痔術(shù)后多次出血病歷分享課件

痔術(shù)后多次出血病歷分享痔術(shù)后多次出血病歷分享4321病歷介紹痔術(shù)后出血病歷分析幾點預防目錄4321病歷介紹痔術(shù)后出血病歷分析幾點預防病歷介紹01病歷介紹01病歷介紹4

患者男性，45歲，半年前無誘因下出現(xiàn)便時肛內(nèi)腫物脫出，便后可自行回納，偶有便血，色鮮紅，點滴而下，無里急后重，無腹痛腹脹，既往未予重視及系統(tǒng)治療，今為求系統(tǒng)治療，擬“混合痔高血壓”診斷收住入院（2018.12.19）?，F(xiàn)病史T36.6℃P79次/分R18次/分BP140/103mmHg

心肺查體（-）；腹部查體（-），生理反射存在，病理反射未引出。一般查體

既往有“高血壓病”病史5年，血壓最高達140/100mmHg，未予重視及診治；否認有糖尿病、冠心病、腫瘤、消化潰瘍等疾病病史；否認傳染病病史；否認家族遺傳性疾病病史。既往病史

肛門外觀平整，截石位1、9、11點跨齒線皮膚粘膜充血隆起，指診直腸壺腹下端未觸及明顯腫物及新生物，退指無膿血染指。?？撇轶w病歷介紹4患者男性，45歲，半年前無誘因病歷介紹-治療經(jīng)過5

完善各項輔助檢查：血尿糞常規(guī)、血生化、凝血四項、輸血前篩查均未見異常；心電圖未見異常；彩超未見異常。心內(nèi)科會診建議完善24小時動態(tài)血壓檢測。2018.12.20腸道準備已完成，患者進入手術(shù)室，腰麻成功后，予行“混合痔外切內(nèi)扎術(shù)”，術(shù)中結(jié)扎點位為1、7、9、11點，術(shù)程順利，出血約10ml，病理診斷：混合痔。2018.12.21下午

排除手術(shù)禁忌，向患者及家屬交代手術(shù)風險及手術(shù)方案，患者及家屬表示知情并簽署知情同意書。2018.12.21上午病歷介紹-治療經(jīng)過5完善各項輔助檢查：血尿糞常規(guī)、血生化、病歷介紹-治療經(jīng)過6肛門切口處疼痛但尚能忍受，余（-）。?？撇轶w：肛周敷料見少許淡紅血染，無異常分泌物，切口引流暢，結(jié)扎痔核線未脫落，創(chuàng)面切緣輕微水腫。治療繼續(xù)予抗感染、補液等治療。術(shù)后第一天2018.12.22

患者便時肛門出血，色鮮紅，量較多，不能自止，伴有腹痛，余（-）。專科查體：有暗紅色血液自肛內(nèi)溢出，量較多，肛緣創(chuàng)面未見明顯出血點，因肛門疼痛未行鏡檢。考慮痔術(shù)后出血，擬急診行痔術(shù)后出血探查及止血術(shù)。麻醉成功后，肛門鏡擴肛，吸引出暗紅色血性液體及血塊約200ml，肛內(nèi)截石位7點痔核殘端滲血，予艾利斯鉗夾殘段，大血管鉗鉗夾其基底部，0號線于鉗下縫扎止血。第1次出血！術(shù)后第五天2018.12.2618:20注：2018.12.23日復查血常規(guī)未見異常！病歷介紹-治療經(jīng)過6肛門切口處疼痛但尚能忍受，病史介紹-治療經(jīng)過7

患者訴肛門疼痛難忍，予塞來昔布口服止痛，大便未解，導尿管在位暢。?？茩z查：肛周敷料少許淡紅血染，切口引流暢，痔核結(jié)扎線未脫落。2018.12.27患者肛門疼痛輕，便時肛門見少量出血，色鮮紅，導尿管在位，余（-）。?？撇轶w：結(jié)扎痔核線未脫落。2018.12.28患者訴肛門疼痛減輕，大便難解，小便自解。?？撇轶w：結(jié)扎痔核線未脫落。囑適當增加攝水量，條暢飲食，促進大便解下。2019.12.29患者仍訴大便難解，予乳果糖口服溶液口服效差，后予開塞露應用后解大便一次，量可，肛內(nèi)未見明顯出血。2019.12.30病史介紹-治療經(jīng)過7患者訴肛門疼痛難忍，予塞來昔布口服止病歷介紹-治療經(jīng)過8

