內(nèi)分泌代謝疾病用藥原則及注意事項

內(nèi)分泌代謝疾病用藥原則及

注意事項廣西醫(yī)科大學(xué)代謝糖尿病中心王乃尊一、糖尿病用藥

二、血脂及脂代謝異常用藥三、嘌呤代謝障礙-痛風(fēng)用藥

四、代謝綜合征用藥

五、骨質(zhì)疏松用藥

六、甲狀腺疾病用藥七、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用八、性腺疾病用藥九、垂體疾病用藥糖代謝障礙疾病-糖尿病糖尿病主要分二類：1型糖尿病，在中國總數(shù)為200-300萬人。發(fā)病率為0.6/十萬，是世界上此病發(fā)病率最低的國家之一。他們體內(nèi)完全或幾乎完全沒有胰島素，必須靠外源性胰島素才能生存。他們需要短效胰島素、中效胰島素或長效胰島素，或者它們的類似物。以此滿足全天胰島素的需要。糖代謝障礙疾病-糖尿病2型糖尿病：國內(nèi)目前估計有4000萬人，而且發(fā)病率仍在急劇增高。控制不當(dāng)可造成急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲綜合癥、乳酸性酸中毒等重危情況。還可造成心腦血管并發(fā)癥，如冠心、高血壓、腦卒中，以及眼病致盲、腎病致尿毒癥、糖尿病足截肢、陽萎等等。是使人類致死致殘的疾病。同時很易合并各種感染、結(jié)核，合并腫瘤等。但是良好的控制即可使病人保持如正常人一樣的工作、生活能力及壽命。糖代謝障礙疾病-糖尿病2型糖尿病的發(fā)病有二方面原因，一是胰島素抵抗，即體內(nèi)的胰島素效應(yīng)發(fā)揮不良；二是胰島素不足。所以2型糖尿病治療原則是：①使用促胰島素分泌劑②使用外源性胰島素③提高胰島素敏感性，控制胰島素抵抗。④及早預(yù)防及干預(yù)各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。對于糖尿病高危人群及糖耐量減低患者，更要采取綜合措施預(yù)防糖尿病發(fā)生。糖代謝障礙疾病-糖尿病治療口服抗糖藥的分類：①促胰島素分泌劑：磺脲類及非磺脲類②雙胍類藥物③胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類藥物④α糖苷酶抑制劑糖代謝障礙疾病-糖尿病磺脲類藥物有第一代的如甲苯磺丁脲，第二代如格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、苐三代的如格列美脲。它們分別與胰島β細(xì)胞上磺脲類藥物受體的不同位點結(jié)合，關(guān)閉K+通道，使K+不能內(nèi)流，造成膜去極化，使Ca++通道開放，Ca++內(nèi)流，使微絲微管收縮，促使微囊中已合成的胰島素釋放。此外還有其它促分泌機理。此類藥物只用于β細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病者。每天1-2次?；请孱惤堤撬巹┝考坝梅?/p>

日劑量

日服次數(shù)維持時間代謝情況格列本脲1.75/15mg1－2次16-24肝腎代謝物亦降糖格列吡嗪2.5-30mg1-2次8-12腎為主瑞易寧5-20mg1次24格列齊特

40－240mg

