血液凈化相關(guān)知識(shí)及護(hù)理

血液凈化相關(guān)知識(shí)及護(hù)理

血液凈化的定義工作原理適應(yīng)癥血液凈化方式CBP的實(shí)施CBP的護(hù)理命名由來(lái)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：主要提高ARF的療效，后擴(kuò)展至各種常見(jiàn)危重病的急救，其治療適應(yīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病的領(lǐng)域，成為危重病救治中重要的治療方法，CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際價(jià)值.定義2000年將CRRT改為CBP（ContinousBloodPurification)更強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要。與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一它是指緩慢、連續(xù)排除機(jī)體內(nèi)過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)一、CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)

04年軍總有過(guò)統(tǒng)計(jì)：CBP治療患者中腎臟疾?。悍悄I臟疾病接近1：10，而且這個(gè)比例在向前發(fā)展是邊緣性學(xué)科，雖然起源于腎臟病，但其應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腎臟病因此在發(fā)展此項(xiàng)技術(shù)時(shí)，思維方式不能完全受血液透析模式的約束。CBP的發(fā)展是跨學(xué)科的。二、CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)軍總對(duì)膿毒癥的研究：初期表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，隨著膿毒癥的持續(xù)出現(xiàn)了免疫功能的低下，而CBP的治療能改善此失?，F(xiàn)象，總之，CBP治療可以調(diào)節(jié)膿毒癥的免疫失常，不僅僅局限于清除炎癥因子CBP調(diào)節(jié)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)還表現(xiàn)在水、電解質(zhì)、血壓等方面。三、CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)必須依靠長(zhǎng)時(shí)間不斷的工作才能實(shí)現(xiàn)，以SIRS為例，各種炎癥因子在持續(xù)不斷的從組織內(nèi)釋放到循環(huán)中，間斷的清除不足以保證循環(huán)內(nèi)不積聚足夠量的炎癥因子而引起的臨床癥狀。要不拘泥于傳統(tǒng)的“間隙性透析”，正確理解CBP治療中連續(xù)性的重要性。工作原理基本作用方式患者動(dòng)脈/靜脈

血液透析/濾過(guò)器

患者靜脈原理一彌散溶質(zhì)清除的主要機(jī)制：任何溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動(dòng)，這種依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)叫彌散。影響因素溶質(zhì)濃度梯度─成正比溶質(zhì)分子大小─成反比

膜的阻力置換液（透析液）和血流速度原理二對(duì)流液體在壓力梯度作用下通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)稱超濾，也叫對(duì)流。驅(qū)動(dòng)力是膜兩側(cè)的靜水壓和滲透壓所形成的梯度。原理三吸附指溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面。只對(duì)某些溶質(zhì)有效，且與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大，與溶質(zhì)和膜的親和力及膜的吸附面積有關(guān)。CBP治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)(MW<300)尿素氮、肌酐、氨基酸彌散（CVVHD）

對(duì)流（CVVH）中分子溶質(zhì)(MW500～5000)vitB12、萬(wàn)古霉素對(duì)流小分子蛋白(MW5000～50000)炎性介質(zhì)對(duì)流吸附大分子蛋白(MW>50000)白蛋白對(duì)流各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍中分子大分子小分子血脂蛋白免疫球蛋白（IgG/M/A）免疫復(fù)合物白蛋白

