導(dǎo)管相關(guān)感染的檢測與預(yù)防

導(dǎo)管相關(guān)感染的檢測與預(yù)防

桐鄉(xiāng)一院醫(yī)院感染管理科2015.05.273.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

(CAUTI)1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI）學(xué)習(xí)內(nèi)容2.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI）

的監(jiān)測與預(yù)防

血管導(dǎo)管的相關(guān)定義中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：

指穿刺頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈及股靜脈的導(dǎo)管，前端位于上腔靜脈的下1/3段，尖端可達上腔靜脈與右心房的連接處。通常選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）：

指由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈。通常選擇肘部的貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡稱CRBSI）：

是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源.實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列情況之一）

1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。

2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。

3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋。

CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

實驗室（保留導(dǎo)管）一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢。

實驗室（不保留導(dǎo)管）從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)。CRBSI的監(jiān)測觀察插管處局部情況及患者的病情及時正確采樣與送檢填寫醫(yī)院感染病例登記表及相關(guān)表格積極救治病人分析感染的病原菌，采取有針對性的預(yù)防與控制措施總結(jié)經(jīng)驗CRBSI預(yù)防措施（一）管理要求。1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。CRBSI預(yù)防措施（二）感染預(yù)防要點。置管使用的器械、器具和輔料等須達到滅菌水平正確消毒穿刺點皮膚患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進行置管操作。置管時最大限度的無菌屏障；置管人員戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程選擇合適的靜脈置管穿刺點首選鎖骨下靜脈嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生洗手并戴手套；破損或污染立即更換；盡量避免接觸穿刺點皮膚。酒精→碘酒→酒精；自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式；消毒范圍大于敷貼；消毒后穿刺點皮膚避免再次接觸；消毒三次，待干后再行置管。穿刺操作時采用最大無菌屏障

置管后保持三通鎖閉的清潔選擇敷料穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者選擇無菌紗布更換敷料無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動或可見污染時立即更換接觸穿刺點或更換敷料時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時，立即更換穿刺點覆蓋敷貼填寫更換時間、操作人姓名保持三通鎖閉的清潔

污染清潔置管后患者洗澡或擦身時，注意保護導(dǎo)管，以防浸濕輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停止輸液后及時更換嚴格保證輸注液體的無菌對無菌操作不嚴的緊急置管，48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，更不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染、患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，及時拔除，必要時進行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)血液培養(yǎng)標(biāo)本的采集血培養(yǎng)

不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血。若從導(dǎo)管設(shè)施取血，須同時靜脈取血，以求對照，不要棄去初段血，不要用抗凝劑沖洗不主張換針頭入瓶培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送至細菌室。如有特殊情況不能送檢的，應(yīng)將培養(yǎng)瓶置于室溫，切勿放入冰箱。建議至少一次做兩瓶培養(yǎng)，一瓶需氧一瓶厭氧5至10毫升/瓶，先打入黃色瓶蓋厭氧瓶。如果血量不足，則以需氧瓶為優(yōu)先對兩次不同部位血培養(yǎng)生長同一種微生物，不同類無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)中生長同一種微生物或微生物快速生長（48h內(nèi)）的情況下，應(yīng)考慮是真正的感染。

臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者

1．發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）

2．寒戰(zhàn)

3．白細胞增多（>10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細胞增多)

4．粒細胞減少（成熟的多核白細胞<1×109/L）

5．血小板減少

6．皮膚粘膜出血

7．昏迷

8．多器官衰竭，血壓降低，CRP升高及呼吸快，或同時具備上述幾種體征而臨床可疑菌血癥應(yīng)采血培養(yǎng)。新生兒菌血癥，應(yīng)該增加尿液和腦脊液培養(yǎng)血培養(yǎng)檢測采血指征對于疑似CR-BSI疑似病例，我們都進行血培養(yǎng)了嗎？

–CVC–外周靜脈–外周動脈?出現(xiàn)不能用其他原因解釋的毒性征象–發(fā)熱：突然發(fā)熱，熱型改變，>38℃–寒戰(zhàn)–血壓下降血培養(yǎng)皮膚消毒程序

一步法：推薦采用此法，大約需1分鐘（1）使用含2%葡萄糖酸氯已定的70%已醇消毒液作用并停留30秒(洗必泰酒精）（2）待徹底晾干，或至少30秒二步法（1）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位作用30秒，再待干30s以上。（2）然后用棉簽（1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏60秒）消毒皮膚（3）用碘酊者，最后用75%酒精脫碘。對碘過敏的患者，只能用75%酒精消毒，消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。細菌是干死的，不是淹死的用碘酊或碘伏棉簽，以采血點為圓心，自內(nèi)向外，螺旋環(huán)繞，半徑2.5厘米消毒，無遺漏縫隙，不逆轉(zhuǎn)方向，同時旋轉(zhuǎn)消毒棉簽。