1-2次10-20腎為主格列喹酮15－120mg2-3次8-1295%經(jīng)肝格列美脲1－8mg 1次24糖代謝障礙疾病-糖尿病磺脲類藥物05年專家共識：①有胰外作用，可使葡萄糖的利用增加10-52%；②釋放胰島素量達(dá)非藥物剌激2倍左右；③在HbA1c＜10%，F(xiàn)BG11.1左右時，可使FBG下降3.3-3.9mmol/L，HbA1c下降1.5-2%④降糖效果有葡萄糖依賴作用⑤可改善早時相分泌⑥有原發(fā)及繼發(fā)失效糖代謝障礙疾病-糖尿病磺脲類藥物不良反應(yīng)：主要為低血糖，尤其是格列苯脲，它的代謝產(chǎn)物也有降糖作用，所以低血糖持續(xù)時間長，可導(dǎo)致永久神經(jīng)損害，老年慎用。長時間用有體重增加。對于有心臟疾病者，選達(dá)美康、美吡達(dá)、格列美脲較平安。腎功能不全者大多數(shù)藥物禁忌使用?；请孱愃幬锊粦?yīng)二種同時使用（如達(dá)美康并用消渴丸）。藥師注意處方的不當(dāng)并及時提醒！(醫(yī)師的困惑)糖代謝障礙疾病-糖尿病磺脲類藥物少見不良反應(yīng)有：肝功異常、淤膽、白細(xì)胞低、血小板低、貧血、皮疹、消化道癥狀禁忌：1型糖尿病、合并重癥的2型糖尿病、妊娠糖尿病、哺乳期、兒童糖尿病者。糖代謝障礙疾病-糖尿病非磺脲類促胰島素分泌劑：有瑞格列奈（苯甲酸類衍生物）及那格列奈?？煞謩e與β細(xì)胞上的不同位點結(jié)合，迅速促使胰島素分泌，摸仿類似1相分泌的效果。既有效降糖，又減少低血糖的發(fā)生率，對肥胖及非肥胖2型糖尿病者均有效。一般不引起體重增加。餐時服藥。輕度腎功能受損時可用。瑞格列奈一般1-4mg/次，tid。那格列奈一般30-90mg/次,tid。糖代謝障礙疾病-糖尿病其它口服抗糖藥常用的有：

二甲雙胍：適用于肥胖2型糖尿病。有提高外周組織對胰島素敏感性、抑制肝糖輸出、延緩腸道吸收葡萄糖以降糖，又能減重約3-5%。單獨使用在血糖不高時不降糖，不產(chǎn)生低血糖。心肝腎功能損傷時勿用，以免發(fā)生乳酸性酸中毒。但不引起肝腎損害！苯乙雙胍即降糖靈，較易產(chǎn)生乳酸性酸中毒，此時死亡率十分高。已基本淘汰。藥師們在進(jìn)藥時應(yīng)注意，勿進(jìn)此藥?。ㄋ幬锊涣挤磻?yīng)06年1期加拿大衛(wèi)生部文）糖代謝障礙疾病-糖尿病噻唑烷二酮類藥物：它們是胰島素增敏劑。有羅格列酮及吡格列酮。它們控制胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，同時有調(diào)節(jié)脂代謝異常作用。它使外周組織攝取葡萄糖增加。此類藥物一般不單獨應(yīng)用。羅格列酮4-8mg/次、吡格列酮15-45mg/次，每天1-2次。治療中需監(jiān)測肝功能。不良反應(yīng)可有水鈉潴留；以及頭疼、乏力、腹瀉等；與胰島素、磺脲類合用有可能出現(xiàn)低血糖。糖代謝障礙疾病-糖尿病

α糖苷酶抑制劑：有阿卡波糖及伏格列波糖。它們通過抑制多糖降解的酶，延緩果糖和淀粉的吸收而產(chǎn)生降糖作用。副作用為腹脹、腹痛、腹瀉等。對干預(yù)IGT及降餐后血糖效果較好。作用較溫和。但如果出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，只能用葡萄糖緩解，進(jìn)食米面類食物不能緩解。一般進(jìn)食第一口食物時嚼服此藥。一般1-2片，tid。糖代謝障礙疾病-糖尿病口服抗糖藥的選擇及聯(lián)合應(yīng)用：肥胖、胰島素抵抗是選藥的重要參考指標(biāo)，其它為副作用、年齡、并發(fā)病等。單用一種抗糖藥一段時間后療效常下降，一般常選二類不同種口服藥合用，選三種則效益-價格比不一定好。或者口服藥合并胰島素糖代謝障礙疾病-糖尿病口服抗糖藥的失效：主要指磺脲類。足量一個月血糖不下降是原發(fā)失效。長期治療后療效下降，血糖不能控制是繼發(fā)失效。主要與內(nèi)源性胰島素不足有關(guān)。此時應(yīng)停用促胰島素分泌劑，完全用胰島素替代，待β細(xì)胞功能恢復(fù)再換口服藥。糖代謝障礙疾病-糖尿病胰島素的使用：1、用量必須個體化。按糖尿病輕重、病程長短、并發(fā)癥情況、身高體重及工作量決定單用或與它藥并用。