內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)化學(xué)中毒膽紅素VitBunCr糖電解質(zhì)水分血透血濾灌流血漿置換適應(yīng)癥腎臟疾病急慢性腎衰、少尿患者而又要大量補(bǔ)液時(shí)、慢性液體潴留、酸堿及電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病SIRSMODS重癥胰腺炎ARDS擠壓綜合癥慢性心衰肝功能衰竭藥物或毒物中毒與間隙性透析（IHD）的區(qū)別CBP的優(yōu)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于保護(hù)心功能溶質(zhì)清除率高有較好的生物相容性能保持水、電解質(zhì)平衡能清除炎癥介質(zhì)CBP的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝間斷性治療會(huì)降低療效濾過(guò)可以丟失有益物質(zhì),如抗炎性介質(zhì)乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費(fèi)用較高尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)明CRRT可以改善預(yù)后血液凈化的方式持續(xù)血液凈化治療(ＣＢＰＴ)ＣＡＶＨ：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)ＣＶＶＨ：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)ＣＡＶＨＤ：連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析ＣＡＶＨＤＦ：連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析濾過(guò)ＣＶＶＨＤ：連續(xù)靜-靜脈血液透析持續(xù)血液凈化治療(ＣＢＰＴ)ＣＶＶＨＤＦ：連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過(guò)ＡＶＳＣＵＦ：動(dòng)-靜脈緩慢連續(xù)超濾ＶＶＳＣＵＦ：靜-靜脈緩慢連續(xù)超濾ＣＨＶＨＦ：連續(xù)高通量血液濾過(guò)HP：血液灌流PE：血漿置換目前所有的A-V方式趨于淘汰，而多采用V-V方式CVVH采用中心靜脈(頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路應(yīng)用血泵輔助循環(huán)驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)以對(duì)流的方式清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)(包括電解質(zhì))和水份根據(jù)原發(fā)病治療的需要補(bǔ)充一部分置換液通過(guò)超濾以降低血中溶質(zhì)的濃度以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。溶質(zhì)清除血濾器可以自由清除分子量小于100道爾頓的溶質(zhì)和毒素(e.g.urea,creatinine,uricacid,sodium,potassium,ionizedcalciumandalmostalldrugsnotboundtoplasmaproteins).所有CVVH血濾器不能通過(guò)白蛋白及其他超過(guò)50,000道爾頓的物質(zhì).置換液靜脈端靜脈端血濾器CVVH連接模式圖（后稀釋法）濾過(guò)液肝素泵取樣口血泵置換液靜脈端靜脈端血濾器CVVH連接模式圖（前稀釋法）濾過(guò)液肝素泵取樣口血泵CVVHDFCVVHDF也是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的加上透析以彌補(bǔ)CVVH對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)。溶質(zhì)清除率增加40％。靜脈端濾出液血濾器泵

CVVHDF模式圖置換液透析液

SCUFSCUF主要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)，不必補(bǔ)充置換液，也不用透析液，對(duì)溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時(shí)需要加用透析治療。SCUF常用于頑固性水腫、難治性的心衰等動(dòng)脈端靜脈端濾過(guò)液血濾器SCUF模式圖PE血漿置換是指用離心或血漿分離的方法，從全血中分離出血漿，以清除其中含有的致病因子，同時(shí)向體內(nèi)補(bǔ)充等量血漿或其他替代品的治療方法血漿或白蛋白血漿分離器血漿PE模式圖血泵HP血液灌流，就是讓溶解在血液中的物質(zhì)被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上去，從而除去血中內(nèi)源性或外源性的毒物。最常用的吸附材料是活性炭和樹(shù)脂。血液灌流主要用于治療急性藥物和毒物中毒；藥物類以鎮(zhèn)靜安眠類中毒引起的昏迷，應(yīng)首選血液灌流。對(duì)除草劑、殺蟲(chóng)劑效果亦很好，如：氯丹、敵草快、百草枯、有機(jī)磷類、有機(jī)氯類、氟乙酰胺等。

血泵吸附柱或碳腎HP模式圖CRRT實(shí)施建立血管通路-建立和維持一個(gè)良好的血液循環(huán)通路是保證CRRT順利進(jìn)行和透析充分的首要條件血管通路VascularAccess中心靜脈置管股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈血流量充分穩(wěn)定，不易受體位影響易固定，便于觀察和護(hù)理導(dǎo)管感染少，留置時(shí)間長(zhǎng)壓力較低，止血容易已成為最值得提倡的血管通路股靜脈易于插管、保持較高血流量1周菌血癥3.1%，2周10.7%導(dǎo)管選擇要點(diǎn)能夠提供的血流量；導(dǎo)管材料；導(dǎo)管型號(hào)價(jià)格確認(rèn)治療指針CRRT準(zhǔn)備一般物品準(zhǔn)備：CRRT機(jī)濾器液體準(zhǔn)備（備預(yù)沖液、透析液、置換液）病人準(zhǔn)備CRRT上機(jī)操作程序開(kāi)機(jī)選擇病人選擇治療模式按裝管道準(zhǔn)備溶液預(yù)沖管道設(shè)置流速調(diào)整抗凝劑病人上機(jī)CBP的置換液南京總院配方A

0.9%Nacl2250ml+5%GS750ml+5%Cacl215ml+25%MgSO42.4ml

B5%NaHCO3250ml抗凝技術(shù)保證CBP治療能夠連續(xù)進(jìn)行的關(guān)鍵在于血液循環(huán)回路及濾器的抗凝，如管路或?yàn)V器凝血后需重新更換，從而使治療終止，達(dá)不到連續(xù)治療目的臨床行CBP治療的患者如何進(jìn)行有效及安全的抗凝是一個(gè)尚未解決的技術(shù)難題CBP抗凝方案方法優(yōu)點(diǎn)問(wèn)題功效監(jiān)測(cè)普通肝素抗凝良好出血、血小板減少良好APTT/ACT低分子肝素血小板減少癥出血良好Anti-Χσ枸櫞酸出血最少代謝失調(diào)需特殊透析液

