骨質疏松骨折 09 Feb

骨質疏松骨折現狀與藥物治療2014-3-121骨質疏松骨折現狀與藥物治療一：骨質疏松骨折患者需要進行骨質疏松治療骨質疏松骨折的現狀骨質疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質疏松骨折愈合延遲骨質疏松骨折再發(fā)風險高骨質疏松骨折的嚴重后果骨質疏松骨折需要進行骨質疏松治療二：指南強調骨質疏松治療是骨質疏松骨折治療的基本原則三：骨質疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質疏松骨折的優(yōu)勢2骨質疏松骨折現狀骨質疏松影響著全球約2億人1，80%為絕經后女性2。到2050年估計全球髖部骨折發(fā)生率男性將增加310%，女性將增加240%3。50歲以上女性每3個中有1個將經歷一次骨質疏松性骨折。60歲以上脊椎骨折發(fā)生率女性約是男性的2倍4，5。Bone2006;38:S4-S9.NationalOsteoporosisFoundationFastFacts.http:///osteoporosis/diseasefacts.htm.AccessedSeptember12,2007.InternationalOsteoporosisFoundation./health-professionals.html

JAMA2001;2

85:785-95.JBoneMinerRes2002;17:716-24.3女性骨質疏松骨折發(fā)病率與其他疾病比較RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995HeartandStrokeFacts,1996,AmericanHeartAssociationCancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety1500000*0500100015002000骨質疏松骨折 *所有年齡人群年發(fā)病率?29歲以上女性年發(fā)病率 ?30歲以上女性年發(fā)病率

§1996年各年齡女性中新發(fā)病例數513000?228000?184300§750000椎體l250000

其他部位250000

前臂250000

髖部心臟疾病卒中乳腺癌年發(fā)病率（x1000）4中國骨質疏松癥患病率九五攻關課題調研結果發(fā)現：中國人群骨質疏松患病率為22.6%,骨量減少患病率為13.3%薛延等，骨質疏松癥的流行病學概況，新醫(yī)學2007，1（38）1：7-85九五攻關課題中對50歲以上人群進行調查問卷結果發(fā)現：中國骨質疏松癥骨折患病率50歲以上人群不同部位骨質疏松骨折發(fā)生率北京地區(qū)50歲以上人群患者髖部骨質疏松骨折發(fā)生率薛延等，骨質疏松癥的流行病學概況，新醫(yī)學2007，1（38）1：7-8650歲以上女性椎體、髖部、腕部骨折發(fā)生率WasnichRD,PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisordersofMineralMetabolism.4thedition,199950 6070 8040302010椎體髖部腕部年齡年發(fā)病率/1000女性7骨質疏松骨折現狀與治療一：骨質疏松骨折患者需要進行骨質疏松治療骨質疏松骨折的現狀骨質疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質疏松骨折愈合延遲骨質疏松骨折再發(fā)風險高骨質疏松骨折的嚴重后果骨質疏松骨折需要進行骨質疏松治療二：指南強調骨質疏松治療是骨質疏松骨折治療的基本原則三：骨質疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質疏松骨折的優(yōu)勢8骨質疏松骨折后患者活動受限MagazinerJ,FredmanL,HawkesW,etal.Changesinfunctionalstatusattributabletohipfracture:acomparisonofhipfracturepatientstocommunity-dwellingaged.AmJEpidemiol2003;157:1023-31.9骨質疏松骨折骨量丟失的特點骨質疏松骨折骨量丟失制動骨轉換加速骨吸收>骨形成快速骨丟失交感性營養(yǎng)性應力性局部骨吸收增加局部骨量丟失10制動后發(fā)生急性骨丟失制動后骨吸收率短期迅速升高，骨形成受到持續(xù)抑制，導致骨丟失制動后急性骨丟失量大、快速、持續(xù)患者每周骨丟失約占骨總量的1％，相當于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量”

半年內骨丟失量可達總人體骨量的30％鈣吸收負平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣劉忠厚主編．骨質疏松學．第1版．北京：科學出版社，1998，250．11急性骨丟失導致骨折患肢與正常肢體骨密度均有下降PetersenMM,etal.Lossofbonemineralofthehipassessedbydexafollowingtibiashaftfratures.