初用完全替代時，1型糖尿病可按0.5-1.0u/kg/d給予，2型按0.8-1.2u/kg/d給予，之后按血糖情況逐餐校正。短效胰島素是控制餐后高血糖，中效或長效胰島素是控制空腹高血糖。長效胰島素使用較復(fù)雜，藥師進(jìn)中效胰島素提供臨床使用較方便。尤其是胰島素補充治療時好用。糖代謝障礙疾病-糖尿病2、胰島素除短效、中效、長效外，還有短中效預(yù)混胰島素（30R、50R等），提供給用量不太大，但又同時需要基礎(chǔ)及餐前量的病人。新型超短效（如Lispro、諾和銳）及長效胰島素類似物（Detemir、來得時、長效胰高糖素樣多肽-1及其衍生物NN2211等）更能滿足糖尿病機體需要，更接近生理狀態(tài)。糖代謝障礙疾病-糖尿病不同種類胰島素起效時間、高峰時間、持續(xù)時間均不同，發(fā)藥時需仔細(xì)。胰島素制劑有動物源的，也有人的。動物胰島素長時間使用產(chǎn)生抗體的機會較多。常用胰島素制劑及作用特點胰島素制劑起效時間h峰值時間h有效作用時間h持續(xù)時間h超短效類似物IA0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素RI0.5-12-33-66-8中效胰島素NPH2-46-1010-1614-18長效胰島素PZI4-610-1618-2020-24預(yù)混胰島素70NPH/30RI0.5-1雙峰10-1614-1850NPH/50RI0.5-1雙峰10-1614-18長效類似物來得時2-3無峰值2424血脂及脂代謝障礙用藥血脂異常分原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性者由遺傳因素引起；繼發(fā)性者多由內(nèi)分泌疾病及腎綜、膽道阻塞引起。血清脂類包括甘油三酯TG、膽固醇CH、膽固醇酯CE、磷脂PL及游離脂肪酸FFA。脂蛋白是由蛋白質(zhì)與脂質(zhì)構(gòu)成的大分子復(fù)合體。其中的蛋白質(zhì)部份稱為載脂蛋白。血脂及脂代謝障礙用藥膽固醇一部份來自食物稱外源性CH，另部份由體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的乙酰輔酶A合成，稱內(nèi)源性CH。CH合成在體內(nèi)是有控制的。進(jìn)食含CH高的食物可抑制內(nèi)源CH合成。膽汁引流促進(jìn)肝CH合成，HMG-COA（3-羥甲基戊二酸單酰輔酶A）還原酶是合成CH的限速酶高脂血癥的分類簡易分型：分為高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥、混合性高脂血癥基因分型：分為家族性高膽固醇血癥、家族性高甘油三酯血癥、家族性異常β脂蛋白血癥高脂血癥的分類高脂血癥可繼發(fā)于全身性疾?。焊逿C血癥：DM、腎綜、庫欣綜合征高TG血癥：DM、肥胖癥、飲酒、痛風(fēng) SLE、腎綜、尿毒癥等高異常脂蛋白血癥：膽道梗阻、肝淤膽藥物影響：如利尿藥可使TG↑、TC↑， β阻滯劑可TG↑、HDL↓高脂血癥的診斷注意病史體格檢查實驗檢查，對中國人：TC＜5.2mmol/L為合適，＞5.72為升高TG＜1.7mmol/L為合適，＞1.7為升高HDL-C＞1.04為合適，＜0.91為減低LDL-C＜3.12為合適，＞3.64為升高血脂控制目標(biāo)（ADA建議）1、首要目標(biāo)控制LDL-C。它是致冠心的主因。2-DM者LDL多、糖化及氧化LDL多。要求LDL-C＜2.6mmol/L。2、次為使HDL-C＞1.15mmol/L。它是預(yù)測冠心的強力指標(biāo)。3、最后將TG控制在＜2.3mmol/L。