特好APTT/ACT鹽水沖洗無(wú)出血危險(xiǎn)濾過(guò)膜凝血不足/肝素抗凝2000~5000IU（20-40mg）首次負(fù)荷劑量500IU/H（4mg）連續(xù)靜注動(dòng)脈管道監(jiān)測(cè)APTT/4H維持APTT40~45秒＞45秒減少100IU/H＜40秒增加100IU/H抗凝中相關(guān)因素血流量150-250ml/min血液粘稠度前稀釋與后稀釋比較，溶質(zhì)清除以及降低血液粘滯度，前優(yōu)于后抗凝--濾器和循環(huán)凝血的征兆濾器的中空纖維出現(xiàn)暗黑條紋在血流量恒定不變情況下，超濾量減少監(jiān)測(cè)濾器前后的壓力可以確立濾器是否凝血CRRT治療中的監(jiān)測(cè)CRRT監(jiān)測(cè)記錄CBP的液體平衡以超濾方式清除液體，超濾量可以控制輸入置換液補(bǔ)充超濾液體置換液的成分可以調(diào)控使用CBP置換液時(shí)，需要同步輸入碳蘇打使用枸櫞酸置換液時(shí)，需要同步輸入鈣劑,也必需超濾出來(lái)液體平衡策略制定患者溶質(zhì)清除目標(biāo)及液體平衡目標(biāo)設(shè)定置換液以達(dá)到溶質(zhì)清除目標(biāo)設(shè)定超濾率以達(dá)到液體平衡目標(biāo)調(diào)整治療參數(shù)以達(dá)到凈平衡目標(biāo)液體平衡的三級(jí)管理水平一級(jí)水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計(jì)８－２４小時(shí)間內(nèi)液體平衡的出超量，計(jì)算超濾率。適用治療計(jì)劃變化小，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者．二級(jí)水平：較高級(jí)的液體管理水平。以完成每小時(shí)的液體平衡，從而實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的液體平衡。適用治療計(jì)劃變化大，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定，不能耐受容量波動(dòng)的患者．液體平衡的三級(jí)管理水平三級(jí)水平：理想的液體管理水平。擴(kuò)展了二級(jí)的概念，調(diào)節(jié)每小時(shí)液體凈平衡，達(dá)到要求的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈契壓(PAWP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。應(yīng)需有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，臨床應(yīng)用少，多采用一二級(jí)體液管理．CBP出超=機(jī)器顯示的出超-SB總量-沖管總量實(shí)際出超=CBP出超-（靜脈總?cè)肓?口入總量）+（大、小便總量+其它出量）不同液體平衡方式的優(yōu)、缺點(diǎn)

