損傷我國CRF分期

分期：肌酐清除率（Ccr）Scr(μmol/L)癥狀腎功能代償期＞50%133-177無腎功能失代償期＞25%186-442輕度貧血夜尿增多腎衰竭期＞10%451-707貧血酸中毒消化道狀

尿毒癥期＜10%＞707各種尿毒癥癥狀三、臨床表現(xiàn)（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡失調(diào)2、鉀的平衡失調(diào)3、酸中毒4、鈣和磷的平衡失調(diào)5、高鎂血癥

(二)心血管系統(tǒng)

CRF腎血流量降低代謝產(chǎn)物排泄障礙水、電解質(zhì)代謝紊亂腎素-血管緊張素、醛固酮↑水鈉潴留腎毒素聚集1.高血壓2.心力衰竭3.心肌炎、心包炎4.動(dòng)脈粥樣硬化(三)呼吸系統(tǒng)尿毒癥性支氣管炎肺炎胸膜炎若發(fā)生酸中毒，可表現(xiàn)為深而長的呼吸（四）血液系統(tǒng)1、貧血------必有表現(xiàn)①EPO生成減少②CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷④鐵的再利用障礙⑤出血過多2、出血傾向表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等3、白細(xì)胞異常WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染（五）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)●外周神經(jīng)——感覺異常：“蟻行感”、“不安腿”或“燒灼足”綜合征●尿毒癥腦病——早期注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力，后期精神錯(cuò)亂、嚴(yán)重抽搐、撲翼樣震顫，進(jìn)一步癲癇發(fā)作和昏迷?！窠K末期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮及多發(fā)性肌炎。（六）胃腸道癥狀●食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）●惡心、嘔吐●口氣常有尿味●消化道出血●病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）（七）皮膚癥狀●皮膚搔癢（常見癥狀）●面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感

（尿毒癥面容）●下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差發(fā)病機(jī)制：高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質(zhì)（八）腎性骨營養(yǎng)不良CRF1，25（OH）2D3

高磷血癥酸中毒腸鈣吸收

低鈣血癥骨骼脫鈣膠原蛋白合成

骨質(zhì)鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良PTH

（九）內(nèi)分泌失調(diào)（1）甲狀腺功能減退，體溫減低蒼白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢腎性骨病（3）EPO生成減少腎性貧血（4）下丘腦-垂體-調(diào)節(jié)紊亂性功能減退，乳房發(fā)育性功能障礙不孕、月經(jīng)異常（十）感染發(fā)病機(jī)制免疫功能紊亂；白細(xì)胞功能障礙；細(xì)菌和病毒致病力相對增強(qiáng)；部位呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染肝炎病毒感染（十一）代謝失調(diào)及其他●體溫過低●碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）四、治療（一）治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因（二）延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（三）發(fā)癥的治療（四）替代治療（一）尋找腎功能惡化的誘因

●血容量不足

●感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）

●尿路梗阻（結(jié)石）

●心力衰竭和嚴(yán)重心律失常

●腎毒性藥物抗生素、X線造影劑

●急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）

●高血壓

●高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化（二）延緩慢性腎衰竭的發(fā)展1、飲食治療

保證足夠的熱量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d給予低蛋白飲食時(shí)攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白質(zhì)，其中60%為高效價(jià)的動(dòng)物蛋白，如雞、魚等慎用于：終末期腎衰竭，消化道癥狀明顯者；有嚴(yán)重合并癥，如心包炎和嚴(yán)重高血壓等；大量蛋白尿；嚴(yán)重鈉水潴留；病人拒絕或不能耐受者。2、應(yīng)用必須氨基酸

Eaa適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的Eaa，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用4、其他西醫(yī)治療

高脂血癥治療與一般高血脂者相同

高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇口服吸附劑療法：氧化淀粉活性炭等

甘露醇腹瀉療法、中藥腹瀉療法中藥灌腸5、中醫(yī)藥治療在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上辯證施治，大黃，（三）并發(fā)癥治療1、水電解質(zhì)失調(diào)（1）鈉水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入；速尿２０mg，每日三次；已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入（2）高鉀血癥的處理高鉀血癥＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）●50％葡萄糖50—l00ml+胰島素6—12Uivdrip●透析（3）代謝性酸中毒輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良

限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥骨化三醇2、心血管和肺并發(fā)癥（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）紅細(xì)胞生成素鐵劑葉酸等EP0的副作用高血壓、頭痛、癲癇發(fā)作（偶發(fā)）4、感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素如青霉素頭孢類等，不用或少用氨基糖苷類抗生素劑量根據(jù)GFR調(diào)整藥物劑量５、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀●充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀●腎移植后周圍神經(jīng)病變可顯著改善●骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病癥狀6、其他（1）糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素（2）皮膚搔癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入，強(qiáng)化透析四、替代治療血液透析腎移植腹膜透析五、護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與消化功能紊亂有關(guān)2、體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低水鈉潴留有關(guān)3、活動(dòng)無耐力與營養(yǎng)失調(diào)心功能減退有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞降低和透析有關(guān)5、潛在并