高脂血癥的藥物治療煙酸類：抑制TG酶的活性使肝VLDL、IDL、LDL均低；抑制肝細(xì)胞利用乙酰輔酶A合成膽固醇?？墒筎C、TG、LDL-C降低，HDL-C升高。可將小LDL轉(zhuǎn)變成正常大小LDL。故能有效改善致粥樣硬化脂相。它是最有效的升HDL-C和降Lp（a）的藥物。副作用有面紅、消化道不適、加重潰瘍及肝毒性。禁用于慢肝及痛風(fēng)者。如阿西莫司（吡莫酸），0.25tid餐后服?；驘熕峋忈屍?。可用于2-DM。高脂血癥的藥物治療3羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-COA）還原酶抑制劑（他汀類藥物）：此酶是合成膽固醇的限速酶。該藥竟?fàn)幮缘匾种拼嗣?，阻斷膽固醇的合成，使血TC下降。使LDL受體表達(dá)增加，加速LDL的清除，而VLDL殘體也要通過LDL受體清除。故他汀類是降LDL-C和TC的一線藥物。對伴輕中度TG升高的混合高脂血癥仍可作為首選。副作用輕，有肝酶升高和肌病、胃腸功能紊亂。需定期查肝功。睡前一次服。不宜用于孕婦、哺乳期及兒童。高脂血癥的藥物治療他汀類藥物療效比較：在脂質(zhì)和脂蛋白改變水平相同情況下，大約立普妥10mg＝舒降之20mg＝普拉固、美降之40mg＝來適可80mg。高脂血癥的藥物治療纖維酸衍生物（貝特類藥物）：此藥激活PPARα（過氧化物體增殖激活受體α），它是一種核受體轉(zhuǎn)錄因子。此受體調(diào)控一系列脂代謝有關(guān)基因的表達(dá)。它位于肝臟及血管內(nèi)皮細(xì)胞。通過使APOA1、APOA2表達(dá)增高，促使HDL合成增加；使脂蛋白脂酶LPL基因表達(dá)增加，合成增多，活性增高，促進(jìn)富含TG蛋白分解。還使sLDL-c比例減少。同時還有降低血尿酸、降低纖維蛋白原含量、增加抗凝劑的效力等作用。高脂血癥的藥物治療脂蛋白脂酶LPL：主要降解TG。對CM、VLDL中的TG進(jìn)行水解。使這些大顆粒變?yōu)檩^小分子殘粒。LPL由實質(zhì)細(xì)胞合成分泌，與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面受體結(jié)合，所以TG在毛細(xì)血管和組織之間的界面水解，產(chǎn)生脂肪酸供組織攝取。ApoCⅡ是LPL的激動劑，ApoCⅢ是它的抑制劑。高脂血癥的藥物治療非諾貝特0.1tid，微?；苿┓Q立平脂，0.2Qd。它可使TG下降39~55%，使CH下降20%，使LDL-C下降22~27%，HDL-C升高26~29%，微?；苿┥贁?shù)人使用后有腹脹，AST、ALT輕度升高，停用后恢復(fù)，也有使肌酶升高報道。國外偶有引起多發(fā)肌炎的報道。高脂血癥的藥物治療苯扎貝特：又稱必降脂、阿貝它0.2tid；緩釋長效劑型又稱脂康平，0.4qd。BECAIT抗動脈粥樣硬化試驗證實，它減慢冠脈粥樣硬化進(jìn)程，降低梗死后再發(fā)事件。它可降低TG21%,升高HDL-C18%。不良反應(yīng)主要為消化道癥狀，偶可引起肌病，長期應(yīng)用需監(jiān)測肝腎功能。嘌呤代謝障礙疾病-痛風(fēng)藥物治療痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性病變。臨床以高尿酸血癥為主要特點。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎、尿酸性腎石病。它是代謝綜合征的一個成份。常伴肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、高血壓病、冠心病等。它們都是以胰島素抵抗為根本病因。