一級(jí) 二級(jí) 三級(jí)優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便性 +++ ++ +達(dá)到液體平衡 + +++ +++調(diào)節(jié)容量變化 + ++ +++CBP支持 + ++ +++缺點(diǎn)護(hù)理工作量 + ++ +++液體平衡出錯(cuò)機(jī)會(huì) +++ ++ +血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性 ++ ++ +液體過(guò)量負(fù)荷 +++ + +CBP的護(hù)理心理護(hù)理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無(wú)陪護(hù)的ICU病房，感到很緊張和恐懼，認(rèn)為自己的病是無(wú)法救治，因而失去信心，不配合治療護(hù)理。因此護(hù)理中對(duì)清醒患者進(jìn)行耐心的解釋，告之CBP治療的目的和需要配合的事項(xiàng)。同時(shí)舉同樣的疾病行此項(xiàng)治療治愈的例子，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和消除恐懼情緒。由于疼痛、隔離、各種機(jī)器的噪音、體外的血液等應(yīng)激源留置管路護(hù)理1、頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理要點(diǎn)：①按照護(hù)理常規(guī)，規(guī)范護(hù)理操作②局部保持干凈，敷料整潔，避免淋?、勖咳論Q藥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染④治療結(jié)束先用肝素生理鹽水充分沖洗，并根據(jù)導(dǎo)管上所標(biāo)識(shí)的容量配置肝素封管留置管路護(hù)理2、股靜脈置管的護(hù)理要點(diǎn)：同頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理要點(diǎn)①②③④還要注意：禁止穿刺部位90°彎曲留置管路護(hù)理1、留置導(dǎo)管的護(hù)理操作常規(guī)治療前檢查導(dǎo)管是否固定、縫針有否脫落及局部有無(wú)滲血、滲液、紅腫。取下導(dǎo)管處敷料，戴無(wú)菌手套，在穿刺處鋪無(wú)菌治療巾，消毒導(dǎo)管口，取下肝素帽，再次消毒，連接無(wú)菌注射器，打開(kāi)夾子，抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素和可能形成的血凝塊。在靜脈端注入抗凝劑。治療過(guò)程中留置導(dǎo)管與治療管路接管處用無(wú)菌敷料覆蓋。留置管路護(hù)理治療結(jié)束時(shí)戴無(wú)菌手套，消毒導(dǎo)管口，注入肝素生理鹽水20ml，再注入相應(yīng)導(dǎo)管容量的肝素（肝素濃度視患者的凝血功能而定）。在注入肝素的同時(shí)立即夾閉管道，然后擰緊消毒肝素帽（臨床上常稱這一過(guò)程為封管）。因注畢肝素前導(dǎo)管內(nèi)液體處于正壓狀態(tài)，此時(shí)夾閉管路無(wú)血液回流，可防血栓形成。導(dǎo)管口用無(wú)菌敷料包裹并妥善固定。留置管路護(hù)理注意導(dǎo)管口盡量不敞開(kāi)，避免與空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸；嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染；抗凝劑封管液量應(yīng)該視官腔的容量而定；肝素帽應(yīng)于每次治療時(shí)更換。留置導(dǎo)管者每日測(cè)量體溫，懷疑導(dǎo)管感染時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。留置管路護(hù)理2、留置導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理感染：每日常規(guī)消毒導(dǎo)管周圍皮膚，更換無(wú)菌敷料。（用碘伏，消毒范圍直徑＞5cm）血栓：如在抽吸過(guò)程中出現(xiàn)血流不暢，切忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法，用尿激酶5~15萬(wàn)u加生理鹽水3~5ml注入留置導(dǎo)管，保留15~20min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無(wú)效，可反復(fù)進(jìn)行，如果溶栓無(wú)效，則予拔管。留置管路護(hù)理空氣栓塞：每次治療結(jié)束或換藥后，夾緊動(dòng)、靜脈導(dǎo)管端上的夾子，擰緊肝素帽。出血：由于治療過(guò)程中應(yīng)用抗凝劑且患者血小板大多低于正常，治療結(jié)束后留置導(dǎo)管處易反復(fù)滲血。一旦發(fā)生，應(yīng)輕輕壓迫局部，或用冰袋冷敷指壓20~30min，必要時(shí)拔管止血。留置管路護(hù)理流量不佳：若雙腔留置導(dǎo)管一端通暢而另一端閉塞，可將通暢的一端作出路，周圍靜脈作回路。因體位造成雙腔導(dǎo)管通而不暢時(shí)，不應(yīng)將動(dòng)、靜脈進(jìn)行交換，這容易引起再循環(huán)。有報(bào)道，頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺或拔管時(shí)，壓迫了頸動(dòng)脈竇，造成患者嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致猝死。嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化體溫的監(jiān)測(cè)病人覺(jué)得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時(shí)大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，外界溫度低于機(jī)體溫度有關(guān)。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器，ACRRUA儀器有加熱盤，可把溫度設(shè)置高于體溫，使體溫恢復(fù)正常。血壓的監(jiān)測(cè)在CBP治療一開(kāi)始時(shí)即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補(bǔ)液使血壓穩(wěn)定，另有例病人行CVVH或CVVHDF治療3—5小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率。鑒于這種情況，5—10分鐘觀察血壓情況，必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。

液體的管理置換液的配置

配置時(shí)按照TPN配置的要求，在層流條件下嚴(yán)格無(wú)菌操作。液體失衡的預(yù)防CBP治療時(shí)大量的超濾和置換液的輸入可能導(dǎo)致機(jī)體液體和電解質(zhì)的失衡，有報(bào)道：ICU行CBP治療的患者中21%的病人是因?yàn)槿萘砍?fù)荷，因此液體平衡的管理是至關(guān)重要的，護(hù)士認(rèn)真并準(zhǔn)確記錄患者的出入量包括沖洗量和SB，每小時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的情況，去指導(dǎo)補(bǔ)液和超濾，根據(jù)化驗(yàn)情況予補(bǔ)充K、Na、Mg、Ca等電解質(zhì)從而成功完成CBP的治療?？鼓褂玫淖o(hù)理準(zhǔn)確給