患者昨日晚間體溫升高至38.4℃，予吲哚美辛栓0.1g納肛，并監(jiān)測體溫變化。今患者便后出現(xiàn)肛門出血，色鮮紅，量較多，不能自止，伴有腹痛，后予凡士林紗布壓迫肛內(nèi)止血無效。專科檢查：有鮮紅色血液自肛內(nèi)流出，量較多，因痛未行鏡檢。擬急診下行肛內(nèi)探查止血術(shù)，向患者家屬交待病情及手術(shù)事項，簽署知情同意書。2018.12.3111:10第2次出血！麻醉成功后，常規(guī)消毒，肛門鏡擴肛，吸引出暗紅色血性液體及血塊約200ml，肛內(nèi)截石位9點距肛緣5cm處見一搏動性出血點，直腸粘膜水腫明顯，予大血管鉗鉗夾出血點，電刀電凝止血，仔細觀察未見明顯活動性出血及滲血，術(shù)畢安返病房。止血過程病歷介紹-治療經(jīng)過8患者昨日晚間體溫升高至38.4℃，予吲病歷介紹-治療經(jīng)過9

患者訴肛門疼痛尚能忍受，體溫升至38.7℃，予物理降溫及口服布洛芬處理，今晨降至37.4℃。大便未解。?？茩z查：肛周敷料少許淡紅血染，痔核結(jié)扎線未脫落。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.98*10^9/L，紅細胞計數(shù)3.78*10^12/L↓，血紅蛋白測定116g/L↓。2019.01.01

患者訴肛門疼痛稍緩解，便時肛門見少量出血，色鮮紅，導尿管在位，余（-）。?？撇轶w：結(jié)扎痔核線未脫落。治療方案不變。16:00患者訴肛門排氣后出現(xiàn)肛門出血，色暗紅，量約10ml，余（-）。2019.01.02病歷介紹-治療經(jīng)過9患者訴肛門疼痛尚能忍受，體溫升至38病歷介紹-治療經(jīng)過1016:00患者訴排氣后再次出現(xiàn)肛門出血，色暗紅，量約10ml，無心慌胸悶，無腹脹腹痛，余（-）。密觀患者病情變化。11:02

患者肛門疼痛稍好轉(zhuǎn)，便時肛門少量出血，色鮮紅，余（-）。專科查體：肛周敷料見少許淡紅色血染，無異常分泌物，切口引流暢，導尿管在位，創(chuàng)緣輕微水腫。19:02

患者便意頻繁，每次解出約15ml暗紅色血性液體，總量約50ml，查體：腸鳴音8次/分，余（-）。擬于急診行“肛門止血術(shù)”。2019.01.02病歷介紹-治療經(jīng)過1016:00患者訴排氣后再病歷介紹-治療經(jīng)過11手術(shù)記錄2019.01.0222:09麻醉成功后，肛門鏡擴肛，吸引出暗紅色血性液體，量約30ml，肛內(nèi)截石位5、7、11點創(chuàng)面滲血。艾利斯鉗提起11點創(chuàng)面出血點，中彎血管鉗鉗夾其基底部，0號絲線鉗下“8”字縫扎，同法處理其余創(chuàng)面出血點，術(shù)畢安返病房。注：患者2019.01.03日要求出院，向其告知病情及相關(guān)風險后辦理出院。病歷介紹-治療經(jīng)過11手術(shù)記錄2019.01.02痔術(shù)后出血02痔術(shù)后出血02痔術(shù)后出血13痔術(shù)后出血是痔瘡術(shù)后最常見的術(shù)后并發(fā)癥，也是最不良的術(shù)后并發(fā)癥，據(jù)文獻[a、b]報道，我國痔病術(shù)后出血發(fā)生率約為0.5%-2%。a.羅芳，馮小敏，葉寶霞．痔瘡術(shù)后出血的原因分析及護理對策[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004，6（12）:345.b.李華山，李國棟.痔術(shù)后出血的診治體會[J].大腸肛門病外科雜志，2002，8（3）:140．痔術(shù)后出血13痔術(shù)后出血是痔瘡術(shù)后最常見的術(shù)痔術(shù)后出血-解剖基礎(chǔ)14吳孟超，吳在德．黃家駟外科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1612—1614．