嘌呤代謝障礙疾病-痛風(fēng)藥物治療炎癥干擾藥：秋水仙堿:急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。90%患者24-48h可使炎癥消退。它通過抑制白細(xì)胞趨化、增殖、呑噬，抑制溶酶體和乳酸釋放而實現(xiàn)抗炎。同時提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)PH值，減少尿酸鹽結(jié)晶析出。但它不降血尿酸也不促進(jìn)尿酸排泄。一般口服，常量為0.5mg每小時一次，或1mg每2h一次，直至關(guān)節(jié)疼痛緩解或出現(xiàn)消化道癥狀即停藥。一般48h總量不超過7mg。嘌呤代謝障礙疾病-痛風(fēng)藥物治療對于潰瘍病或手術(shù)后的急性發(fā)作者，可將1-2mg秋水仙堿溶于10-20ml生理鹽水中，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，可避免胃腸剌激，之后可隔6-8h靜注1mg，24h內(nèi)不超過4mg（腎功減退時不超過3mg，）藥液切不可外漏，以免組織壞死。副作用尚可有骨髓抑制、肝功受損、脫發(fā)、抑郁、上行麻痹、呼吸抑制、生育缺損等。肝腎功能有損害時，量宜減半。白細(xì)胞減少者禁用！劑量少于0.5mg/kg時較為安全。個別使用此藥可出現(xiàn)急性心衰或重癥室律失常致死，此時與劑量無關(guān)嘌呤代謝障礙疾病-痛風(fēng)藥物治療非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：無并發(fā)癥的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎可首選。。在不能耐受秋水仙堿的病人中適用。若與秋水仙堿合用，可增強止痛效果。常用的有“消炎痛”，它有明顯消炎并促進(jìn)尿酸排出作用。餐后服，注意胃腸剌激及皮疹等副作用。50mgtid,后漸減量。潰瘍者禁用?！安悸宸摇备弊饔幂^少。0.2-0.4bid或tid?！拜疗丈笨寡鬃饔幂^強，胃腸反應(yīng)較少。0.25bid或tid。嘌呤代謝障礙疾病-痛風(fēng)藥物治療糖皮質(zhì)激素：有迅速緩解作用，一般短期使用，如“強的松”10mgtid,癥狀緩解后漸減量。也可用ACTH50mg加入葡萄糖中靜滴，每日一次。連用2-3天。它除誘導(dǎo)F釋放外，其外周抗炎作用，是通過3型黑皮素受體活化介導(dǎo)的。亦可用琥珀酸氫化可的松200-300mg，靜滴。癥狀緩解后換用消炎痛或秋水仙堿維持一周。不宜長期用糖皮質(zhì)激素控制痛風(fēng)！嘌呤代謝障礙疾病-痛風(fēng)藥物治療對于單個關(guān)節(jié)受累者，可給予已曲安奈德5-20mg，關(guān)節(jié)內(nèi)注射，或甲強龍10-25mg+利多卡因2ml,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，疼痛12-24h即可緩解。降低血尿酸的藥物在用藥早期可使進(jìn)入血中尿酸增多，有誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎的可能。故痛風(fēng)急性期一般不用。嘌呤代謝障礙疾病-痛風(fēng)藥物治療降低尿酸藥物：無消炎鎮(zhèn)痛作用?？墒寡蛩嵫杆俳档?。但也可激發(fā)轉(zhuǎn)移性發(fā)作。故在UA為375以下用較好。主要用于慢性期治療。作用是抑制腎小管對UA重吸收，增加分泌及瀘過。使用時要鹼化尿液，使晨尿PH為6.2-6.5，并保持多尿。常用有“丙磺舒”、“苯磺唑酮”。而以“苯溴馬龍”最強，口服3h血UA下降，24h下降67%，作用持續(xù)48h，總有效率89%。