Bone,1997;20(5):491-495前瞻性研究：用DEXA分析骨折術后BMD的丟失，隨機入選12名脛骨干骨折患者，評估骨折后0－6個月內髖部、腰椎以及脛骨骨密度的變化，結果顯示：患肢髖部、腰椎BMD下降，脛骨近端骨礦含量(BMC)下降；對側股骨頸BMD下降。骨密度值(g/cm2)*P≤0.03vs

基線值股骨頸股骨頸傷腿正常腿基線值3個月6個月****12急性骨丟失可使患者

陷入骨質疏松惡性循環(huán)骨丟失加劇骨折愈合延遲骨質疏松加重臥床/活動少不良后果：再骨折，致殘，死亡骨質疏松骨折13骨質疏松骨折現狀與治療一：骨質疏松骨折患者需要進行骨質疏松治療骨質疏松骨折的現狀骨質疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質疏松骨折愈合延遲骨質疏松骨折再發(fā)風險高骨質疏松骨折的嚴重后果骨質疏松骨折需要進行骨質疏松治療二：指南強調骨質疏松治療是骨質疏松骨折治療的基本原則三：骨質疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質疏松骨折的優(yōu)勢14骨質疏松骨折愈合時間較

非骨質疏松骨折延長纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂非骨質疏松骨折2-4個月較非骨質疏松骨折愈合時間延長骨質疏松骨折軟骨骨痂向骨性骨痂轉變緩慢破骨細胞活躍，骨吸收旺盛膠原纖維形成不足礦化相對較少骨形成遲緩骨痂成熟遲緩15骨質疏松骨折愈合形態(tài)學特點膠原排列紊亂板層骨形成遲緩骨小梁纖細軟骨性骨痂→成熟骨痂遲緩骨痂質量較差16骨質疏松骨折的愈合：骨小梁質量差劉忠厚，《骨礦與臨床》。中國科學技術出版社，2006，P229骨小梁特點一般性骨折骨小梁粗細均勻，排列方向與骨骼的主應力方向一致，小梁連接處呈拱形骨質疏松骨折骨小梁粗細不等，排列雜亂，與骨骼主應力方向不一致17骨質疏松組對照組****P＜0.05，骨質疏松vs對照組骨折處骨密度(10-2/cm2)4周6周12周18周骨折后時間骨質疏松骨折的骨折處骨密度降低WangJianwei研究WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-11642只骨質疏松大鼠和42只假手術對照大鼠進行左側脛骨骨折，髓內釘固定，骨折后第2周、4周、6周、12周和18周時進行骨密度以及組織形態(tài)學評估。18骨質疏松骨折骨愈合處最大負荷降低骨質疏松組對照組*

P＜0.05，骨質疏松vs對照組骨折處最大負荷(牛)12周18周WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-116骨折后時間*WangJianwei研究19骨質疏松患者骨折愈合延遲

引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥臥床時間延長增加褥瘡、感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥引發(fā)全身及局部骨丟失，加劇骨折愈合延遲皮質骨與松質骨骨量減少內固定與植入物松脫危險性增高再骨折危險增加肢體功能及全身體能康復延遲肌肉萎縮關節(jié)僵硬體能恢復延緩20骨質疏松骨折現狀與治療一：骨質疏松骨折患者需要進行骨質疏松治療骨質疏松骨折的現狀骨質疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質疏松骨折愈合延遲骨質疏松骨折再發(fā)風險高骨質疏松骨折的嚴重后果骨質疏松骨折需要進行骨質疏松治療二：指南強調骨質疏松治療是骨質疏松骨折治療的基本原則三：骨質疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質疏松骨折的優(yōu)勢21KarachaliosT,etal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg.2004;86-B:350-358骨折后制動引起急性骨量丟失，患者骨密度進一步下降，加重骨骼的骨質疏松程度文獻報道，20％的再發(fā)骨折發(fā)生在術后的1年之內，55%的再發(fā)骨折發(fā)生在術后3年之內骨質疏松易導致骨折再發(fā)的風險增加22骨質疏松骨折的嚴重后果—再發(fā)骨折絕經后女性脆性骨折首次發(fā)生后，再發(fā)骨折風險增加3倍以上椎體骨折后，其他椎體再發(fā)骨折風險增加5倍。髖部骨折發(fā)生率增加2倍椎體骨折女性在骨折后一年內20%會再發(fā)椎體骨折預防初次骨折發(fā)生，是治療的關鍵Blacketal.,JBoneMinerRes1999Meltonetal,OsteoporosInt1999Lindsayetal.,JAMA,200123既往椎體骨折與再發(fā)椎體骨折的關系AdaptedfromLindsayRetal.,JAMA2001,285:320研究第一年

2725絕經后女性隨機入組椎體骨折數量不同的患者骨折風險進行比較，評估再發(fā)骨折風險*P=0.002**P<0.001椎體骨折發(fā)生率(%)基線狀態(tài)椎體骨折發(fā)生數010510RR=2.6(1.4,4.9)15RR=7.3(4.4,12.3)N=1076N=4951.94.6*