培養(yǎng)瓶消毒程序：

（1）用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。

（2）用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。酒精未完全揮發(fā)，會降低陽性率。

嬰幼兒和兒童，一般靜脈采血1～5ml，當(dāng)細菌濃度足夠高時，血液少于1ml也足以檢測菌血癥。成人血培養(yǎng)的采血量是8～10ml，20～30ml最合適，血液和肉湯的比一般為1︰5至1︰10

對從菌血癥或真菌菌血癥患者血培養(yǎng)中獲得微生物，每個培養(yǎng)瓶抽取的血量是唯一重要的變量。當(dāng)培養(yǎng)的血量從2ml增加到20ml時，血培養(yǎng)的陽性率增加30%-50%，因為培養(yǎng)的血液量增加1ml，陽性率增加3%-5%。

采血量

采血時機對間歇性菌血癥，用于培養(yǎng)的血液應(yīng)在估計寒戰(zhàn)時或體溫高峰到來之前0.5

1h采集，或于寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h進行。因為細菌流入血液與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1h，在發(fā)燒時血液可能沒有細菌實際上，血培養(yǎng)通常是在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后進行。由于細菌很快會從血液中清除，因此，在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h內(nèi)抽取血培養(yǎng)陽性率低。一般不推薦在任意時間抽取靜脈血進行培養(yǎng)采血后應(yīng)立即送到臨床微生物實驗室，如不能立即送檢，短期內(nèi)置于室溫不影響細菌檢出，可室溫保存或置35

C

37

C孵箱中，切勿冷藏。自動化連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)雖有允許延遲上機監(jiān)測微生物生長的原理，還是應(yīng)該盡量減少延遲上機時間。標(biāo)本運送血管導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)方法

經(jīng)由導(dǎo)管抽取20ml血液，進行血液培養(yǎng)導(dǎo)管周圍的皮膚乙醇消毒，然后以無菌剪刀取下約5cm長度，置于無菌容器中送檢（防干燥），不能作床旁接種者，可將導(dǎo)管置含有少量生理鹽水的無菌試管內(nèi)送檢。也可將剪下的導(dǎo)管體內(nèi)段置肉湯增菌液或用于血培養(yǎng)液內(nèi)，但不能區(qū)分導(dǎo)管感染菌與少量的定植菌（不推薦）再由靜脈端抽血進行另外一套血液培養(yǎng)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）

的監(jiān)測與預(yù)防

概念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染VAP是醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一病原學(xué)早發(fā)性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導(dǎo)管細菌生物被膜(BF)的形成診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）臨床肺部感染評分(CPIS)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發(fā)熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%臨床肺部感染評分指標(biāo)：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

簡化的臨床肺部感染評分注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)微生物學(xué)診斷

細菌濃度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應(yīng)蛋白(CRP)VAP的診斷VAP的診斷一直缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?！禫AP指南》參照國內(nèi)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我國的臨床實踐，提出主要以臨床診斷和微生物學(xué)診斷作為VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷強調(diào)在胸部X線影像出現(xiàn)新發(fā)的或進展性的浸潤影基礎(chǔ)上，出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高、膿性分泌物等感染征象時需考慮VAP。VAP的診斷目前任何一種胸部影像學(xué)表現(xiàn)診斷VAP的特異性均不盡如人意，診斷之前需排除可引起類似VAP胸部影像改變的其他情況。VAP的微生物學(xué)診斷同樣充滿挑戰(zhàn)，不僅留取標(biāo)本方法有各自標(biāo)準(zhǔn)，感染與定植的區(qū)分也一直爭論不休。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，保護性毛刷(PSB)和肺泡灌洗(BAL)對VAP的診斷敏感性和特異性高于經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引分泌物。治療

加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！痰液的引流吸痰體位引流VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護理與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避免長時間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營養(yǎng)與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位(30～45°)，應(yīng)用動力翻身床邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004VAP的非抗生素防治策略與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)和持續(xù)聲門下吸引；機械通氣相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機管路，避免過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能；其它措施：如強化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強劑等。邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004VAP的預(yù)防口腔護理：用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔護理q6h無禁忌癥，床頭抬高30~45°鼓勵手術(shù)后患者早期下床活動