副作用有胃腸不適、腎絞痛、皮疹。嘌呤代謝障礙疾病-痛風(fēng)藥物治療抑制尿酸合成藥物：“別嘌醇”。它是黃嘌呤氧化酶抑制劑，使嘌呤的代謝產(chǎn)物在黃嘌呤和次黃嘌呤階段排出，不轉(zhuǎn)化為尿酸。常量0.3-0.6/d。維持量0.1-0.2。服藥后1-2天UA下降，7-14d達(dá)高峰，3-6個月血UA降為正常，若與排尿酸藥合用，別嘌醇需酌加量。副作用：過敏、WBC低、溶貧、中毒肝、一過性GPT升高、血管炎及眼損害、黃嘌呤結(jié)石等。代謝綜合征用藥代謝綜合征指在個體中多種代謝異常集結(jié)的情況：有糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病，及/或胰島素抵抗，還有高血壓（動脈壓≥140/90mmHg）；TG≥1.7mmol/L；或低HDL-C（男性＜0.9，女性＜1.0）；中心性肥胖（WHR男性＞0.9，女性＞0.85）；微量白蛋白尿≥20μg/min等。代謝綜合征發(fā)病中心環(huán)節(jié)是胰島素抵抗?？刂品绞街饕罘绞秸{(diào)整外要控制肥胖、使用控制糖調(diào)節(jié)受損藥物、降壓藥、糾正血脂紊亂藥物代謝性骨病-骨質(zhì)疏松治療用藥（一）原發(fā)性骨質(zhì)疏松:Ⅰ型:絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，高轉(zhuǎn)換型快速骨丟失為特點。51~65歲多見Ⅱ型:老年性骨質(zhì)疏松。65歲以后發(fā)生，多侵犯椎體、髖骨，與高齡、慢性鈣缺乏、骨形成不足有關(guān)（二）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松代謝性骨病-骨質(zhì)疏松治療用藥病因及發(fā)病機制：1、峰值骨量的水平低2、遺傳因素3、內(nèi)分泌因素性的激素不足：T/E不足可使蛋白質(zhì)合成少，骨基質(zhì)形成不足；E2有對抗PTH作用，E2↓使正常水平的PTH產(chǎn)生更強的溶骨作用，使溶骨超過成骨。這是Ⅰ型骨質(zhì)疏松產(chǎn)生的主因；Ⅱ型骨質(zhì)疏松主因年老，腎1α羥化酶合成減少，使活性維生素D形成減少，引起腸鈣吸收少產(chǎn)生4、鈣的攝入及吸收減少5、缺少運動代謝性骨病-骨質(zhì)疏松治療用藥1、鈣劑：碳酸鈣含元素鈣40%，其它制劑均低于此。足夠的鈣攝入是治療各種鈣丟失骨病的基礎(chǔ)療法。2、維生素D：除補足量鈣外，尚需補適量VD，一般400u/d。一些制劑如鈣爾奇D、凱思立D均含碳酸鈣，每天1-2片即可滿足鈣和D的需要。老年，主要Ⅱ型骨質(zhì)疏松，用活性維生素D為好。如骨化三醇。代謝性骨病-骨質(zhì)疏松治療用藥雌激素替代治療：是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松最主要和最有效治療措施，適用于有或無骨質(zhì)疏松患者，圍絕經(jīng)期者。老年婦女即使已絕經(jīng)多年仍主張予適量雌激素。不宜使用情況有：乳癌、子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜異位癥、不明原因陰道出血、活動肝炎、血栓性病變、SLE。常用制劑有倍美力、17-β雌二醇、尼爾雌醇或利維愛等。勿需將雌二醇濃度提高到絕經(jīng)前水平，只須長期較小劑量應(yīng)用也有效。一般雌孕激素合用較好。