2N=99912.5**124骨質疏松骨折現狀與治療一：骨質疏松骨折患者需要進行骨質疏松治療骨質疏松骨折的現狀骨質疏松骨折目前面臨的難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質疏松骨折愈合延遲骨質疏松骨折再發(fā)風險高骨質疏松骨折的嚴重后果骨質疏松骨折需要進行骨質疏松治療二：指南強調骨質疏松治療是骨質疏松骨折治療的基本原則三：骨質疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質疏松骨折的優(yōu)勢25400350300200150100500250天數百分比64%7%383181骨折1年內隨訪2.5年內髖部骨折后1年只有40%患者能保持無輔助獨立行走。骨質疏松骨折后嚴重后果—致殘率增加KeeneGS,ParkerMJ,PryorGA.Mortalityandmorbidityafterhipfractures.BMJ1993;307:1248-50.26椎體骨折數量與死亡率的相關性KadoDMetal.,ArchInternMed1999,159:1215Pfortrend<0.001死亡率(每1000患者年)0510152025303540012345+椎體骨折個數45前瞻性、隊列研究，共9575名65歲以上女性入組，分析椎體骨折患者的死亡風險以及原因研究結果表明：在對其他影響因素如吸煙等進行校正后，椎體骨折患者腫瘤（肺癌）死亡率以及肺部感染死亡率與無骨折患者比較有顯著提高27累積存活率11CenterJRetal.,Lancet1999,353:8782JohnellO,KanisJA,OdénA,etal.Mortalityafterosteoporoticfractures.OsteoporosInt2004;15:38-42.年齡男性存活率0.20.40.60.801.0606570758085澳大利亞人群椎體骨折髖部骨折年齡女性存活率1.000.20.40.60.8606570758085雖然骨折后隨著時間延長，患者死亡風險有所降低，但是椎體以及髖部骨折后5年內死亡風險仍很高2。

28臨床骨折相對死亡風險

骨折干預研究(FIT)**6459名55-81歲絕經后女性平均隨訪3.8年任何癥狀性骨折年齡因素調整后的死亡風險(95%CI)012516非椎體骨折其他骨折前臂骨折椎體骨折髖部骨折106.78.6CauleyJAetal.,OsteoporosInt2000,11:55629骨質疏松骨折嚴重后果—經濟負擔增加歐洲2000年骨質疏松性骨折直接相關費用為317億歐元。女性直接醫(yī)療花費為275億歐元，主要是髖部骨折費用198億歐元。預計2050年相關費用將增加到767億歐元1。KanisJA,JohnellO.RequirementsforDXAforthemanagementofosteoporosisinEurope.OsteoporosInt2005;16:229-38.30骨質疏松性骨折現狀與治療骨質疏松性骨折的圍手術期藥物治療十分必要，與手術治療同樣不能忽視！31骨質疏松骨折現狀與治療一：骨質疏松骨折患者需要進行骨質疏松治療骨質疏松骨折的現狀骨質疏松骨折目前面臨的治療難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質疏松骨折愈合延遲骨質疏松骨折再發(fā)風險高骨質疏松骨折的嚴重后果骨質疏松骨折需要進行骨質疏松治療二：指南強調骨質疏松治療是骨質疏松骨折治療的基本原則三：骨質疏松骨折藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質疏松骨折的優(yōu)勢32骨質疏松治療是骨質疏松骨折治療的基本原則

中華醫(yī)學會骨質疏松學會《骨質疏松骨折臨床診療指南》骨質疏松骨折的治療四大原則：復位固定功能鍛煉抗骨質疏松治療33國際組織骨質疏松診療指南強調全面衡量骨折風險國際骨質疏松協會（IOF），美國國家骨質疏松基金會（NOF）強調：應全面評估骨折風險，進行骨質疏松治療，不應單純依靠骨密度結果1，2InternationalOsteoporosisFoundation./health-professionals.html.AccessedSeptember12,2007NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA2001;285:785-95.34骨質疏松骨折現狀與治療一：骨質疏松骨折患者需要進行骨質疏松治療骨質疏松骨折的現狀骨質疏松骨折目前面臨的治療難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質疏松骨折愈合延遲骨質疏松骨折再發(fā)風險高骨質疏松骨折的嚴重后果骨質疏松骨折需要進行骨質疏松治療二：指南強調骨質疏松治療是骨質疏松骨折治療的基本原則三：骨質疏松骨折圍手術藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質疏松骨折的優(yōu)勢35選擇治療藥物應根據患者情況全面考慮正確掌握適應癥骨質疏松骨折患者的特點臥床或制動導致骨量丟失加劇老年患者存在多系統(tǒng)并存癥骨質量差，外科治療存在困難骨折愈合延遲，康復時間延長老年患者骨折再發(fā)率高36選擇治療藥物應根據患者情況全面考慮