痔術(shù)后出血與直腸肛管解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。痔是肛管黏膜下層不連續(xù)增厚的肛墊，主要有3個，位于肛管的右前、右后及左正中(即截石位3、7、11點)，與直腸上動脈的終末支分布一致，同時伴行靜脈構(gòu)成痔內(nèi)靜脈叢，匯入直腸上、下靜脈。肛墊由竇狀靜脈、結(jié)締組織、Treitz肌構(gòu)成，其中竇狀靜脈即為動靜脈吻合血管，血液可不經(jīng)毛細血管，由動脈直接流入靜脈，造成靜脈出現(xiàn)節(jié)律性搏動*。肛墊組織的豐富血供是痔術(shù)后出血的主要原因。（圖引自ScottR.Steeleetc：TheASCRSManualofColonandRectalSurgery，ThirdEdition，2019，第7頁）會陰動靜脈會陰內(nèi)動靜脈肛提肌外括約肌直腸下動靜脈痔術(shù)后出血-解剖基礎(chǔ)14吳孟超，吳在德．黃家駟外科學[M]．痔術(shù)后出血-原發(fā)性出血與繼發(fā)性出血區(qū)分15a.王明軒．痔術(shù)后出血的治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004，10（6）：446-447.b.EuKW，Seow-ChoenF，GohHS．Comparisonofemergencyandelectivehemorrhoidectomy[J]．BrJSurg，1994，81(2)：308-310.原發(fā)性出血常發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，多與手術(shù)操作有關(guān)[a]；繼發(fā)性出血，是指出血發(fā)生在術(shù)后24h之后，多發(fā)生于術(shù)后7-14天[b]，出血原因復雜，與圍術(shù)期管理密切相關(guān)，臨床上主要為繼發(fā)性出血。（圖引自ScottR.Steeleetc：TheASCRSManualofColonandRectalSurgery，ThirdEdition，2019，第14頁）結(jié)腸中動脈結(jié)腸右動脈回結(jié)腸動脈髂內(nèi)動脈直腸中動脈直腸下動脈若蘭氏動脈弓腸系膜上動脈結(jié)腸左動脈升支腸系膜下動脈結(jié)腸邊緣動脈結(jié)腸左動脈乙狀結(jié)腸動脈髂總動脈直腸上動脈骶中動脈痔術(shù)后出血-原發(fā)性出血與繼發(fā)性出血區(qū)分15a.王明軒．痔術(shù)后痔術(shù)后出血-原發(fā)性出血因素16現(xiàn)普遍認為原發(fā)性出血多為術(shù)中操作不當*。結(jié)扎線不牢松脫創(chuàng)面止血不徹底病人術(shù)后過早排便，將結(jié)扎線掙脫1.王明軒．痔術(shù)后出血的治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004，10（6）：446-447.2.王海兵.痔術(shù)后大出血19例臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志.2007,5（30）：15.3.徐明勇.痔術(shù)后大出血的防治措施[J].臨床醫(yī)學，2010，30（11）:62-63．等痔術(shù)后出血-原發(fā)性出血因素16現(xiàn)普遍認為原發(fā)性痔術(shù)后出血-繼發(fā)性出血因素17患者因素術(shù)前患者全身性疾病，如血友病等血液系統(tǒng)性疾病、嚴重肝病、因心血管疾病服用抗凝藥等。排便、排尿的因素：術(shù)后糞便干結(jié)，排便怒掙，排便次數(shù)多。過早的劇烈活動：患者過早私自離院，或過早有性生活，可導致盆腔充血增加大出血的概率。痔術(shù)后出血-繼發(fā)性出血因素17患者因素術(shù)前患者全痔術(shù)后出血-繼發(fā)性出血因素18

痔核剝離位置過低，手術(shù)時鉗夾的痔核組織太寬太深，結(jié)扎組織過多，甚至夾有部分肌層，導致痔核殘端壞死時間長，術(shù)后壞死脫落不全或脫落的創(chuàng)面既大又深，損傷血管。02

手術(shù)切口越過齒線過高，術(shù)后糞便摩擦導致齒線處出血或痔核脫落后可損傷直腸下動脈導致大出血。03痔核殘端保留的過少，術(shù)后因排便困難或活動時導致結(jié)扎線滑脫出血。04局部感染：痔手術(shù)為開放的有菌手術(shù)，當術(shù)后患者抵抗力下降時，如貧血或糖尿病，細菌繁殖生長加速，而導致局部感染，組織脆弱，易于破裂出血。05痔核充血、水腫，結(jié)扎痔核脫落后創(chuàng)面仍有炎癥導致出血。06

結(jié)扎線不牢靠，雖沒有發(fā)生痔術(shù)后原發(fā)性大出血，但痔核脫落期內(nèi)痔核壞死不完全，殘端下方有動脈暴露導致大出血。01手術(shù)因素吳鋒,肖秋平,郭曉暉.痔術(shù)后繼發(fā)，陡大出血病例回顧分析及防治體會[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（27）:143-145．痔術(shù)后出血-繼發(fā)性出血因素18痔核剝離位痔術(shù)后出血-繼發(fā)性出血因素19術(shù)后護理因素