代謝性骨病-骨質(zhì)疏松治療用藥雌激素治療OP作用機理是：①在IL-6參與下，直接抑制破骨細(xì)胞，減少骨吸收；②降低骨組織對PTH敏感性；③促進(jìn)降鈣素分泌；④提高腎小管內(nèi)1α羥化酶活性，促進(jìn)1，25（OH）2D3生成，它又增加腸鈣吸收；⑤改善老年婦女生活質(zhì)量；雌激素同時還有：降低血脂及改善血脂成份；減少心腦血管病和老年癡呆（雌激素阻滯淀粉樣肽在血管沉積，抑制血管慢性增生性炎癥）；減少骨折發(fā)生；防止排尿困難及尿路感染等作用。代謝性骨病-骨質(zhì)疏松治療用藥雌激素受體調(diào)節(jié)劑：此類藥物對骨和脂肪仍表達(dá)雌激素活性而對子宮內(nèi)膜和乳腺無作用。目前用的有雷諾昔芬，它對骨質(zhì)疏松療效與雌二醇基本相當(dāng)，對內(nèi)膜乳腺無作用。但易導(dǎo)致血栓栓塞性病變，適用于無絕經(jīng)期綜合征、無血栓疾病的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。雌激素替代需長期服用，亦有主張終生服用，因此需定期做乳腺和婦科檢查。代謝性骨病-骨質(zhì)疏松治療用藥降鈣素：它是骨吸收抑制劑。適用于高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松伴有骨折（此時止痛效果好）、變形性骨炎、急性高鈣血癥。常用有“密鈣息”，為人工合成鮭魚降鈣素，較人CT強20-40倍，可每日50-100u，肌注或皮下注射，長期用時可每周2次?！耙驸}寧”，為人工合成鰻魚降鈣素，10u，每周2次。此類藥長期應(yīng)用有“脫逸”現(xiàn)象?？赡芘cCT受體活性改變有關(guān)。代謝性骨病-骨質(zhì)疏松治療用藥二膦酸鹽：與鈣有高度親合力。作用機制未明，實驗顯示它可改變骨基質(zhì)特性、抑制破骨細(xì)胞生成及骨吸收。抑制其活性有關(guān)。主要用于骨吸收明顯增強的代謝性骨病。如變形性骨炎、多發(fā)性骨髓瘤、甲旁亢、腫瘤性高鈣血癥。亦可用于原發(fā)或繼發(fā)骨質(zhì)疏松。對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松不宜用雌激素者、類固醇性骨質(zhì)疏松等均有較好效果。代謝性骨病-骨質(zhì)疏松治療用藥常用制劑有第一代的羥乙膦酸鈉（商品名邦得林或依林）。治療量有抑制骨礦化的不良反應(yīng)。故需間歇、周期治療：三個月為一療程，療程初用14天，每天用400mg,分二次服，后停藥2.5月。亦需補鈣及VD。觀察二年骨密度有明顯增高。新一代的二膦酸鹽有阿侖倔酸鈉（商品名有福善美和固邦）、骨膦。抑制骨吸收作用更強。而且治療量不影響骨礦化。福善美清晨空腹用白開水200ml口服，之后至少30分鐘禁食并避免躺臥。不可與鈣劑及抗酸藥等同時服。觀察二年。骨膦200mg+NS250ML靜滴，每月一次，療程二年。均可預(yù)防椎體骨密度下降。甲狀腺疾病用藥甲亢常用藥有他巴唑及丙硫氧嘧啶。此外有碘劑、β受體阻滯劑、鋰鹽等。它們療效肯定、一般不引起永久甲減、經(jīng)濟(jì)安全方便，但療程長。，治愈率較低、停藥后復(fù)發(fā)率較高，少數(shù)有粒細(xì)胞減少甚至粒缺?？勺鳛椴∏檩^輕、甲狀腺輕中度腫大的基本治療?；蚰挲g在20歲以下、或孕婦或有嚴(yán)重心腎疾病者、或作為131I治療前的準(zhǔn)備、以及甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)等時用。β受體阻滯劑可增強ATD治療作用、抑制T4向T3轉(zhuǎn)化,消除部份精神神經(jīng)癥狀，心得安療效肯定，改善近期療效顯著。哮喘、心功不全改用阿替洛爾或美托洛爾。甲狀腺疾病用藥他巴唑較PTU作用明顯強；PTU每天三次時抑制T4向T3轉(zhuǎn)化；PTU分子較大，妊娠并甲亢時選用較好；甲亢需哺乳時，二藥對哺乳及嬰兒均無影響；二藥引起粒細(xì)胞減少或缺乏的機率相等；PTU引起小血管炎的報道日漸增多，要有一定警惕；他巴唑過敏的發(fā)生率較PTU高；甲亢用藥劑量及每種劑量時間長短，因人而異，需個別對待。