正確掌握適應癥對治療藥物的要求療效抑止制動后快速骨丟失增加骨量，改善骨質量降低骨折再發(fā)快速強效止痛安全性,順應性安全使用使用方便對骨折愈合過程無不良影響37骨質疏松骨折現狀與治療一：骨質疏松骨折患者需要進行骨質疏松治療骨質疏松骨折的現狀骨質疏松骨折目前面臨的治療難題（骨骼系統(tǒng)本身）患者活動受限，急性骨丟失加重骨質疏松骨折愈合延遲骨質疏松骨折再發(fā)風險高骨質疏松骨折的嚴重后果骨質疏松骨折需要進行骨質疏松治療二：指南強調骨質疏松治療是骨質疏松骨折治療的基本原則三：骨質疏松骨折圍手術藥物治療藥物治療選擇原則鮭魚降鈣素治療骨質疏松骨折的優(yōu)勢38選擇治療藥物應根據患者情況全面考慮

正確掌握適應癥對治療藥物的要求療效抑止制動后快速骨丟失增加骨量，改善骨質量降低骨折再發(fā)快速強效止痛安全性,順應性安全使用使用方便對骨折愈合過程無不良影響39破骨細胞在吞噬骨頭，在骨小梁上形成吸收陷窩給予降鈣素后，破骨細胞萎縮并失去活性

鮭魚降鈣素抑制骨吸收、降低骨轉換率40MIA-PM1805/01-01-2008鮭魚降鈣素有效抑制快速骨丟失TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40（周）手術-50-40-30-20-1001020304050012**降鈣素*P<0.01vs基線值對照組時間24小時尿鈣變化（％）隨機、對照研究，40名髖部骨折內固定術后1周的老年患者隨機分成兩組，每組20人，一組接受降鈣素100IU/天治療2周，另一組不治療，評估降鈣素對急性制動后骨礦標志物的影響。41鮭魚降鈣素顯著提高骨折后腰椎骨密度KarachaliosTetal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8*P<0.03vs基線**第3個月降鈣素組患者腰椎BMD顯著增高降鈣素組

對照組

3個月3.14％4.52％BMD與基線相比變化（％）50-5-10-15隨機、安慰劑對照研究，入選50名年齡在70-80歲之間、曾發(fā)生過股骨頸骨折的婦女，隨機接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天或安慰劑治療3個月。評估鮭魚降鈣素對預防股骨頸骨折后急性骨丟失的作用42鮭魚降鈣素對轉子骨折愈合的觀察降鈣素有效促進轉子骨折愈合P=0.02687%63%9002010304050607080降鈣素組安慰劑組骨折愈合率(％)HuuskoTM,etal.Randomizeddoubleblindclinicallycontrolledtrialofintranasalcalcitonintreatmentinpatientswithhipfracture.CalcifTissreInt.2002;71:478-484Huusko研究隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共229名患者完成研究。其中99名急性髖部骨折患者進行了螺內釘或髓內釘固定術，術后被隨機分成兩組，安慰劑組47人，降鈣素組(200IU/天)52人，用藥3個月。評估降鈣素對患者骨折愈合的影響。43PROOF:鮭魚降鈣素減少再骨折風險ChesnutIIIetal.Arandomizedtrialofnasalspraysalmoncalcitonininpostmenopausalwomenwithestablishedosterporosis:thepreventrecurrenceofosteoporoticfracturestudy.AmJMed.2000;109:267-276

至少一次再發(fā)椎體骨折百分率（％）鮭魚降鈣素200IU

＋鈣劑＋維生素D鈣劑＋維生素D0510152530354029.6%19.3%36%3年內相對危險性降低（P=0.03）已發(fā)生1-5次椎體骨折的患者隨機、雙盲安慰劑對照研究，入選1108名絕經后骨質疏松患者，每日給予100IU(273人)、200IU(287人)、400IU(278人)的鮭魚降鈣素或安慰劑(270人)治療5年。評估鮭魚降鈣素對患者新發(fā)椎體骨折的影響44PROOF:鮭魚降鈣素顯著降低高齡患者新發(fā)椎體骨折風險安慰劑組鮭魚降鈣素200IU鼻噴劑*P=0.012**P=0.028Silvermanetal；PosthocAnalysisofPROOFABSMR200101020304050