術(shù)后私自服用補益類中藥或過量飲酒。

留于肛門外的結(jié)扎線，患者不慎或換藥不當，強力牽拉脫落，導致創(chuàng)面撕裂出血。

痔核結(jié)扎殘端脫落期，患者劇烈活動，或醫(yī)師粗暴指診、肛門鏡檢查，造成創(chuàng)面損傷出血。痔術(shù)后出血-繼發(fā)性出血因素19術(shù)后護理因素術(shù)后痔術(shù)后出血-出血量分級、分度標準a.安宏超，葉芳.痔術(shù)后出血的治療進展[J].中國當代醫(yī)藥,2016(18)：22-24.b.竇新龍，黃明，楊麗.混合痔術(shù)后大出血4例臨床分析[J].中國肛腸病雜志，2016(9):52-54.c.廖健南，邱磊，謝沛標，等.PPH治療內(nèi)痔發(fā)生術(shù)后大出血的危險因素分析及對策[J].結(jié)直腸肛門外科2014,20(1):26-29.d.陳宏亮,代文婷.痔術(shù)后出血原因及預防[J].實用中醫(yī)藥雜志，2015,31(2):155-156.

20

1.1978年第一次全國肛腸學術(shù)經(jīng)驗交流會，將肛腸病術(shù)后出血分為三度：I度出血：便后手紙帶血或糞便表面少量染血；Ⅱ度出血：排便時滴血或排出較多血液和血塊；Ⅲ度出血：除有明顯的大量出血外，而且出現(xiàn)休克需特殊處理者。

2.從近幾年的文獻*記載看，對肛腸術(shù)后大出血的定義各有不同，部分文獻將出血量>100mL的就認定為大出血[a、b]，有的文獻將出血量>150mL的認定為大出血;也有的文獻將出血量>400mL的判定為大出血[c]，甚至有的文獻將出血量>500mL的判定為大出血[d]。

我認為當患者出現(xiàn)便大量鮮血或血凝塊，估計出血量在100mL以上時就要立即于換藥室或病床上以肛門鏡初步檢查出血部位，并做對應處理。痔術(shù)后出血-出血量分級、分度標準a.安宏超，葉芳.痔術(shù)后出血痔術(shù)后出血-處理措施21，

大多數(shù)患者出血量較少，且無明確臨床癥狀，可囑其臥床休息，減少運動，進食半流食，調(diào)節(jié)排便，觀察患者出血及生命體征變化，以免不恰當檢查操作加重患者出血情況。普通出血臥床休息，監(jiān)測生命體征，記錄心率、血壓、尿量等。開放靜脈，明確無禁忌癥后快速補液，補充血容量，必要時給予輸血，維持生命體征平穩(wěn)，禁食水，給予腸外營養(yǎng)，提供能量支持。積極明確出血部位，必要時手術(shù)止血。大出血痔術(shù)后出血-處理措施21，大多數(shù)患者出血量病歷分析03病歷分析03病歷分析23123第一次出血2018.12.26（7點痔核殘端滲血）發(fā)生在患者術(shù)后第五天，患者在術(shù)后第二天有復查過血常規(guī)未示異常，且在之前患者大便解下順暢，考慮到患者該時間點處于結(jié)扎線脫落時段，是否可以考慮為線結(jié)脫落不全，創(chuàng)面大且深，又或是痔核壞死不全，殘端下暴露動脈而出血？第二次出血

2018.12.31

（9點距肛緣5cm處搏動性出血點）患者此次出血前有“大便難解”及體溫升高情況出現(xiàn)，此次出血位置在肛內(nèi)距肛緣5cm處，位置較高，第二日復查血常規(guī)未示感染，是否因為大便怒掙導致線結(jié)撕脫或者是大便摩擦破裂致出血？第三次出血2019.01.02（5、7、11點創(chuàng)面滲血）患者經(jīng)歷兩次出血并至手術(shù)室進行探查止血術(shù)，多次肛門鏡檢查、血管鉗鉗夾、縫扎止血等操作，是否可以考慮此時的出血為創(chuàng)面損傷出血？患者第2、3次出血前均有體溫升高癥狀，雖然兩次復查血常規(guī)均未提示白細胞異常，但局部感染可能存在但未達到一定程度勢必無法被血常規(guī)及時反映！病歷分析23123第一次出血（7點痔核殘端滲血）發(fā)生在患者www.islide.cc24止血后是否可以加強創(chuàng)面局部預防措施？患者多次反復出血是否需要加查凝血因子？凝血功能障礙性疾病？患者高血壓是否在干預？結(jié)扎手法是否牢靠，殘段是否保留夠長？止血方法多元化選擇？是否要禁食水，防止患者過早解大便？是否要提前預防及