甲狀腺疾病用藥甲狀腺素片（L-T4）：作為甲狀腺激素不足時的替代，多用于甲狀腺功能低下時的補充治療，如原發(fā)或繼發(fā)甲減。少數(shù)用作甲亢時預(yù)防藥物甲減而使用。但也還有不同看法。它對甲亢浸潤性突眼的預(yù)防及治療目前認(rèn)為無效。對甲亢伴隨出現(xiàn)的甲狀腺腫大的縮小亦無效。糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

病例一：黃某，35歲，因垂體瘤，十年前手術(shù)切除。此后用糖皮質(zhì)激素替代治療已十年。06年初在骨科行右手骨折手術(shù)，術(shù)中術(shù)后停掉糖皮質(zhì)激素，一月后患者頻繁嘔吐、衰弱、血壓量不到，車送入院搶救。病例二：因肥胖、全身紫紋診為左腎上腺皮質(zhì)腺瘤，06年在泌尿外科做左腎上腺切除術(shù)，術(shù)后出院時給帶強的松片3.5個月，每天2.5片，囑服完藥后來院復(fù)查?；颊咴僮再徦幎喾粋€月，來院時血壓180/100mmHg，下步該如何處理？糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素GC，天然的以氫化可的松為代表，每天分泌25-40mg。人工合成的GC有強的松、強的松龍、地塞米松、倍他米松、甲基強的松龍等，作用比氫可強許多倍，但超生理量的氫可應(yīng)用更廣。在以變態(tài)反應(yīng)或炎癥為特點的疾病治療中有獨特功效。但應(yīng)用不當(dāng)有嚴(yán)重后果。GC受體存在于體內(nèi)幾乎所有組織，因此對所有組織均有影響，生理量促進(jìn)酶及蛋白質(zhì)的合成，影響代謝與功能。因疾病不同、個體反應(yīng)性不同、劑量及用藥時間長短不同，所獲療效及副作用也不相同。糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用選藥原則要考慮：抗炎強度、鹽皮質(zhì)激素作用強度、作用時間長短、價格劑型等。一般因口服生物利用好，故多用片劑。局部有效者，如潰瘍性結(jié)腸炎，用GC直腸栓為好；支氣管哮喘應(yīng)強調(diào)用GC氣霧劑?？诜瑒┭胨テ陂L短各異，如可的松30分鐘，地米5小時，但與受體結(jié)合后產(chǎn)生的生物效應(yīng)持續(xù)更久，如強的松抑制HPA軸是36小時，地米是72小時?？傻乃珊蛷姷乃煞笤诟蝺?nèi)變?yōu)闅淇珊蛷姷乃升埐庞行?，故肝功損害時宜用氫可，不宜用強的松。糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用氫可及可的松有潴鈉作用，很適于腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。其它情況多用微弱潴鈉作用的強的松或幾無潴鈉作用的地米。但地米更易引起精神癥狀。長期用GC者可間斷應(yīng)用ACTH來剌激腎上腺皮質(zhì)功能，有利于內(nèi)源性分泌GC的恢復(fù)，尤其是DHEA分泌的恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用-使用方法一、作為腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療：1、長期替代：適于腎上腺皮質(zhì)功能減退者，以氫可為好，20-30mg/d，2/3早餐后給，1/3下午給。2、應(yīng)激時替代治療：正常人應(yīng)激時GC分泌增多是防御功能的表現(xiàn)，皮