70歲N=238

75歲N=10533.719.440.420.7危險性下降53％危險性下降62％***發(fā)生骨折的患者百分比（％）45MEDOS：鮭魚降鈣素與鈣劑聯合治療可顯著降低髖部骨折發(fā)生率*P=0.149(CI=0.63-1.07)**P=0.318(CI=0.48-1.27)***P=0.012(CI=0.44-0.90)鮭魚降鈣素＋鈣劑治療患者髖骨骨折危險性降低37％0.00.20.40.60.81.0對照組鈣劑組鮭魚降鈣素＋鈣劑組****骨折相對危險性37％JohnAKanisetal.Evidenceforefficacyofdrugsaffectingbonemetabolisminpreventinghipfracture.BMJ1992;305:1124-8.**鮭魚降鈣素組

研究背景：歐洲6個國家，14個中心，納入2086例骨質疏松性髖骨骨折的女性患者，3532例對照患者，比較降鈣素、雌激素、氟化物、類固醇、鈣劑以及維生素D對骨質疏松癥的作用46鮭魚降鈣素能夠快速緩解骨痛G.P.Lyritisetal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4鮭魚降鈣素安慰劑*P<0.05vs安慰劑**P<0.001vs安慰劑***P<0.0001vs安慰劑012345678910基線第一周第二周第三周第四周********VAS評分（臥位）前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選32名老年男性患者和68名絕經后女性患者，隨機接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天(50人)或安慰劑(50人)治療28天，評估鮭魚降鈣素對骨質疏松性椎體骨折疼痛的止痛作用Lyritis研究47鮭魚降鈣素快速顯著恢復患者活動能力01020304050基線第一周第二周第三周第四周需臥床的患者數（例）*P<0.0001vs安慰劑****安慰劑降鈣素G.P.Lyritisetal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4Lyritis研究48選擇治療藥物應根據患者情況全面考慮

正確掌握適應癥對治療藥物的要求療效抑止制動后快速骨丟失增加骨量，改善骨質量降低骨折再發(fā)快速強效止痛安全性,順應性安全使用使用方便對骨折愈合過程無不良影響49鮭魚降鈣素滿足骨質疏松骨折患者需求患者的需求鮭魚降鈣素口服雙膦酸鹽使用方便鼻噴劑每日一噴使用方便必須在每天第一次就餐、飲用飲料或服藥前30分鐘用一整杯水沖服，并且病人在服藥后至少30分鐘或直到就餐時不能平臥(2)食物及其他藥物影響與食物及其他藥物無相互作用(1)服藥后至少半個小時才能服用其他藥物或食物(3)骨質疏松骨折患者不影響強制臥床患者用藥(1)不能站立或坐立至少30分鐘者，禁止使用(3)Silverman,etal.Calcitonin.AmJMedSci.1997;313:13-16GrahamDY,etal.Whatthegastroentorologistshouldknowaboutthegastrointestinalsafetyprofilesofbisphosphonates.DigDis

Sci.2002;47:1665-16784.Fosamax.福善美產品說明書50國際認可的安全性評價1、BrawnJP,etal2002.ClinicalpracticeguidelineforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinCanadaCMAJ2002:18/(suppl);81-842、http://www.emea.europa.eu/dfs/human/referral/calcitonin/086704en.pdf加拿大骨質疏松診治臨床實踐指南1：密蓋息?鼻噴劑的不良反應主要是鼻炎，少數為鼻衄及相關鼻部癥狀，且絕大多數為輕中度的，患者不會因此中斷治療。注射劑和鼻噴劑的嚴重不良反應均非常罕見。歐洲藥品局2：廣泛臨床經驗顯示降鈣素鼻噴劑應用于老年患者時具有良好的耐受性，同時無需調整劑量。對于腎功能和肝功能有改變的患者可以同樣應用。51與骨質疏松治療依從性相關的影響因素藥物相關因素患者相關因素疾病相關因素其他因素-不良反應-用藥方法-用藥頻率-藥物數量-價格-給予治療的藥物-預防或治療疾病-身體狀態(tài)異常無法正常服藥-生活方式被打亂或者不方便-缺乏疾病知識-缺乏社會支持-對疾病的否認-患者對于治療的觀點-缺乏癥狀-需要長期治療-治療未帶來顯著的改善，如癥狀減輕-發(fā)病率的增加-繼續(xù)治療的負擔（時間，費用等）-醫(yī)患關系SambrookP.Compliancewithtreatmentinosteoporosispatients.Anongoingproblem.Aust

FamPhysician2006;35:135-8.Penning-vanBeestFJ,GoettschWG,ErkensJA,HeringsRM.Determinantsofpersistencewithbisphosphonates:astudyinwomenwithpostmenopausalo